Allmennlegevakten - allmennmedisinens arvesølv.

....Y...75......................... . Allmennlegevakten allmennmedisinens arvesølv . STÅLE ONSGÅRD SAGABRÅTEN • Spesialist i allmennmedisin • Fastlege i Nes kommune i Buskerud • Nestleder i Allmennlege.foreningen, 2009-2011 -Så det bor en treskjærer her, kommenterte jeg i det jeg tok av meg skoene i gangen. Mengder av forseggjort treskrud både ute og innomhus gjorde slutningen lett å trekke, da jeg ble ønsket velkommen inn i den velholdte villaen oppe i dalsida i bygda. Kona hadde tidligere på ettermiddagen ringt legevakten og bedt meg se til mannen som var tett i pus.ten. Han hadde knapt vært ute hele vinteren. Nå orket han ikke engang å gå ned i kjelle.ren. Jeg hadde høflig forsøkt å forklare at jeg gjerne kunne se til ham, men at jeg foretrakk at han kom til kontoret slik at jeg bedre kun.ne vurdere tilstanden. Kona hadde da for.klart at ektemannen på 76 år ikke hadde vært til lege på 70 år. At dette skyldtes legeangst var unødvendig å si. Kona hadde nå bearbei.det mannen og fått lov å ringe meg. Da gjaldt det å utnytte det gylne øyeblikket, gjøre et unntak fra praksisen med å ta pasien.tene til kontoret og se bort fra at dette var et helseproblem som kunne vente til neste dag. Kommentaren om treskjæringen og kaffepra.ten som fulgte, gjorde at pasienten la den man.geårige legevegringen til side. Han fortalte om hvordan hans sosiale angst hadde preget hans liv og medført at hans og konas aksjonsradius var sterkt innskrenket, slik at de stort sett holdt seg hjemme. Nå hadde KOLS gjort at han hel.ler ikke klarte å bevege seg på sin egen eien.dom. Hjemmebesøket på denne legevakten ble et vendepunkt, ikke bare for pasienten, som raskt fikk et nytt liv med inhalasjonsmedisiner og angstdempende behandling, men også for kona som nå kunne få med mannen ut på tur -og igjen få oppleve å spise ute på kafe. Forsømt tema Få ting vekker til live så mange følelser for allmennlegen, som legevakt. Episoden be.skrevet over kan stå som en påminnelse om at legevakt kan gi minnerike og gode opplevel.ser til faglig berikelse. På sett og vis represen.terer det omtalte sykebesøket en slags anakro.nisme: Sykebesøk under legevakt gjøres knapt lenger, verken i Hallingdal eller andre steder. For meg står dette sykebesøket som et eksempel på hvordan vi av og til kan bety en stor forskjell, selv om det ikke dreier seg om livreddende tiltak på vakt. Dersom vi forval.ter legevakten på en god måte, kan vi gripe slike muligheter -og komme til i avgjørende øyeblikk med vår erfaring og kompetanse. Legevakten er allmennmedisinens arvesølv og må ikke skusles bort. En velfungerende allmennlegevakt er en sentral del av primærhelsetjenesten. Den sikrer alle som oppholder seg i kommunen nødven.dig helsehjelp døgnet rundt. Likevel har ikke legevakttjenesten alltid fått den oppmerksom.heten den fortjener, verken fra Legeforenin.gen eller fra helsemyndighetene. Da Alment praktiserende Jægers forening (Aplf) i 1988 markerte sine 50 første år gjennom et spesial.nummer av Tidsskrift for Den norske legefore.ning (I), var temaet legevakt knapt berørt. Iv.rige forkjempere for legevakt i Aplfs styre sørget i 1996 for å utgi et eget hefte, hvor lege.vakt ble gjennomgått i stor bredde og hvor Aplfs mål for legevakt ble utmeislet. I tobinds.verket som ble utgitt i for-bindelse med det of.fentlige helsevesenets 400-årsjubileum (2), er temaet legevakt ikke å finne -og ordet glimrer med sitt fravær i innholdsfortegnelsen. Heldig.vis har institusjoner som Oslo kommunale le.gevakt fått skrevet sin historie (3). Allmennleger og legevakt Et kollegium av pliktoppfyllende leger har kanskje delvis seg selv å takke for at både be. ..............................TEMA:·· .. .···· .... . ..........................75........ . folkning og helsemyndigheter har tatt all.mennlegevakten for gitt. Ut over interkom.munale vaktsamarbeidsavtaler og legevakt.sentraler har det knapt vært noe organisato.risk og kvalitetsmessig utvikling av allmenn.legevakten på de snart 30 årene som har gått siden kommunene ble gitt ansvaret for all.mennlegevakten. Oppslutningen omkring legevakt er ikke lenger like stor blant all.mennleger som den var for en del år siden. Yngre kolleger med familieforpliktelser øn.sker mer fritid. Siden de økonomiske sidene ved legevakt ikke oppleves som gunstige, er det stadig flere som overlater vaktene til an.dre. Flere enn undertegnede har kanskje un.dret seg over at drosjesjåføren som kjører en pasient til og fra legevakten, sitter igjen med et større honorar enn legen som behandler pa.sienten. Det finnes en rekke lokale tilpasnin.ger for økonomisk kompensasjon for lege.vakt, men dersom en skal følge takstene for timeavlønning ved interkommunal legevakt, vil legen lide et økonomisk tap på å ta en nat.tevakt dersom han eller hun tar seg fri fra ku.rativ privatpraksis dagen etter. Gjennom sin breddekompetanse, kontinu.itet og innsikt i lokale forhold er fastlegene i stand til å løse akutte helseproblemer på en kostnadseffektiv og god måte, uten å måtte ty til unødvendige og dyre sykehusinnleggelser for sikkerhets skyld. Selv om deltakelse i lege.vakt er en plikt for fastlegene, sto de for under 40 prosent av legevaktkontaktene i 20 1 r. Re.sten ivaretas av andre: heltidsansatte vaktle.ger, vikarleger, turnusleger, sykehusleger og stipendiater. Dette er en uheldig utvikling, både for faget og befolkningen. Legeforeningen argumenterer i sine for.handlinger med stat og kommune at arbeids.forhold og økonomi ved legevakt må bedres slik at rekrutteringen kan styrkes. Etter man.ge år uten vesentlige forbedringer i avtalever.ket rundt legevakt, oppnådde Legeforenin.gen i 2oro et viktig gjennomslag ved at KS aksepterte kravet om fri fra individrettet, ku.rativt arbeid etter vakt -uten trekk i lønn el.ler basistilskudd og med utbetaling av prak.siskompensasjon for de som kvalifiserte til det.1 Foreløpig gis fri bare til kl 12 påfølgende dag og med et beskjedent beløp i kompensa.sjon, men et prinsipp er knesatt. Hovedargu.mentet fra Legeforeningen -utover at nattar.beid skal kompenseres økonomisk -er hensynet til kvalitet i helsetjenesten: Alle pa.sienter fortjener å møte en opplagt og uthvilt lege på dagtid. Fastlegeforskriften som gjel.der fra 2013 inkluderer legens rett til fritak fra vakt etter fylte 55 år (Legeforeningen støt. 1 Sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening for leger og turnusleger i kommunchclsctjc. ncstcn med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordnin. gen i perioden 2010-12. ter dette punktet, men ønsket at det skulle avtalefestes lokalt). Med en gjennomsnittal.der på norske allmennleger som nærmer seg 50 år, står staten overfor en formidabel utfor.dring: å rekruttere mange nok allmennleger til fremtidens legevakt. Det er behov for forbedringer i allmennle.gevakttjenesten. Helsetilsynets rapport om legevakttjenesten fra 2006 drøftet kapasitets.problemer knyttet til størrelse, kompetanse og systemansvar (4). Kommunal legevakt sviktet i flere ledd. Legevaktsordningen var utdatert og i ferd med å bli en nødetat i bak.leksa. På oppdrag fra Helsedirektoratet, utar.beidet Nasjonalt kompetansesenter for lege.vaktmedisin i 2009 et forslag til nasjonal handlingsplan for legevakttjenesten (5). Pla.nen tar til orde for en ny organisering og et faglig løft for legevakttjenesten. Siden hand.lingsplanen ble lansert har det skjedd lite. Ved innføringen av ny fastlegeforskrift har imidertid Helse-og omdorgsdepartementet gitt signaler om satsing på levevakt i 20 13. Legevakt for folket I takt med samfunnsendringene og befolk.ningens krav, har innholdet i allmennlege.vakten endret seg mye. I tidligere tider var legevakt uløselig knyttet til legestillinger. Le.ger i distrikt måtte være i beredskap til en hver tid på døgnet. «Lækjarpraksis for 30-40 år siden var på ymse måtar annleis enn no», skrev tidligere distriktslege Birger Lærum (f. 1906) i et tilbakeblikk (6). «Ein måtte meir prøve å klara seg sjølv ute i marka. Å senda nokon på sjukehus tok lang tid, det kosta pengar og det var heller ikkje vanleg å senda pasientane til spesialist slik som no. Difor !aut ein ha godt med utstyr i kofferten og freista å klara seg med einfelde midlar. Pasientar med langtkomne sjukdommar, pleiepasientar, låg ikkje sjeldan heime i den tida dei hadde att. På grunn av at so mange sjuke vart handsama i heimen, måtte lækjarane reisa mykje i sjuke.vitjing.» Etter hvert som det ble flere leger til å dele på ansvaret, ble det etablert kollegiale og for.utsigbare vaktturnuser som også sikret legene fritid. Tidligere fantes det stasjonære lege.vakter bare i de store byene, men i 1970-årene ble stasjonære legevakter opprettet i mange mindre byer og tettsteder. Selv etter at kom.munene i 1984 -gjennom Lov om helsetje.nester i kommunene -fikk ansvaret for å or.ganisere allmennlegevakten, har legene selv tatt styringen over vaktberedskapen. Da Nasjonalt kompetansesenter for lege.vaktmedisin i 2012 gjorde opp status (7), had.de det vært liten endring av kommunale og interkommunale legevaktordninger fra for.rige gjennomgang i 2009. I 2012 var 84 lege.vakter (4 1 prosent) kommunale mens 89 (44 prosent) var interkommunale. 85 prosent av legevaktene hadde kun en lege på vakt. I 2or 1 var det 1 ,83 millioner pasientkontakter på le.gevakt. Knapt 75 prosent av disse kontaktene var konsultasjoner, i underkant av fire pro.sent var sykebesøk. Telefonkontakter utgjor.de 20 prosent. Om lag hver sjuende innbygger er innom legevakt hvert år. Omtrent halvpar.ten av alle barn under 10 år og eldre over 80 år, har kontakt med legevakt hvert år. Syke.besøk er stort sett forbeholdt eldre pasienter. Ved årtusenskiftet ble det utført 357 ooo lege.besøk under vakt, men i 2011 var dette tallet redusert til 69 ooo. Utviklingen skyldes ut.bygging av interkommunale, stasjonære lege.vaktmottak med bedre muligheter for diag.nostikk og behandling. For å oppveie nedgangen i de akutte sykebesøkene, legger den nye fastlegeforskriften til rette for en øk.ning i antall planlagte hjemmebesøk til syke og skrøpelige som har vansker med å komme seg til legekontoret. Det sies at en lege ikke kjenner sine pasienter før han eller hun har vært hjemme hos dem. Hjemmeforholdene gir ekstra kunnskap om pasientenes liv og helse. Legevakt skal ivareta befolkningens behov for legetjenester ved akutt og alvorlig sykdom eller skade der diagnostikk og behandling ikke kan vente til neste dag. Mange steder har legevakten dessverre utviklet seg i retning av en døgnåpen allmennlegetjeneste dominert av halvøyeblikkelige og mindre alvorlige til.stander. Dette flytter fokuset bort fra den akuttmedisinske beredskapen som tjenesten skal ivareta. Bare halvparten av vaktlegene bærer helseradio slik de er pålagt. Mange ste.der har AMK sluttet å kalle opp den vaktha.vende allmennlegen siden vedkommende sjelden svarer eller stiller opp ved akutte, al.vorlige tilstander. Dette er et faglig selvskudd for allmennmedisinen. Beredskap og kompetanse Det er viktig å være beredt. Å holde seg opp.datert innen akuttmedisin er allmennlegens beste vern mot vaktangst og faglig forvitring. Akuttmedisinske tilstander opptrer med en viss hyppighet. Erkjennelsen av dette har ført til kravet om et obligatorisk kurs i akuttmedi.sin i spesialistutdanningen og ved fornyelse av spesialiteten hvert femte år. En undersøkelse publisert i Tidsskriftet i 2009 viste at det i en utkantkommune oppstår 27 alvorlige akutt.medisinske hendelser per 1000 innbyggere per år (8). 84 prosent av hendelsene var akutt sykdom og 16 prosent var skader. Det er 2,5 ganger så høy frekvens av slike hendelser som man tidligere har trodd, noe som kan ha sam.menheng med at den kommunale legevakt- UTPOSTEN 3 • 2013 ....Y...75......................... . Akuttmedisinske tilstander opptrer med en viss hyppighet. Erkjennelsen av dette har ført til kravet om et obligatorisk kurs i akuttmedisin i spesialistutdanningen og ved fornyelse av spesialiteten hvert femte år. 1LLusrnAsJ0NsForo TOM suNoAR tjenesten var utgangspunkt for registreringe.ne, og ikke AMK slik som i tidligere studier. Allmennlegene og befolkningen har til.gang til kompetent ambulansepersonell med kunnskap om prosedyrer og symptombe.handling. I akuttmedisin trengs også all.mennmedisinsk breddekompetanse. Gjen.nom forskrift er leger pålagt å trene jevnlig sammen med andrelinjetjenesten. Dersom det utarbeides gode planer for beredskap og øvelser, kan kommunene komme godt ut av det selv når større katastrofer rammer, slik en så i Hole og Ringerike i forbindelse med hen.delsene på Utøya 22. juli 2011. Evalueringene i ettertid har fremhevet helsepersonellets inn.sats. Det er grunn til å anta at den manglende interessen for å reformere norsk allmennlege.vakt skyldes økonomi. De samlede kostnade.ne til legevakttjenesten ble i 2008 beregnet til om lag 2,4 milliarder kroner -en relativt lav sum. Oppgradering av legevakt vil medføre ekstra kostnader, men det vil være vel an.vendte penger. Det har vært få protester mot at ambulansetjenesten de ro siste årene har gått fra å være en transporttjeneste til å bli en høyt profesjonalisert tjeneste med to ambu.lansearbeidere med fagutdanning på hver bil i døgnkontinuerlig vakt. Dersom allmennle.gevakten kan bli oppgradert på samme måte, hvor en tar hensyn til lokale forhold som be.folkningstetthet, geografi og nærhet til syke.hus, vil befolkningen få den helsetjenesten den fortjener -også utenfor legekontorets åpningstider. Sentrale grep må da være at før.stehenvendelse ved behov for legehjelp skjer per telefon for kompetent siling, trygge vakt.ordninger med minst to leger på vakt og bruk av hjelpepersonell i vaktsentral. Det vil måtte innebære organisering i større vaktdistrikter, men med mulighet for lokale tilpasninger. Allmennmedisinen må ta vare på legevakt som et sentralt allmennmedisinsk arbeidsfelt. Den erfarne allmennlegen Anne Mathilde Hanstad har i et intervju om primærlegen som akuttmedisiner -gjengitt i Håndbok/or spesialistutdanningen i allmennmedisin -opp.summert poenget slik: Både pasienten og jeg taper, hvis ikke jeg vil ha noe med vaktarbeidet å gjøre. Og når jeg bru.ker ordet katastrofe, tenker jeg ikke minst på de «alminnelige» katastrofene -som når ekte.mannen stuper død om ute i hagen ... Etter mange år i praksis vet jeg at slike «katastrofer» genererer pasienter: familie, naboer, venner som identifiserer seg ... Det er jeg og ikke heli.kopterlegen som har sett pasienten før han døde, og det er jeg som ser kona ettopå. REFERANSER I. Alment praktiserende Legers forening 1938-88. Tidsskr Nor Lrgeforen 1988: 298. 2. Schiøtz A, Skaset M. Det offentlige helsevesen i Norge 1603-2003. Bind 2. Folkets helse -landets helse 1850-2003. Oslo: Universitetsforlaget, 2003. 3. Larsen Ø. Legevakten -Oslo kommunale legevakt, 1900-2000. Oslo: Oslo kommunale legevakt, 2000. 4. Kommunale legevakter -Helsetilsynets funn og vurderinger. Oslo: Statens helsetilsyn, 2006. 5 .... er hjelpa nærmast1 Forslag til nasjonal handlings.plan for legevakt. Rapport nr. 1-2009. Bergen: Na.sjonalt kompetansesenter for legevsktmedisin, 2009. 6. Lrrum B. Minne frå lækjarpraksis og helsestell. Særtrykk av Gamalt frå Voss. Voss bygdebok.nemnd, 1981. 7. Sandvik H, Hunskår S. Årsstatistikk fra legevakt 2011. Rapport nr. 5-2012. Bergen: Nasjonalt kom.petansesenter for legevaktmedisin, 2012. 8. Rørtveit S, Hunskår S. Akuttmedisinske hendingar i ein utkantkommune. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 738-42. stale.sagabraten@gmail.com UTPOSTEN 3 • 2013