Allmennmedisinske utfordringer: bruk og tolkning av urinprøver på sykehjem.

Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Bruk og tolkning av urinprøver på sykehjem . NOKLUS ved Aort Huurnink, Svein Ivar Fylkesnes, Geir Thue, Kari von den Berg, Siri Fou/i Munkerud og Sverre Sandberg I samarbeid med NOKLUS -Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus -publiserer Utposten to kasuistikker om bruk og tolkning av urin.analyser i sykehjem. 531 leger ved 375 sykehjem (41 0/o av alle sykehjem) svarte på kasuistikkene. Tilbakemeldingene etter hver kasuistikk viser hvordan sykehjemslegene svarte. Til slutt følger nyttige råd for bruk og tolkning av urinprøver på sykehjem. UTPOSTEN 3 • 2013 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER PASIENTHISTORIE 1 Anna Christensen er 86 år gammel og har Alzheimers demens. Hun er nylig blitt enke og greier seg ikke så bra hjemme lenger. Hun har god førlighet og virker ikke deprimert. Ellers er hun frisk, og hun er stort sett kontinent for urin og bruker ikke truseinnlegg. Hun har nå fått et opphold på sykehjemmets korttidsavdeling for å vurdere hjelpebehovet. Ved innleggelsen er hun i god allmenntilstand og gir ikke uttrykk for spesielle plager. Det er normale funn ved den somatiske undersøkelsen. Rutinemessig blir det tatt en urinprøve. Urinstrimmelen viser leukocytter 3+, nitritt negativ, protein spor, negativ på glukose og blod. A. Basert på sykehistorien og strimmelfunnet, hvor sannsynlig mener du det er at Anna har: Strimmelfunn som uttrykk for forurensning 469 38 31 23 7 Asymptomatisk bakteriuri 453 14 19 43 19 Cystitt 438 2 19 55 Symptomfattig pyelonefritt 435 0 0 3 31 Annen tilstand 369 2 18 44 Tabellen viser totalt antall som svarte og pro.B. Ville du, basert på sykehistorien og strim.sentandelen som valgte de ulike sannsynlig.melfunnet, gitt Anna et antibiotikum? hetsnivåene. Av de 62 prosent (av 369) som 98 prosent av sykehjemslegene ville ikke gitt anga at en annen tilstand var mulig eller lite et antibiotikum sannsynlig, var det få som hadde konkrete forslag, -oftest underlivsproblemer/ vaginitt, C. Uavhengig av om du velger å behandle el.mens enkelte tenkte på nyresykdom pga en ler ei -bør Anna undersøkes nærmere for å viss proteinuri. avklare om hun har en urinveisinfeksjon? ALTERNATIVE SVAR: Nei Ja, det bør: a) tas bakteriologisk undersøkelse av unnen b) tas blodprøver; hvilke: ....................... . c) gjøres andre tiltak; hvilke: ................. . Pyuri er et vanlig Totalt svarte 161 leger (33 prosent av delta.funn, særlig hos kerne) ja, dvs. at de ønsket å undersøke Anna inkontinente personer. nærmere. Av de 159 deltakerne som spesifi.serte hva de ønsket å gjøre, ville 82 prosent tatt en bakteriologisk undersøkelse av urinen, 28 prosent ønsket andre tiltak -særlig en ny urinprøve og grundigere anamnese med hen.syn til urinveisplager, mens ro prosent foreslo \ åta blodprøver, i hovedsak CRP. Kommentar Anna Christensen har fått opphold i en kort.tidsavdeling der det er rutine for å ta urin.prøve ved innleggelse. 158 av de 375 syke.hjemmene i denne undersøkelsen svarte at det vanligvis tas urinprøve ved innleggelse. Det er imidlertid ikke dokumentasjon som viser at det er nyttig med urinstrimmel under. 6 24 66 36 søkelse som screening hos eldre, verken med tanke på urinveisinfeksjon, hematuri, prote.inuri eller glukosuri. Dersom du arbeider ved et sykehjem som gjør screening med urin.strimmel, kan det være rimelig å se på nytten av strimmelfunn en periode og vurdere om dere bør slutte med denne rutinen. Asymptomatisk bakteriuri (ABU) sees hos ro prosent av hjemmeboende kvinner i alde.ren 70-80 år. I sykehjem sees ABU hos 25-50 prosent hos begge kjønn. Pyuri er også et van.lig funn, særlig hos inkontinente, som følge av tilblanding av vaginalsekret. Etter vår vurde.ring er forurensing og ABU de mest sannsyn.lige årsaker til strimmelfunnet hos Anna. Hun skal ikke ha antibiotika. Men som flere har bemerket, vil det være nyttig med en grundig og gjentatt anamnese for bedre å få fram eventuelle plager på grunn av Annas kognitive svikt. Bakteriologisk undersøkelse eller blodprø.ver vil ikke være av verdi dersom det ikke fremkommer nye symptomer eller funn. Bakteriologi kan støtte antagelsen om foru.rensing («blandingsflora») eller ABU (oftest E. coli i høy konsentrasjon), men i tilfelle Anna skulle få en urinveisinfeksjon under oppholdet kan den godt være forårsaket av andre bakterier. CRP er uspesifikk og kan være lett forhøyet av en rekke ulike årsaker. . Med denne sykehistorien synes vi ikke det er indisert å rekvirere CRP. UTPOSTEN 3 • 2013 PASIENTHISTORIE 2 Bjarte Valen er en 79 år gammel enkemann med fast plass på sykehjemmet etter et slag for ett års tid siden som førte til lammelse i venstre bein og nedsatt førlighet i venstre arm. I tillegg har han metastaserende prostatakreft med urinretensjon. Urolog har iverksatt be.handling med permanent kateter som byttes greit hver 4. uke. Han er ellers godt smerte.lindret og klar og orientert. Til vanlig er urinen i posen klar, men siden i går har den vært «grumsete», ifølge sykepleier, som også har tatt en urinstrimmel. Han føler seg helt «som vanlig», og det er ikke bemerket symptomer av noen art ellers. Kateteret ble skiftet for to uker siden. Urinstrimmelen viser leukocytter 3+, nitritt positiv, protein 1 +, blod og glukose negativ. A. Basert på sykehistorien og strimmelfunnet, hvor sannsynlig mener du det er at Bjarte har: Asymptomatisk bakteriuri 465 48 Cystitt 452 12 Symptomfattig pyelonefritt 432 Annen tilstand 331 3 Tabellen viser dine svar, antall som svarte og prosentandelen som valgte de ulike sannsyn.lighetsnivåene. Av de 61 prosent (av 331) som anga at annen tilstand var mulig eller lite sannsynlig, var det få som hadde konkrete forslag -og da oftest forurensing forårsaket av kateteret. B. Ville du, basert på sykehistorien og strim.melfunnet, gitt Bjarte et antibiotikum? ALTERNATIVE SVAR: a) Nei, ville sett an uten andre tiltak b) Nei, men ville iverksatt følgende tiltak: () blæreskylling () kateterbytte (andre tiltak -se C) c) Ja, angi hvilket antibiotikum og behand. lingslengde i dager: ....................... . SVARFORDELING: 33 prosent av legene ville sett an uten andre tiltak. 51 prosent ville iverksatt tiltak, men ikke gitt antibiotika. Av de 208 deltakerne som spesifiserte hva de da ville gjøre, krysset 57 prosent av på blæreskylling, 27 prosent på bytte av kateter mens 16 prosent ville gjort begge deler. 16 prosent ville be.handlet Bjarte med et antibiotikum (i hoved.sak pivmecillinam / Selexid) C. Uavhengig av om du velger å behandle eller ei -bør Bjarte undersøkes nærmere for å avklare om han har en urinveisinfeksjon? ALTERNATIVE SVAR: Nei Ja, det bør: a) tas bakteriologisk undersøkelse av urinen b) tas blodprøver; hvilke: ....................... . c) gjøres andre tiltak; hvilke: ....................... . På dette spørsmålet svarte 58 prosent ja; dvs. at Bjarte burde undersøkes nærmere. Av de 273 deltakerne som spesifiserte hvordan de ønsket å undersøke Bjarte, ville 89 prosent tatt en bakteriologisk undersøkelse av urinen; 32 prosent tatt blodprøver, i hovedsak CRP, 18 prosent gjort andre tiltak, stort sett videre observasjon av Bjarte med blodtrykk, puls, allmenntilstand og temperaturmåling. I til. 27 19 4 2 26 38 19 4 19 50 30 3 17 44 34 legg foreslo noen ny bakteriologisk undersø.kelse eller urinstrimmel, men først etter kate.terbytte. Kommentar Bjarte Valen er immobil og bruker perma.nent kateter. Det kan diskuteres om han hel.ler skulle vært RIK'et, men sykehjemmet har valgt å fortsette med permanent kateter. Det er vist at alle med permanent kateter får bak.teriuri etter tre til fire uker, gjerne med grum.set urin. Bjarte har ingen kognitiv svikt og kan gjøre rede for sykdomsfølelse og ubehag. Etter vår vurdering burde «grumset urin» derfor strengt tatt ikke medføre tiltak av noen art, heller ikke strimmelundersøkelse. I den praktiske hverdag vil nok denne undersøkel.sen ofte bli gjort uten at lege involveres, og strimmelfunnet er som forventet ved asymp.tomatisk bakteriuri, som er den mest sann.synlige diagnosen siden Bjarte ikke har symp.tomer som tyder på urinveisinfeksjon. Ofte er det umulig å skille cystitt fra ABU hos pasien.ter med kateter, både klinisk og bakteriolo.gisk. Kateterbruk medfører gjerne irrita.sjonssymptomer i seg selv. Verken blæreskylling eller kateterbytte vil være nyttig; et nytt kateter vil raskt bli koloni.sert og kateterbytte innebærer alltid en viss infeksjonsfare. Blæreskylling bør bare brukes dersom kateteret er tett eller i ferd med å gå tett. Overgang til RIK'ing er eneste virk.somme infeksjonsforebyggende tiltak. Etter vår vurdering bør Bjarte bare følges opp klinisk, men uten at det iverksettes spesi.elle tiltak. Dersom han føler seg slapp/trett, orker mindre, virker forvirret eller får feber, må han raskt utredes. Mistenkt infeksjonsfo.kus i urinveiene utredes med CRP og urin til bakteriologi. Andre infeksjonsfokus bør også utredes. Funn av mikrober i urin har usikker klinisk betydning, og infeksjon i urinveiene hos pasienter med permanent kateter blir ofte en eksklusjonsdiagnose. Han er infeksjonsut.satt på grunn av kreftsykdom, alder, perma.nent kateter og immobilitet. Det er viktig med korrekt prøvetaking både til strimmelundersøkelse og til bakterio.logi. Poseurin (som sykepleieren kanskje brukte her) er helt uegnet på grunn av koloni.sering med flere ulike bakterier. Prøve skal tas ved bruk av steril kanyle via kateterets prøvetakingssted (for kateter med membran) eller ved punksjon av kateteret like nedenfor forgreningen. Punksjonsstedet desinfiseres med 70 prosent sprit og prøve tas etter at kate.teret har vært avstengt i to til fire timer. Re.kvisisjonen må påføres at det er kateterurin (KAD), hvor lenge kateteret har vært av.stengt og begrunnelse for at det tas prøve fra permanent kateter. Dersom prøvetaking skjer ved kateterbytte, kan prøve alternativt tas fra den midterste delen av den første urin.porsjonen som kommer etter innleggelsen, før pose tilkobles. Begge kasuistikkene illustrerer et vesentlig poeng mht. laboratorieanalyser. Det er viktig å være bevisst hvilke konsekvenser prøvesva.ret kan få før analysen rekvireres. Ofte er kostnadene ved prøvetaking og analysering små, men de kan lett bli langt større dersom svarene leder til tiltak der den medisinske nytten er liten. REFERANSER • Norsk (;criatrisk forening: ()ffisicll mctodcbok/Urinvcisin.fcksj cm. http:/ /lcgcfiircningcn.no/F agmcd/N orsk-gcriatrisk.forcning/Ccriatrisk-tcst --og -und crvisningsma tcricll/ • Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP): Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetje.nesten. http://www.hclscbiblicitckct.no/micnisitc/antibiotika.rctningslinjer • PHI: Bakteriologisk diagnostikk ved urinveisinfeksjoner. Strategimøte nr. 21, 2007. http://www.lhi.no/dav/tb5bfl8 604.pdf • Helse Bergen: Hygieneperm for sykehjem og langtidsinsti.tusjoner. Kap. 7 Urinveisinfeksjoner. http://www.hclsebergen. rni/omoss/avdclinger/sykehushygiene/Documents/Hygiene • Regionalt kompetansesenter for smittevern Helse Sør-Øst: ln.fcksjonskcmtnill.rni. http://www.infeksjcmskontnill.no/pcirtal/ pagc/pcirtal/lnfcksjonskcmtroll • European Urinalysis Guidelines, Scand J Clin lnvest-\1ol. 6(1-Supplcmcnt 231, 2111XI. • Asymptomatic Bacteriuria in the Nursing Home, Timothy J. Benton, MD, Rodncy B. Young, MD, and Stcphanic C. Leeper, .1D, FACP Annals of Long-Term Care: Clinical Carc and Aging 211116: 14171:17-22 • Wyller TH; Geriatri en medisinsk lærebok. Gyldendal 2011. Kapittel 40. noklus@noklus.no UTPOSTEN 3 • 2013