Ledelse i allmennmedisin

....Y...75......................... . Ledelse i allmennmedisin Artikkelen handler om legekontoret som bedrift legekontoret i kommunen, hvordan ledelse i allmenmedisin har utviklet seg frem til i dag, og hva som er viktig i fremtiden. . KARIN FRYDENBERG KJELL MAARTMANN-MOE . • Fastlege Skreia Legesenter • Seniorrådgiver, avdeling al!menn. helseljenester Helsedirektoratet • Spesialist i allmennmedisin • Spesialist i allmennmedisin, dr. med. • Tidligere medlem i Aplfs styre og Utpostenredaksjonen • Leder Aplf 2002-200S Ledelse påvirkes av strukturene den virker i. Allmennlege.kontorene er små bedrifter med tre til fem leger, like mange med.arbeidere og et omfattende samspill med helsetjenesten, NAV og samfunnet forøvrig. I fremtiden ser vi for oss flere større, tverrfaglige sentre der også ledelsesutfordringen vil endres. I et samfunnsper.spektiv handler ledelse av allmennlegetjenesten om å lede 1700 små kunnskapsbedrifter (fastlegekontor) i 429 kommuner med kommunale allmennlegeoppgaver i sykehjem, helsestasjoner, skolehelsetjeneste og fengsel. Historisk var 1984 et viktig år og et vende.punkt for ledelse i norsk allmenn-og sam.funnsmedisin. Den nye kommunehelseloven reduserte fra cia av distriktslegen fra å være helserådsordfører med makt og myndighet over kommunenes helsestell, til å bli rådgiver for kommunens helsesjef. Leger hadde ikke lenger makt og ledelse bare i kraft av sin profesjonsutdanning. All.mennlegene og kommunelegene måtte her.etter aktivt ta ledelse i egne bedrifter, helse.tjenesten i kommunene, i utviklingen av fast.legeordningen og i lokale og nasjonale sam.arbeidsordninger for å få innflytelse. Ledelse, team og mål Ledere er i økende grad de siste 25 årene, blitt en del av et team der ledelse handler om å sette opp og følge mål for virksomheten. Målene må forankres hos dem som deltar i arbeidet for å nå målene, det være seg pasienter, medarbeidere i praksisen eller samarbeidspartnere i kommune og helseforetak. I allmennmedisinen skal le.delse bidra til å trygge faglig gode utrednings.og behandlingsløp for pasientene og få fast.legenes kompetanse-og servicebedrifter til å fungere optimalt når det gjelder denne kjerne.oppgaven. Å legge til rette for faglig utvikling i alle ledd i legesenteret er derfor også et ledelses.ansvar. Allmennmedisinsk ledelse handler også om å se fastlegekontorene og fastlegeordningen i en større sammenheng-i forhold til kommu.nehelsetjeneste, kommune, spesialisthelsetje.neste, NAV og andre samarbeidspartnere. God ledelse handler om personlig engasje.ment, synlighet og offervilje når det trengs. Ledelse er et særskilt arbeidsfelt som krever bevissthet, ressurser, tid, kunnskap og ferdig.heter. Ledelse handler om «å nå mål gjennom andre» (I). Ledelse og pasient-lege-forholdet Interaksjonen mellom pasient og lege kan sees i et ledelsesperspektiv der legen er pasientens råd.giver, mens pasienten er fri til å følge eller ikke følge rådene. Legens ideelle oppgave er å legge frem mulighetene for pasienten på en slik måte at pasienten kan ta valg som passer for den en.kelte. I denne dynamikken kan legen oppnå å få til god behandling bare «ved å gjøre pasienten god». Men her eksisterer fortsatt store forskjeller i stil og ledelsesfilosofi, fra legen som veileder, til . legen som beslutter hva pasienten skal gjøre. Når UTPOSTEN 3 • 2013 ..............................TEMA:·· .. .···· .... . ..........................75........ . det gjelder ledelse, er det viktig å søke å finne et felles mål ved først å kartlegge hva som er pasi.entens mål. For den gode lederen er det viktig å gå skrittene sammen med den en skal lede, og ikke bestemme dem for ham eller henne. Ledelse på fastlegekontoret handler også om at legene selv er ansvarlige for å utvikle og ved.likeholde sin allmennmedisinske kompetanse, først og fremst gjennom spesialiteten i allmenn.medisin med resertifisering hvert femte år. Legesenteret som bedrift I 1988 var det 2935 legeårsverk i kommune.helsetjenesten. I 2010 var det 4748, men denne økningen har nesten utelukkende funnet sted i byer med over 50 ooo innbyggere og nærom.rådene til disse (TABELL r). Antall fastlønnede legeårsverk har i samme periode gått ned fra 1044 (36 prosent) til 693 (15 prosent). For 25 år siden arbeidet allmennleger ofte i solopraksis. Nå er kun 10 prosent av fastlege.ne i solopraksis (2). Fastlegekontorene har fra en til 15 leger og gjennomsnittet er tre leger (FIGUR r). Hver lege har i gjennomsnitt til.knyttet o,8 medarbeider, men flere har del.tidsstillinger. Derfor er gjennomsnittskonto.ret en arbeidsplass med tilsammen syv til åtte leger og medarbeidere. Fastlegekontorene er små service-og kunnskapsbedrifter som krever trygg fag.ledelse, gode prosedyrer og internkontroll, gjennomarbeidede mål for arbeidet og strate.gi mot publikum, godt samarbeid innad og mot alle andre samarbeidspartnere. Målene for legesenteret må være tydelige for legene, ansatte og kommune -og ikke minst pasien.tene. Hvordan målene skal nåes må avklares med tålmodighet slik at alle er med i prosess.en og kan bruke sin positive motivasjon for å gjøre godt arbeid. Siden må strategien for å nå målene være åpen og evalueres med jevne mellomrom. Eksempler på mål for god prak.sis er: • regelmessige styre-og personalmøter • god logistikk for mottak av akutt og kro.nisk syke pasienter • faglig god behandling og oppfølging av pa-sientene • tilfredsstillende utstyr for å oppnå dette • godt nok verktøy for dokumentasjon • gode IT-verktøy for samarbeid med andre deler av helsevesenet og samfunnet • gode kvalitets-og internkontrollsystemer • godt fungerende samarbeid i legegruppen og mellom leger og medarbeidere • en tydelig faglig ledelse og bevisst utviklet teamarbeid Privatpraktiserende fastleger har vanligvis arbeidsgiveransvar for medarbeiderne, men noen kommuner er arbeidsgivere og leier ut kontorer og medarbeidere til legene. Leder.oppgavene er likevel stort sett de samme. Stedlig ledelse må ta ansvar for mål og pro.sess. Imidlertid vil kommunal ansettelse av medarbeiderne gi lederen på legesenteret noe mindre handlingsrom overfor dem, og kan.skje gi ham/henne mindre status som sjef. På den annen side kan det gjøre forholdene mer likeverdig mellom medarbeidere og leger i en praksis og derigjennom styrke teamfølelsen. Ledelse og drift arter seg forskjellig i solo.praksis og fler-legesentre. I legesentre er det vanlig å dele ledelsesoppgavene mellom lege.ne. Noen store legesentre har ansatt egen dag.lig leder som ikke nødvendigvis er lege. Ledelsesoppgavene kan for eksempel være delt i • arbeidsgiveransvar/personalansvar • utvikling og vedlikehold av IT og data • fagutvikling, fagmøter, internkontroll og personalutvikling • forvaltning av økonomi og eiendom • kvalitets-og internkontroll FIGUR 1. Praksisstørrelse og legefordeling. KILDE ANDERS TARALDSET, DEN NORSKE LEGEFORENING 30 012012 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 . Antall leger i hver praksisstørrelse . . . . . . . . . . E1 I . -.LI I • . • - . Antall praksiser av denne størrelse 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Antall leger i legesenteret UTPOSTEN 3 • 2013 ....Y...75......................... . ÅR I ALT DIAGNOSE, BEHANDLING OG REHABILITERING MILJØRETTET HELSEVERN HELSESTASJON/ SKOLE ANNET FOREBYGG INSTITUSJON FOR ELDRE OG FUNKSJONSHEMMEDE ADM OG ANNET 1994 3457 2760 - 210 - 193 294 2001 4109 3376 80 231 80 249 93 2010 4748 3899 66 206 84 404 89 TABELL 2. Legeårsverk i kommunen etter virkeområde. KILDE sTAT1sT1sK sENTRALBYRA Legesentre er små arbeidsplasser med sær.skilte arbeidsmiljøutfordringer. Det er ofte stabilt personale som jobber tett sammen over mange år med krevende oppgaver på ulike plan. Dette kan medføre slitasje over tid. Samtidig kjenner man hverandres styrker og svakheter og kan ta hensyn til det. For å byg.ge et godt legekontor fordres det at ledelsen ser hvilke styrker de forskjellige legene og medarbeiderne har, bygger opp under disse og samtidig respekterer deres grenser. Det er en lederoppgave å legge til rette for arbeids.miljøtiltak gjennom trening på vanskelige si.tuasjoner, og gjennom å skape gode relasjo.ner i teamarbeidet og felles møtearenaer. Arbeidsmiljøet kan også slites av fravær, og det krever god planlegging og mulighet for fleksibel arbeidsdeling og logistikk. Ledelse av legekontorets ansatte Den som har personalansvar har et overord.net ansvar for -i samarbeid med de ansatte -å sørge for individuelle utviklingsmulighe.ter, personalmøter, medarbeidersamtaler, vi.dereutdanning og internundervisning. Lege.kontorer er forpliktet etter arbeidsmiljøloven til å ha et system for helse, miljø og sikkerhet. Med fordel kan dette utvikles i samarbeid mellom leger og ansatte. Det finnes flere hjel.pemidler i dette arbeidet, også elektronisk lagt til rette for legekontorer. Et eksempel er Trinnvis som er et elektronisk kartotek og kvalitetssikringsverktøy for internkontroll ved legekontor. r1GuR 2. Kommunalt samarbeid. Politisk ledelse i kommunen Helsepolitikere Representanter for fastlegene LSU Kommuneledelsen Helse-og omsorgsledelsen i kommunen Ledelse av legesamarbeidet på fastlegekontoret Internavtalen og legemøter er legenes viktigste redskap i ledelse av legene på legekontoret. Noen formaliserer legemøtene som styremø.ter. Å lede leger i allmennpraksis er en spesiell utfordring fordi de vanligvis er selvstendig næ.ringsdrivende med høy selvbevissthet og ønske om faglig og organisatorisk autonomi. Lege/ styre-møtene bør drøfte grunnleggende ideer, prinsipper og visjoner som legekontoret skal styres etter og ta medarbeiderne med i proses.sen og i overveielsene som blir gjort. Slike dis.kusjoner kan også gjøres i samarbeid med an.dre legekontor og i allmennlegeutvalget. Dis.kusjonene bør ta høyde for faglige uenigheter og personlige motsetninger. Legekontoret bør også ha en policy som gjør det mulig at legene kan være tillitsvalgte og som legger til rette for undervisning og veiledning av studenter, turnusleger, EØS.leger og leger under spesialisering i allmenn.medisin. Ledelse avfastlegene og fastlegeordningen i kommunen Helserådsordførerembetet ble avviklet med kommunehelseloven som trådte i kraft i 1984. Den nye helserådgiveren -kommunelegen/ kommuneoverlegen -har en posisjon med mye ansvar og mindre myndighet og etter manges syn lavere anseelse enn tidligere. Det har tatt tid for den nye samfunnsmedisineren Fastlege Fastlege Fastlege ALU Fastlege Fastlege Fastlege FORKORTELSER I FIG 2: LSU: Lokalt samarbeidsutvalg. ALU: Allmennlegeutvalg i kommunen å finne sin plass som kommu.neoverlege og medisinskfaglig rådgiver, ofte uten noen formell lederstilling. Medisinsk.faglige rådgivere og ledere er sentrale i plan.leggingen og oppbyggingen av fastlegeord.ningen og kommunepsykiatrien, i det fore.byggende arbeidet blant barn og unge og i økende grad i oppbyggingen av godt medisin.ske faglig tilbud på sykehjemmene. Legeårs.verkene i sykehjem har økt fra 193 i 1994 til 404 i 20 10 (TABELL 2). Denne tendensen vil fortsette og behovene vil i de neste årene for.sterkes av den demografiske utviklingen og samhandlingsreformens krav. Hittil har of.test pleie-og omsorgstjenesten ledet syke.hjemmene, men i fremtidens og samhand.lingsreformens sykehjem er en faglig styrking nødvendig for å ivareta sykere pasientgrup.per og kommunenes plikt til å tilby døgnba.sert øyeblikkelig hjelp til noen pasientgrup.per. Derfor må sykehjemslegene og det medisinskfaglige perspektivet med i ledelsen. Fastlegeordningen forskriftsfester at kom.munen skal legge til rette for godt samarbeid. Her er allmennlegeutvalget (ALU) der alle fastlegene har møteplikt, og lokalt samar.beidsutvalg (LSU) viktige møtefora (FIGUR 2). I disse fora er det viktig at mål og strategier for legeledelse i kommunen og utvikling av fastlegeordningen i kommunen diskuteres og utformes. Samarbeidet innad i kommunen er vesentlig for helhetlig pasientbehandling og derfor bør det være et prioritert område for fastlegene. Selv om fastlegene ikke selv er le.dere i kommunen, er de som leger med an.svar for en del av populasjonen og for sine praksiser, medansvarlige for å utvikle dette samarbeidet. Kommuneoverlegen og virksomhetsleder har ansvar for utvikling av fastlegeordningen slik at den blir tilstrekkelig utbygd. En opp.trappingsplan for flere fastleger er nødvendig. Styrking av veiledning og opplæring i praksis og etablering av utdanningshjemler/stillinger blir viktig for rekruttering av flere fastleger. Mange unge leger sier at de ønsker fastlønn i utdanningsstillingene. Fastlegene i kommu.nen må med i prosesser med klar strategi og mot felles mål for å videreutvikle fastlegeord. . ningen. Her kan man bruke de samarbeids.arenaene fastlegeordningen gir. UTPOSTEN 3 • 2013 ..............................TEMA: ··... ····.... . ..........................75........ . Eksternt samarbeid og praksiskonsulentordning Tradisjonelt vil fastleger være sine egne lede.re og ikke tvinges inn i aktiviteter som stjeler tid fra kurativ virksomhet og tilgjengelighet på kontoret. Derfor blir strukturert ledelse av samarbeidet med kommunehelsetjenesten, foretakshelsetjenesten og NAV -slik at det blir effektivt og fastlegene er med -en av kommuneoverlegens viktige lederoppgaver. Fastlegene må på sin side støtte opp om kom.muneoverlegene. Samhandlingsreformen avtalefester et sam.arbeid mellom kommunene og helseforeta.kene (3) (FIGUR 3), men det finnes ingen for.melle ledere, samarbeidsorganer, avtaler eller arenaer mellom fastlegene og spesialisthelse.tjenesten og helseforetakene. Praksiskonsu.lentordningen er foreløpig det mest konkrete bindeleddet vi har (4). Men praksiskonsulen.tene er ansatt i helseforetaket og er ikke fast.legenes representanter. Ordningen er dårlig forankret i kommunene. Ledelse, forskning og kvalitetsforbedring Det er et ledelsesansvar å legge til rette for forskning, kunnskapsformidling og under.visning. Kommunene burde ha like stort lov.pålagt ansvar for dette som helseforetakene. I 2002 tok Allmennlegeforeningens styre, sammen med de allmennmedisinske institut.tene, initiativ for å gi allmennmedisinsk fors.kning vekstmuligheter. Fra 2007 kom det driftsmidler i statsbudsjettet til fire allmenn- FIGUR 3. Samarbeid kommune -helseforetak. medisinske forskningsenheter og det ble i 2m2 bevilget til sammen nesten 30 millioner til forskning og drift ved de allmennmedisin.ske forskningsenhetene. Den revidert fastlegeforskrift sier ingen ting om rammebetingelser for forskning og undervisning i kommunene. Myndighetene etterspør mer forskning i allmennmedisin, men etterspørselen er så langt ikke fulgt opp med økte bevilgninger. Utvikling av ledelseskompetanse Samfunnsmedisinere og allmennleger som skal lede, bør få bedre tilbud om lederutdan.ning på høgskole og universitetsnivå. Det må utvikles permisjonsmuligheter og romslige stipendordninger for næringsdrivende all.mennleger, slik at det blir økonomisk mulig å gjennomføre lederutdanning også for leger som ikke har en arbeidsgiver som dekker ut.gifter og betaler arbeidsinntekten under le.derutdanningen. Oppsummering God ledelse gir en plattform for godt arbeids.miljø, høy faglig standard og entusiasme. For å sikre effektiv og god faglig drift må fastle.gepraksiser ledes målbevisst. Ledelse blir ikke alltid prioritert på legekontorene eller i pri.mærhelsetjenesten for øvrig. Mange fastleger opplever at pasientbehandling, papirarbeid og møter tar så mye tid og krefter at de ikke prioriterer ledelse av virksomheten. Ledelse må læres i teori og praksis. Det er viktig at AF fortsetter å tilby kurs i ledelse for Strategisk samarbeidsutvalg, foretaksledelsen og representanter fra kommunene Klinisk samarbeidsutvalg opprettet etter behov Regionale representanter fra kommunene Divisjonsledelsen Geografisk Avdelingsledere samarbeids.utvalg Praksiskonsulent (PK) Brukerrepresentant å øke interessen og kompetansen blant all.mennlegen på området, men viktigst er det at samfunnsmedisinere og allmennleger som skal lede allmennlegetjenesten i kommunene får formell lederutdanning på universitets-og høgskolenivå. Fremtidens fastlegepraksiser vil få flere fastleger og flere faggrupper som kan samar.beide om pasientbehandlingen. Samhand.lingsreformen handler blant annet om at mer av det som nå gjøres i spesialisthelsetjenesten skal foregå i kommunene. Det forutsetter økt kompetanse i kommunene og tettere samar.beid mellom fastlegene, kommunen og fore.takene. Det er en ledelsesutfordring og fastle.gene må være med i prosessene. Kommunene, spesialisthelsetjenesten og sentrale helsemyn.digheter trenger fastlegenes faglige vurderin.ger av hvilke oppgaver som kan og bør over.føres til kommunene. Godt samarbeid og gode samarbeidsstrukturer mellom nivåene blir avgjørende for fastlegeordningens og samhandlingsreformens fremtid. Sentrale myndigheter ønsker at kommu.nene skal få bedre styring med fastlegene og stiller i den reviderte fastlegeforskriften av 29. august 2012 økte funksjons-og kvalitetskrav til fastlegene. Fastlegene må fortsatt være våkne å si fra om hvordan det er hensiktsmes.sig å lede og bli ledet. REFERANSER I. Professor Ole Berg. Institutt for helse og samfunn. Avdeling for helseøkonomi og helseledelse. U niver.sitetet i Oslo 2. https://legeforeningen.no/Emner/ Andre-enrner/ Legestatistikk/Yrkesaktive-leger-i-Norge/Legefore.ningens-fastlegestatistikk---artikkel/ Årstall 3. Samhandlingsreformen -lovpålagte samarbeids.avtaler mellom kommuner og regionale helsefor.etak/helseforetak. Oslo: Helse og omsorgsdeparte.mentet, 2012. http://www.regjeringen.no/nb/dep/ hod/kampanjer/samhandling/om-samhandlingsre.formen/samarbeid sa vtaler -mellom-kommune-og.syke. htm I? id. 650125 .2012 4. Praksiskonsulentordningen -Håndbok for prak.siskonsulenter og praksiskoordinatorer. Oslo: All.mennlegeforeningen, 2004(https://legeforeningen.no/ yf/ Al I men nlegeforeningen/Fra-foreni ngen/Deba tt.skrifr-hand boker -og-rapporter/pko-hand boka/) 5. Roksund Gisle, red. Fastlegen. Praktiske råd for eta.blering og drift av allmennlegekontorer (Allmenn.praktikerserien). Oslo: Universitetsforlaget, 2002. 6. Maartmann-Moe K. Fastlegene i ledelsen. Utposten 2009; nr. 3: 31-4. kmaartma@online.no frydrein@gmail.com • • UTPOSTEN 3 • 2013