Allmennlegen i kommunehelsetjenesten 1988-2013

..............................TEMA:·· .. .···· .... . ..........................75........ . Allmennlegen i kommune . ANNE GRETHE OLSEN • Spesialist i allmenn.og samfunnsmedisin • Somhondlingssjef UNN • Sentralstyret i Dnlf (2000-03) • Styret i LSA (2000-01) • Legeforeningens Regionsutvalg nord (2005-10) • Leder i Finnmark legeforening i to perioder Allmennlegens rolle er både å ivareta pasientens behov for helsetjenester og å fordele samfunnets helsetjeneste.ressurser på en fornuftig måte. Gjennom de siste 25 årene er denne rollen kommet stadig sterkere i fokus både grunnet kraftig vekst i utgiftene til spe.sialisthelsetjenester, kommunal medfinansiering i samhandlings.reformen og et sterkt engasje.ment fra NAV for å få ned syke.meldingsprosenten og medika.mentutgiftene. Det stilles nå krav og forventninger til fastlegene fra mange hold, men pasientene er fornøyde og rangerer fast.legen høyere enn alle de andre kommunale tjenesteyterne. Våren 1988 begynte jeg i en fastlønnet all.mennlegestilling. Stillingen var lokalisert i en praksis med ti leger, i gamle og litt kummer.lige kommunale lokaler. Det var en spennen.de jobb, og kollegaene mine var engasjerte og dyktige, så jeg tenkte ikke så mye på at loka.lene var langt fra perfekte og at møblene had.de nostalgisk verdi. Legekontoret hadde elek.tronisk journalsystem, Balsfjorclsystemet, og det var et stort framskritt sammenlignet med papirjournaler som fortsatt var vanlig på man.ge legekontor. Allmennlegene førte selv blod.prøvesvar og en kortversjon av epikrisene inn i edb-journalen, og dette arbeidet ble ofte gjort om kveldene og i helgene. Nå er dette lege.kontoret blitt til tre enheter, og to av dem er i nye, velutstyrte og moderne kommunale loka.ler. Antall allmennleger er nesten fordoblet. Offentlige allmenn.medisinske oppgaver Min første offentlig allmennmedisinske opp.gave var jobben som helsestasjonslege en dag i uka. I nært samarbeid med dyktige helsesøstre fikk jeg gleden av å undersøke en rekke «små.troll» og å snakke med både nybakte og er.farne mødre og fedre. De fleste ungene var heldigvis friske, men vi avdekket også alvorlig sykdom og funksjonssvikt. Jeg arbeidet også en periode som skolelege, hvor vi i tillegg til de lovpålagte kontrollene drev mye med under.visning. Undervisningsarbeidet, spesielt i ung.domsskolen, føltes meningsfullt. Også dette ble gjort i samarbeid med helsesøstrene, som jo er «krumtappene» i helsestasjons-og skole.helsetjenesten. Jeg har også hatt noe tilsynsle.gevirksomhet på sykehjem. Diagnostikk og behandling av sykdom hos sykehjemspasien.ter er en faglig utfordring, som krever inter.esse og kunnskaper hos sykehjemslegene. Nå når samhancllingsreformen fører til at pasien.tene skrives tidligere ut fra sykehusene, er denne kompetansen desto viktigere. «Akutten» Legekontoret hadde en egen akuttlegestasjon («Akutten») i første etasje. Dit ble alle øye.blikkelig-hjelp-pasientene kanalisert på dag.tid. Det var alltid nok å gjøre på «Akutten», og mandagene var spesielt travle. Da begynte pasientene å stille seg i kø en time før clørene åpnet for å sikre seg en kølapp med lavt num.mer. Kølappene var av tre og hang på en krok på veggen. Kølapp nr. 1 ble stadig borte og sir.kulerte sannsynligvis på byen. Balsfjorclsyste.met hadde ikke timebok. På «Akutten» had.de man derfor et system med gule lapper, hvor pasientens navn og fødselsdato sto på den ene siden og tentativ diagnose på den andre siden. Legen gikk inn bak skranken og hentet den øverste gule lappen for hver nye pasient. Pasi.entens navn ble ropt opp og det gikk stort sett greit, bortsett fra de gangene legen snudde lappen feil vei og ropte diagnosen ut på vente.rommet. En av de nye legene sto en gang lenge og ropte «Herpes» ute på venterommet, helt til sykepleier dro ham inn bak skranken og ba ham snu den gule lappen. «Akutten» ble lagt ned cia fastlegereformen kom. Legevaktene Legevaktene var av og til rolige og greie, og andre ganger mer spennende og utfordrende. ............. ........................ . TEMA'....;; ....Y...75......................... . helsetjenesten 1988-2013 Vi hadde ikke egne legevaktlokaler og heller ikke hjelpepersonell som besvarte telefonene. Legevaktlegen gjorde alt selv. De pasientene som ikke måtte bli undersøkt hjemme hos seg selv, ble undersøkt på «Akutten». Det kunne være utrygt å være alene på «Akutten» i hel.gene, spesielt når berusede pasienter ramlet inn døra. Av og til måtte vi låse døra og stenge pasienten ute, og en sjelden gang tilkalle poli.tiet. Noen av turnuslegene grudde seg veldig til første vakt, og en av dem klarte å utsette den til to måneder ut i turnustjenesten. Da måtte han kaste seg ut i det for å få godkjent tjenesten. Vakten startet med dårlig vær, strømbrudd og hjertestans-alarm. I samar.beid med ambulansepersonellet gikk det bra, og frykten for å ha legevakter avtok. Nå er legevaktsentralen lokalisert på sykehuset og bemannet med sykepleiere fra mottagelsen. Spesialistutdanning i allmennmedisin Jeg brukte ikke lang tid på å bestemme meg for at jeg ville satse på allmennmedisinen og ble med i en utdanningsgruppe i allmennme.disin i kommunen. Den nære pasientkontak.ten og tilliten fra pasientene var avgjørende for dette valget. Dessuten var det faglige mil.jøet på legekontoret svært godt, og den all.mennmedisinske fanen var høyt hevet. Lege.ne oppmuntret hverandre til å spesialisere seg i allmennmedisin. I tillegg til daglige mor.genmøter med referat fra legevakten, kom vi etter hvert også i gang med regelmessige fag.møter. Fagmøtene dannet grunnlag for utar.beiding av lokale prosedyrebøker, etter initia.tiv fra en sterkt faglig engasjert kollega. Selv om kommunen vår var vertskommune for lokalsykehuset, så var allmennlegene veldig opptatte av å utvikle egne faglige prosedyrer og henvisningsrutiner. Dette kunne skje i samarbeid med sykehuslegene, men på all.mennlegenes premisser. Legetjenester som et knapphetsgode Forholdet mellom allmennlegene og befolk.ningen var på 1980-og 1990-tallet preget av at legetjenester ble sett på som et knapphetsgo.de. Ventetiden på legetime, dårlig telefontil.gjengelighet både til resepsjonen og til legen, kølapp-systemet på «Akutten» og andre litt tungvinte ordninger skapte irritasjon i be.folkningen og negative medieoppslag. Den lange ventetiden gjorde også at noen pasien.ter bestilte time i tilfelle de skulle ha behov for den og ikke fordi de nødvendigvis hadde be.hov for time der og da. Legene på sin side hadde alltid mer enn nok å gjøre på dagtid i tillegg til regelmessige legevakter, og det var vanskelig å se hvordan man kunne oppfylle befolkningens ønsker om bedre tilgjengelig.het og kortere ventetider. For en kommune med 9500 innbyggere ble derfor fastlegeord.ningen et positivt vendepunkt. Fastlegeordningen Ventetidene på legetime ble nesten borte når fastlegeordningen kom våren 2oor. Jeg tror det hadde noe med pasientlisteansvaret å gjø.re, noe med finansieringsordningen å gjøre og også noe å gjøre med at kommunen da fikk besatt alle legestillingene sine. For oss som hadde jobbet i begge systemene, så var det en lettelse når vi fikk et definert pasientliste-an.svar. Det var også veldig behagelig å jobbe i et system med kortere ventetid. Antall telefon.henvendelser gikk ned, antall øyeblikkelig.hjelp-henvendelser gikk ned og antall røde lapper i legenes posthyller ble også betydelig redusert. Noen få leger opplevde nok at ar.beidsmengden økte, med en opphopning av røde lapper, og de måtte bruke tid til å finne en måte å strukturere arbeidsdagen sin bedre på. Kombilege På 1990-tallet gikk jeg over fra å være bare allmennlege til å bli både kommuneoverlege og allmennlege (kombilege). For meg var det en stor fordel å ha kommuneoverlegestillin.gen forankret i en allmennpraksis. Informa.sjonen pasientene ga meg om livet i kommu.nen, om spesialisthelsetjenesten og om hvordan de øvrige kommunale tjenestene fungerte hadde stor verdi. Denne informasjo.nen tok jeg med meg inn i de kommunale møtene og de kommunale planene. Nå når samhandlingsreformen er over oss og den re.viderte fastlegeforskriften er i anmarsj, er det enda viktigere at kommuneoverleger og fast.leger har god kontakt. Elektronisk samhandling I perioden fra 1988 og fram til i dag har edb.journalene og den elektroniske samhandlin-gen mellom primærhelsetjenesten og spesia.listhelsetjenesten gitt gode og arbeids.besparende løsninger, blant annet for prø-. vesvar, henvisninger og videokommunika. ..............................TEMA:·· .. .···· .... . ..........................75........ . sjon. Men denne utviklingen har ikke gått raskt, og man ser at videre utvikling og im.plementering krever nasjonale føringer og gode finansieringsordninger. Timebestilling og reseptbestilling på nettet er arbeidsbespa.rende for allmennlegene og gir god service til de pasientene som kan benytte seg av det. Det bør derfor være enkelt og lønnsomt å ta i bruk. Felles medikamentlister, kjernejournal, har det vært snakket om i mange år, men det er sannsynligvis fortsatt lenge igjen før man klarer å få innført dette. Allmennlegens rolle Allmennlegens rolle er både å ivareta pasien.tens behov for helsetjenester og å fordele sam.funnets helsetjenesteressurser på en fornuftig måte. Nå er denne rollen sterkt i fokus både grunnet veksten i utgiftene til spesialisthelse.tjenester, den kommunale medfinansieringen i samhancllingsreformen og et sterkt engasje.ment fra NAV for å få ned sykemelclingspro.senten og medikamentutgiftene. Når det gjel.der selve allmennlegegjerningen, er det nå mer fokus på å styrke pasientens egen mest.ringsevne framfor å ta på seg for mye ansvar for pasientens liv og helse. Forebyggingsfoku.set er også blitt sterkere gjennom årene, og det drives mye individuelt forebyggende ar.beid i allmennlegekonsultasjonene. Fastle.gens ord gjør ofte inntrykk på pasienten: «Du sa jo at jeg måtte slutte å røyke, så derfor slut.tet jeg. » Forholdet mellom fastlegen og kommunen Mange allmennleger gikk som meg, over fra å være fastlønnet allmennlege til å drive privat legepraksis etter innføring av fastlegeordnin.gen i 200 r. Det er i ettertid hevdet at dette fratok kommunene styringsretten over all.mennlegene, og at allmennlegene derfor har for mye fokus på kurativ praksis og for lite på møtevirksomhet og samarbeid med andre in.stanser. Allmennlegene selv mener at de del.tar der det er viktig for pasienten at de er til stede. Det stemmer ikke at kommunene har mistet styringsretten, men styringsmulighe.tene ligger nå i lover, forskrifter, sentrale og lokale avtaler. Kommunene må derfor ha et gjennomtenkt forhold til hvordan fastlege.forskriften bør følges opp og hva som må inn i de lokale fastlegeavtalene. Samhandling med spesialisthelsetjenesten Allmennlegenes samhandling med spesialist.helsetjenesten er som oftest knyttet til enkelt.pasienter. Kommunikasjonen foregår via henvisninger, epikriser og telefon. De siste årene også via internert, e-mail og videokom.munikasjon. Utviklingen fra 1988 og fram til i dag har ført til en utjevning av forholdet mellom sykehusleger og allmennleger. All.mennlegens rolle som bestiller av helsetjenes.ter for pasientene er blitt tydeligere, og valg.mulighetene for både lege og pasient er blitt mange flere. Mange kommuner mener at hel.seforetakene etter foretaksreformen er blitt for «sterke» , men allmennlegene forholder seg til sykehusene på nesten samme måte som før reformen. Samhandlingen med ambulan.setjenesten er spesielt viktig, cia ambulanse.personellet er gode støttespillere for allmenn.leger i akutte situasjoner. Reformer som har påvirket all.mennlegetjenesten i kommunene Fastlegereformen, som kom i 2001, var vellykket i de mellomstore og store kommunene. Små.kommuner med rekrutteringsproblemer opp.levde neppe store endringer ved innføringen av reformen. Det at det nå ble mer attraktivt å jobbe som allmennlege i større kommuner, førte sannsynligvis heller til at rekrutteringen til de små kommunene ble litt dårligere. Helseforetaksreformen (2002) førte spesielt i startfasen, til at ventetidene på behandling i spesialisthelsetjenesten gikk ned. Dette var positivt både for pasientene og for fastlegene. Dessuten førte den til bedre muligheter for å få oversikt over sykehusenes ventetider og k valitetsinclikatorer, og pasientene fikk en re.ell mulighet til fritt sykehusvalg. NAV-reformen (2006) hvor befolkningen skulle få en instans å forholde seg til isteden.for tre: trygdekontor, arbeidskontor og sosial.kontor, startet ikke som noen suksess. Det å slå sammen tre så omfattende tjenester krev.de solide kunnskaper i førstelinjen, og dette leddet sviktet i mange tilfeller. Når saksbe.handlingstiden i tillegg økte, ga det negative utslag for mange pasienter, og det resulterte i massiv kritikk mot NAV. Kritikken har ennå ikke stilnet helt, men noe har gått seg til. Samhandlingsreformen trådte i kraft i janu.ar 2012, og foreløpig har den ikke gitt store utslag for allmennlegetjenesten. Men etter hvert som samhandlingsavtalene mellom kommunene og helseforetakene skal imple.menteres, må allmennlegene med i dette ar.beidet. Mange oppgaver skal flyttes fra syke.husene og til kommunene, og allmennlegene bør ha en nøkkelrolle i dette arbeidet dersom samhancllingsreformen skal bli vellykket for pasientene. Legeforeningens rolle for allmennlegene De sentrale avtalene for allmennleger, både særavtalen og rammeavtalen, har etter min mening vært gode avtaler for allmennlegene. Det samme gjelder normaltariffen. Legefore.ningen har også klart å ivareta allmennlege.nes interesser både ved innføringen av fast.legeordningen og helseforetaksreformen. Det gjelder også i høringsarbeidet med forslaget til ny fastlegeforskrift. Dette arbeidet er vik.tig for god rekruttering av allmennleger, både til utkantene og til sentrale strøk av landet. Et tilstrekkelig antall og stabile allmennleger er en forutsetning for en god primærhelsetje.neste i kommunene. Veien videre Mye har forandret seg hva gjelder allmennle.genes rolle i kommunehelsetjenesten i de siste 25 årene, men ønsket om å gjøre en god jobb for pasientene preger flertallet av allmennle.gene nå som før. Den faglige fanen er høyt hevet og det er fokus både på kvalitet, innhold i og tilgjengelighet til tjenesten. Allmennle.gens rolle som forvalter av viktige og kost.nadskrevende samfunnsgoder blir stadig syn.ligere. Samfunnets utgifter i trygdesystemet, i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelset.jenesten avhenger mye av allmennlegenes prioriteringer og valg for pasientene. Dette bekrefter viktigheten av å være faglig oppda.tert, av å holde seg orientert om de behand.lingstilbudene som finnes og av å oppdatere seg i de til enhver tid gjeldende lover og for.skrifter. Fastlegene gjør en god jobb. Det me.ner i hvert fall befolkningen, som rangerer fastlegen høyere enn alle de andre komm u.nale tjenesteyterne. angr-ols@online.no