Skriver du en god henvisning for pasienten din? - evaluering av henvisninger til et DPS.

Skriver du en god henvisnin. -evaluering av henvisninger til et distrikts . KATHE HELLAND HOLMÅS fastlege, Sandviksboder Legepraksis, Bergen . LIVE HOVLAND psykiater, tidl. leder Hospitalet Betanien DPS, Bergen Praksiskonsulentenes hovedoppgave er å bedre samhandling mellom fastleger og sykehus. PKO-en ved Hospitalet Betanien DPS i Bergen har scoret henvisninger og gitt tilbakemelding til 22 av 45 fastleger i Betaniens opptaksområde. Det ble funnet stor variasjon i kvaliteten på henvisningene. Tilbakemeldingsmøtene ble opplevd som positive, både av fastlegene og praksiskonsulentene. De fleste fastlegene mente at de kom til å skrive bedre henvisninger som en følge av prosjektet. De stilte seg også positive til en oppfølger om et par år. F1GuR 1. Scoringsarkmal henvisning til Betanien DPS F1GuR 2. Henvisningsmal Betanien DPS. 1. Personopplysninger 0-1-2-3-4 Navn Fødselsdato Adresse Telefon 2. Henvisningsgrunn 0-1-2-3-4 Diagnose Tilbud det søkes om Bestilling mtp behandling og vurdering Pasientens motivasjon 3. Relevante bakgrunnsopplysninger 0-1-2-3-4 Familie/barn Arbeid Sykmelding Tidligere sykehistorie 4. Aktuelt 0-1-2-3-4 Symptomer/alvorlighetsgrad Funksjonsnivå Rus Søvn 5. Status presens: 0-1-2-3-4 Psykiatrisk status Evt. Scoringsskjema (MADRS el.I.) Somatisk status Relevant lab. 6. Medikamenter 0-1-2-3-4 Aktuell medikasjon Tidligere psykofarmaka Bivirkninger Evn. Seponeringsgrunn SUM: En praksiskonsulent (PKO) er en allmennle.ge som skal være bindeledd mellom fastlege.ne og sykehusene. PKO skal bidra til økt sam.handling og koordinering. PKO skal for.midle til sykehusene hvordan fastlegene job.ber, og stille allmennmedisinsk kompetanse til rådighet for sykehusene. Hospitalet Betanien Distriktspsykiatriske senter (DPS) tar imot pasienter fra bydelene Laksevåg og Fyllingsdalen i Bergen, som har ca 52000 innbyggere> 18 år. DPS-et består av vok- UTPOSTEN 2 • 2013 SAMHANDLING g for pasienten din? psykiatrisk senter Betanien DPS ligger i Bergen og er en del av sykehuset Hospitalet Betanien som eies av Stiftelsen Betanien. rom STIFTELSEN BETANIEN senpsykiatrisk poliklinikk, gruppepoliklinikk, akutt-team og to sengeposter. Betanien DPS har hatt praksiskonsulent fra september 2009. Alle DPS er pålagt å vurdere alle henvis.ninger fra fastlegene etter Prioriteringsfor.skriften. Dreier dette seg om en pasient som: 1. Sannsynligvis har en psykisk sykdom? 2. Er dette en sykdom som det går an å utrede og behandle? 3. Vil det kunne forsvares å bruke tid, penger og personell for å sette i gang behandlings.tiltak (kost/nytte-spørsmålet?) Er svaret ja på disse spørsmålene har pasien.ten rett til nødvendig helsehjelp i andrelinje.tjenesten. Retten skal innfris innen en dato som skal fastsettes individuelt og etter faglig vurdering. Pasienten får skriftlig svar med beskjed om hvilken frist som er satt. Kopi av brevet går til henviser. DPS-et er pålagt å overholde fristen. Er svaret nei, skal henvisningen avslås. Pa.sient og henviser får da et svar om at dette enten må håndteres videre i førstelinjetjenes.ten, eller en kan foreslå andre tiltak som feks familierådgivning. Problemstilling Høsten 2009 deltok PKO-en på inntaksmø.var enkelt å vurdere rett til nødvendig helse.hjelp ut fra opplysningene som ble gitt i hen.visningene. En del henvisninger var uventet og unødvendig dårlige. De inneholdt ikke nødvendig informasjon om pasienten og til.standen. Det førte til «prosjekt tilbakemel.ding til henviser». Metode PKO-en undersøkte på PKO.no og i Tidsskrift for Den norske legeforening hva som var gjort av lignende studier tidligere. Scoringsmal ble laget ut fra disse studiene, og tilpasset henvis.ningsmalen som alle fastlegene tidligere had. de mottatt fra DPS-et (sE FIGUR I OG 2). PKO-en og DPS-leder hadde våren 20 10 samarbeidsmøter med de fleste fastlegene i opptaksområdet. Det ble informert om pro. sjektet, om planlagt vurdering og skåring av henvisninger, og tilbud om tilbakemelding til den enkelte lege i etterkant. På møtene opp. lyste de fleste fastlegene at de ikke brukte henvisningsmalen, og at de ikke visste hvor de hadde den. De legene som aktivt brukte malen syntes den var nyttig. PKO-en valgte å kun vurdere henvisnin. gene til Voksenpsykiatrisk poliklinikk. Her den eller aldri en pasient innlagt på psykia.trisk sengepost. Høsten 20 10 fikk alle fastlegene i de to by.delene brev med skriftlig informasjon om undersøkelsen og spørsmål om de ønsket å delta, vedlagt frankert svarkonvolutt. 22 av de 45 fastlegene i opptaksområdet svarte po.sitivt, en svarte negativt og 22 leger svarte ikke. Fra 1. desember 20 10 begynte PKO-en å skåre henvisningene til de legene som ønsket å delta. Målet var å skåre fem henvisninger fra hver lege for å få et best mulig bilde av henvisningspraksis. Etter avsluttet skåring i november 2011 ble det tatt kontakt med den enkelte fastlege for å avtale tidspunkt for til.bakemelding på fastlegens kontor. To fastle.ger hadde permisjon, to var sykmeldt og en hadde sluttet. Det ble gitt tilbakemelding til totalt 17 fastleger. Materiale Det kommer ca. 75 nye henvisninger hver må.ned til Voksenpsykiatrisk poliklinikk ved Hospitalet Betanien DPS. Nesten alle blir be.handlet på inntaksmøte innen en uke. Det ble satt sluttstrek 30. november 2or 1 etter skåring av 91 henvisninger fra de 22 legene som ville . tene på DPS-et og registrerte at det ikke alltid var volumet størst. Mange fastleger søker sjel-delta. Gjennomsnittet var 4,1 henvisninger pr. UTPOSTEN 2 • 2013 HENVISNING DPS lege pr. år, med en variasjon på o--ro pr. lege. For de legene som henviste mer enn fem pasi.enter, ble kun de fem første skåret. Resultat Henvisningsmalen utarbeidet ved Betanien DPS (sE FIGUR 2) er et godt utgangspunkt for en henvisning. Den er laget fra psykiatriens ståsted, men virker også hensiktsmessig sett fra et allmennmedisinsk synspunkt. Scoringsskje.maet i prosjektet (sE FIGUR 1) avviker ikke vesentlig fra henvisningsmalen til Betanien, men er delt i seks hovedpunkter, alle med fire underpunkter. Skjemaet fanger opp det meste som bør tas med i en henvisning. Resultatene (sE FIGUR 3) varierte, mest fra lege til lege, betydelig mindre mellom henvis.ninger fra en og samme lege. En lege hadde for eksempel minste score 7 og høyeste 16, en annen minste score 8 og høyeste 18. Beste to.talscore var 21,2 poeng, dårligste var 11. Man kunne maksimalt oppnå 24 poeng. Gjennom.snittscore var 16,5 poeng. Det var gjennomgående ganske gode hen.visninger, som ga et godt vurderingsgrunn.lag. De fleste(80-90%) beskrev symptomer, F1GuR 3. Utfylt scoringsark henvisning til Betanien DPS. 1. Personopplysninger 0-1-2-3-4 Navn \ Fødselsdato Adresse Telefon o,.?i1 2. Henvisningsgrunn 0-1-2-3-4 Diagnose 0,% Tilbud det søkes om Bestilling mtp behandling og vurdering o,i1 Pasientens motivasjon 3. Relevante bakgrunnsopplvsninger 0-1-2-3-4 Familie/barn 0%0 Arbeid Sykmelding o· .1 Tidligere sykehistorie 0)-1 4. Aktuelt 0-1-2-3-4 Symptomer/alvorlighetsgrad _Q_j_i Funksjonsnivå ___Q:'U. Rus () ,iti Søvn o0o 5. Status presens: 0-1-2-3-4 Psykiatrisk status Oi'li'l Evt. Scoringsskjema (MADRS el.I.) Somatisk status Relevant lab. o io 6. Medikamenter Aktuell medikasjon Tidligere psykofarmaka Bivirkninger Evn. Seponeringsgrunn 0-1-2-3-4 0,0. O Sl\ o:% 0)9 SUM: \ lo 5 funksjonsnivå og psykiatrisk status på en til.fredsstillende måte. I åtte av ro tilfeller inne.holdt henvisningene opplysninger om fami.lie, barn og arbeid. Kun få henvisninger hadde med relevante laboratorieprøver. Sco.ringsskjema som f.eks. MADRS ble brukt i liten grad, til tross for at mange av henvisnin.gene gjaldt depresjon. Søvn ble kun nevnt i halvparten av henvisningene, medisinering i ca. 60 prosent, rus i 25 prosent. Kun en av fem henvisninger hadde med relevante lab.-resul.tater, mens bare 43 prosent beskrev somatisk status. Drøfting 13 menn og ni kvinner sa ja til scoring. 17 AV 22 var spesialist i allmennmedisin. 17 var over 45 år. Dette gjenspeiler vel noenlunde det norske allmennlegekorpset i dag. Ingen av de fem le.gene som jobber i solopraksis ønsket å delta. Knapt halvparten av fastlegene sa ja til del.tagelse. Det er ikke tradisjon med «evalue.ring» av leger. Fastlegene får sjelden eller al.dri tilbakemelding på arbeidet sitt. Det er vanskelig å si om de 22 av totalt 45 legene som deltok i undersøkelsen var repre.sentative for alle legene i opptaksområdet. Det var ca. 850 henvisninger til VOP i det ak.tuelle tidsrommet, og vi evaluerte 91. Det kan se ut som en del av de som ikke ønsket å delta sender mange henvisninger. Hvorfor ønsket bare halvparten av legene å delta i undersø.kelsen? Mulig føltes en evaluering skremmende for noen. Leger er vant til å være best i klassen og våger kanskje ikke å bli vurdert av en kol.lega. Kan hende burde det vært mer av dette? Scoringsskjemaet opplevdes nyttig, både ved gjennomlesning av henvisningene og un.der tilbakemeldingene. Noen henvisninger virket umiddelbart gode og innholdsrike, men viste ved skåring at de sa lite om det inn.taksmøtet trengte av informasjon for vurde.ring av rett til nødvendig helsehjelp. Fylkeslegen sa ved tilsyn på DPS-et at det ikke er akseptabelt at mangelfulle henvisnin.ger sendes i retur til henviser. Det skal ikke gå ut over pasienten at fastlegen gjør mangelfullt eller dårlig arbeid. Det medfører til tider mye merarbeid for inntaksteamet. De må da kon.takte henviser eller pasient for å få tak i nød.vendig informasjon slik at de kan få vurdert om pasienten har rett til helsehjelp. Så lenge behandlingen er et knapphetsgode, er det vik.tig at den pasienten som trenger det mest og fyller vilkårene for å få rett, blir prioritert og mottar hjelpen. Ca. 25 prosent av alle henvisningene avvi.ses fordi de ikke fyller vilkårene iht.priorite.ringsforskriften. Det er likevel relativt lite klager fra fastlegene på dette. Kan det tenkes at noen velger å skrive en tynn henvisning for å signalisere at de også mener det er en tynn indikasjon for henvisningen? Pasienten be.stiller en henvisning, og fastlegen effektue.rer? Tilbakemeldingene til den enkelte lege ble opplevd som positivt -for både PKO og fast.legen. Alle legene virket oppriktig interesser.te og møtene ble konstruktive. Noen hadde gruet seg, var redde for «dommen», for ikke å være gode nok. Alle ønsket å vite sin scone, hvordan de lå an i forhold til andre fastleger. Også leger med lav score var svært positive til prosjektet. Flere leger bemerket at det var første gang de ble evaluert på noe som helst etter at de begynte å jobbe som fastleger, og at noe lignende burde gjøres også med henvis.ninger til andre instanser. Et par leger sa at de forsto hvorfor de scoret lavt, men at de var «late» og hadde det travelt og derfor ikke ville legge ned særlig tid og arbeid i henvis.ningene. Mange av fastlegene ga uttrykk for at de etter tilbakemeldingene bedre forsto hvorfor DPS-et er så opptatt av god informa.sjon i henvisningene. De fleste noterte seg på hvilke punkter de kunne forbedre seg. Noen foreslo en ny skåring om et til to år og mente at de cia kom til å oppnå en mye høyere skår. I allmennpraksis har vi mange samar.beidspartnere og altfor mange skjemaer. Det er ikke sikkert vi husker på det enkelte skje.ma og/eller klarer å finne det når vi kunne trenge det i forbindelse med en henvisning. Praksiskonsulentene jobber med å bli kvitt flest mulig skjema. I Helse Bergen arbeides det nå med å lage «pop-ups» til henvisninger til psykiatrien. Går man inn på en henvisning i journalen og skriver f.eks. »depresjon» vil det sprette opp små bobler på skjermen med tips til hva som bør med av opplysninger. Dette vil sannsynligvis både lette fastlegens henvisningsarbeid og gjøre det enklere for mottaker å gi en riktig vurdering av henvis.mngen. Praksiskonsulenten opplevde prosjektet som meningsfullt. Det falt absolutt inn under PKO-ene sine oppgaver. Kvalitetssikring av henvisninger bedrer samhandlingen, til beste for både den henviste, henviser og mottaker. Trolig var det lettere å få fastlegen med på prosjektet når de skulle vurderes av en fastle.gekollega enn om de skulle blitt vurdert av en psykiater. Henvisningen er en viktig samarbeidsare.na. En annen er epikrisene. PKO-en ved Be.tanien DSPS skal nå gå videre og se på epikri.sene som sendes fra DPS-et til fastlegene. kathehh@online.no UTPOSTEN 2 • 2013