Skal fastlegen si nei? Prioriteringer i en fastlegepraksis.

............. ........................ . TEMA'....;; ....Y...75......................... . Temabolken på syv artikler på side 5 til 27 i denne utgaven av Utposten publiseres i forbindelse med Allmennlegeforeningen 75-årsjubileum. Den inngår i en artikkelsamling som belyser foreningens historikk samt bredden og utviklingen i norsk allmennmedisin: «Festskrift til Allmennlegeforeningens 75 års jubileum». Oslo: Allmennlegeforeningen, 2013 (www.legeforeningen.no/yf/ Allmennlegeforeningen). RED. ANM. Skal fastlegen si nei? Prioriteringer i en fastlegepraksis . MARTE WALSTAD Ranheim legesenter, onsdag kl 1045: dem cia barnet blødde mye fra et kutt i hodet. • Fastlege. Spesialist i allmenn.«Takk for i dag, cia sees vi igjen om tre måne.Dessuten er det fru Hansen som har tatt feil av medisin. der» , sier jeg og slipper ut fru Normann. Fru dagen og kommet i dag istedenfor i morgen. • Medlem av Fagutvalget i Aplf Normann hadde riktig mange spørsmål på Hun har tatt drosje hit med ledsager og derfor 2002-06 lista i dag, og jeg ser at jeg allerede er 15 mi.kan vi ikke be dem komme tilbake i morgen. • Styremed/em i Norsk se/skop nutter forsinket. Telefonen ringer og helsese.Forresten så har hjemmesykepleien ringt om for allmennmedisin 2003-06 kretæren sier: «Ville bare gi beskjed om at jeg et hjemmebesøk til herr Madsen i dag, cia de • Medlem i Sentralstyret 2005-09 har satt inn to nye pasienter på avtaleboka mener han muligens har hatt et lite drypp. • Lokalt tillitsvalgt for AF i Trondheim, medlem av utenom time. På skiftestua er det et barn som Ringer du dem og avtaler? Siste beskjed er at LSU fro 2009 har falt og slått seg i barnehagen. Barnet har NAV har ringt og bedt om et dialogmøte . • Leder i Sør-Trøndelag lægeforening fro 2011 ikke fastlege her, men jeg kunne ikke avvise innen to uker, jeg har lagt en lapp i hylla di.» Uten mulighet til å prioritere de sykeste foran de friske og gi mest til de som trenger det mest, vil fastlegene miste sin faglige integritet og befolkningens tillit. ILLus1RAsJ0NsForo rnM suNoAR UTPOSTEN 3 • 2013 ..............................TEMA:·· .. .···· .... . ..........................75........ . Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsevesenet, mandag kl 1045: Rådet diskuterer behovet for utbygging av PET-scan i alle deler av landet. Leder minner om Rådets mandat (I), som er å behandle: 1. Prinsipper for prioriteringsprosesser, både i kommune-og spesialisthelsetjenesten 2. Spørsmål knyttet til om det utvikler seg eventuelle uakseptable forskjeller i tjenes.tetilbudet på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper og gi råd om hvordan slike forskjeller kan motvirkes 3. Spørsmål knyttet til innføring av ny og kostbar teknologi/legemidler i helse-og omsorgstjenesten 4. Spørsmål knyttet til fordeling og bruk av nasjonale tjenester i spesialist-og primær.helsetjenesten 5. Spørsmål knyttet til utvikling av nasjonale retningslinjer på særlige områder for å iva.reta et likeverdig helsetilbud av god faglig kvalitet 6. Spørsmål knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner, her.under forebygging, folkehelse, omsorgstje.nester og behandlingsformer som påvirker kvalitet, arbeidsdeling og dermed priorite.ring, ressurs-og kompetansefordeling mellom de ulike nivåene i helsetjenesten 7. Rådet skal delta i vurderingen av befolk.ningsrettede tiltak som screening og vaksiner 8. Rådet skal gi råd om prioritering av offent. lig initierte kliniske studier To scenarier som omhandler valg -i tilsyne.latende stor kontrast: • Fastlegen oppfattes ofte som en ekspeditør av uprioriterte oppdrag fra pasienter, hjemmesykepleie, NAV og mange andre • Nasjonalt Råd arbeider for rettferdig for.deling av helsetjenestene, og skal bidra til å bedre kvalitet, kostnadseffektivitet og ar.beidsdeling i helsetjenesten Har Nasjonalt Råds mandat gyldighet ned i fastlegehverdagen? Det skal jeg drøfte i den.ne artikkelen. Er det nødvendig for fastlegen å prioritere? Fastlegen vil ha et behov og et ansvar for å prioritere sitt pasientarbeid når det gjelder ressurser og tilgjengelighet. Dersom legen skal være tilgjengelig for alle til enhver tid vil hun i realiteten kun være tilgjengelig for de som roper høyest. Legen må først og fremst være tilgjengelig for pasientene (2). Helsedirektoratet har anbefalt at priorite.ringsbegrepet forbeholdes beslutninger som bidrar til at en avgrenset ressursmengde for.deles på tiltak slik at det som anses som vik.tigst utføres først eller i større grad, sett i for.hold til behovet (2). Fastlegen må først og fremst være tilgjengelig for pasientene. 1LLusrnAsJ0Nsr010 TOM suNDAR Etterspørselen etter helsetjenester vil alltid være større enn behovet så lenge vi må for.holde oss til ressurser og budsjetter. Det er grunn til å tro at budsjetter og personellres.surser i helsesektoren vil bli ytterligere utfor.dret i framtida med flere hjelpetrengende el.dre, større forventninger fra befolkningen, sterkere pasientrettigheter og teknologiske og medisinske nyvinninger som både fagfolk og befolkning vil ønske åta i bruk (I, 2). Hva skal legges til grunn for fastlegens prioriteringer? Utgangspunktet for prioriteringer må være etiske prinsipper som er nedfelt i vår helsetje.neste: Rettferdig fordeling, forsvarlig og om.sorgsfull helsehjelp og informert medbestem.melse. Dessuten primum non nocere -vårt første bud er ikke å skade pasienten. Prioriteringsforskriften som gjelder for sy.kehustjenester, forankret i prioriteringsutval.gene Lønning I (3) og Lønning Il (4), oppgir hvilke kriterier som er gyldige ved priorite.ring av nødvendig helsehjelp(]). De alvorlige lidelsene som påvirker liv og død, livskvalitet og smerte skal settes før de mindre alvorlige, behandlingene skal være nyttig og kostnade.ne skal oppveies av at behandlingene gir til.strekkelig nytte for pasientene. Spørsmål om hva som skal prioriteres er en debatt som verken kan eller bør overlates til fag.personer og eksperter alene. Verdier og prinsip.per for fordeling av helsetjenester må ha all.menn legitimitet. De må forankres og ha oppslutning i befolkningen. Å finne måter for involvering av befolkningen og pasienter har vært en viktig del av prioriteringsarbeidet (2). På fastlegekontoret innbærer dette at brukeren må komme til orde gjennom daglig dialog og gjen.nom organiserte valide brukerundersøkelser (5). Bør prioriteringstorskriften også omfatte kommunehelsetjenesten? Fastleger møter ofte de tidlige pasientforløp og de uavklarte lidelsene. Det blir en utfor.dring å skulle dekke dette i en prioriterings.veileder (6). Men det er behov for en faglig konsensus om prioritering også i allmennlege.tjenesten. Den må dekke diagnostikk, valg av behandling og henvisning til 2.-linjen. Det bør utarbeides nye faglige veiledere som i størst mulig grad retter seg mot riktig prioritert pa.sientforløp og omfatter både kommunehelset.jenesten og spesialisthelsetjenesten (7). Hvilke verktøy har fastlegen for å prioritere? At fastlegene bør gi mest til de som trenger det mest, er det ikke vanskelig å være enig i. Samtidig medfører pasientrettighetene at alle må få anledning til å presentere sine behov for fastlegen, dvs. ingen kan avvises før fastlegen har vurdert om de har behov for helsehjelp og hvor raskt denne bør gis. Utgangspunktet for all prioritering må være at alle kan få tilgang til en medisinsk vurdering, slik at det kan tas en beslutning om hvorvidt offentlig finansiert behandling skal tilbys eller ei (2, 7). Skal fastlegen ha en reell mulighet til å prioritere tida si må listestørrelsen til den en.kelte være tilpasset den arbeidstid og arbeids.kapasitet fastlegen rår over. Deretter må fast.legen gjøre seg kjent med behovene til pasientene for til enhver tid å kunne avgjøre hvem som bør prioriteres først, få mest tid og mest ressurser. Det siste innebærer at ferske fastleger må bruke mye tid på å bli kjent med pasientene sine og at alle fastleger må sørge for at pasientene får presentert sine behov for fastlegekontoret. Det finnes en rekke verktøy fastlegen kan ta i bruk for å øke tilgjengeligheten: • God telefontilgjengelighet innebærer lang nok åpningstid på telefonen, tilstrekkelig med telefonlinjer og nok helsesekretærer til å besvare innkomne telefoner • Få flere pasienter til å bruke SMS-bestil.ling eller internettbestilling ved behov for tjenester. Det gir økt tilgjengelighet for de som velger disse tjenestene og avlaster tele.fonen UTPOSTEN 3 • 2013 .............TEMA'.... ........................ . ....Y...75....;; ..................... . • «Drop-in» på time og kveldsåpent vil gjøre det lettere for ungdom og andre som har vanskelig for å bestille time • Avtaleboka bør være innrettet slik at det er fleksibilitet til åta pasienter på haste-eller øyeblikkelighjelp time ved behov Legesenteret må ha felles prioriteringskrite.rier som er kjent for alle slik at helsesekretæ.rene til en hver tid vet hvem som skal ha for.trinn på time ut i fra medisinske eller psykososiale hensyn. Hvo og hvem bør fastlegen prioritere? De sykeste må komme først Akuttsymptomer på alvorlige sykdom som hjertesykdommer, hjernesykdommer, kreft.sykdommer, infeksjonssykdommer eller al.vorlige psykiske lidelser må gi pasienten til.gang til umiddelbar diagnostikk, behandling, ivaretakelse og eventuell viderehenvisning (2). Pasienter med alvorlige kroniske soma.tiske og psykiatriske lidelser må sikres tilgang til tjenester innen kort tid. Pasienter med akutte somatiske og psykiske tilstander som ikke er alvorlige, men som medfører stort lidelsestrykk for pasienten i form av smerter, angst og depresjon må sikres tilgang til fastle.getjenester uten unødvendig venting. Svake grupper må hjelpes fram i køen Erfaringsmessig vil eldre pasienter, kronisk syke, psykisk syke, rusmisbrukere, innvan.drere, demente og pasienter fra lavere sosial lag i samfunnet ofte komme senere til fast.legen, og det kan medføre feil prioritering (2, 9). Det kan være hindringer som at pasien.tene er avhengig av at pårørende eller hjem.mesykepleien bestiller time og følger dem, at de har vanskelig for å hevde sine rettigheter, at de uteblir oftere til time pga glemsel eller mangel på penger til egenandeler eller andre språk-og kulturbarrierer. Her kan legekon.toret hjelpe til med innkallinger, prioritering på snarlig time, påminnelser, dra på hjemme.besøk ved behov og sørge for at tolk er tilste.de. Kvalitet i pasientarbeidet må prioriteres Fra 2012 er det en lovfestet plikt for alle i hel.setjenesten å inkludere kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i sitt daglige arbeid (10). I framtida vil fastlegene i større grad bli målt på kvalitet i tjenestene sine. Det viktig å finne de riktige kvalitetsindikatorene slik at fastle.gekontoret faktisk blir målt på kvalitet som er viktig for pasientene og som sikrer trygge tje.nester. Myndighetene må følge Legeforenin.gens klare anbefaling om å kreve at alle fastle.ger bør bli spesialister i allmennmedisin. Allmennmedisinsk forskning må få rammer slik at vi kan få dokumentert hva som er best behandling og praksis. Senter for allmennme.disinsk kvalitet (SAK) må få rammer for sammen med fastlegene å utvikle kunnskap og kvalitetsverktøy som er gyldig og hensikts.messig i en allmennmedisinsk hverdag. Fast.legene må få tid og rammer til å ta i bruk do.kumentert kunnskap og kvalitetsverktøy slik at kvalitetsutvikling blir en naturlig del av fastlegehverdagen. Takst og finansieringsmå.ter må støtte opp under god faglig praksis (8). Fastlegen skal som portner følge prioriteringstorskriften Som portner har fastlegen et stort ansvar for å hjelpe pasienter som har behov for det videre i behandlingskjeden. Hvem skal videre, hvor skal de og hvem skal prioriteres' Priorite.ringsforskriften er nøkkelen ved innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Fastlegens portner.ansvar bør også kunne omfatte innleggelse av pasienter i kommunale helse-og omsorgsin.stitusjoner (2, 7, 8). Kommunene arbeider i dag med å utvikle øyeblikkelig-hjelp døgntil.bud og her må fastlegen bli en viktig portner. Fastlegen skal være en medisinsk.faglig koordinator for pasienten Som koordinator av pasientenes utredninger og mottak av helsetjenester har fastlegene i dag et vidtrekkende ansvar. Forslaget til revi.dert fastlegeforskrift som kom i desember 20 r r foreslo å pålegge fastlegen å skaffe seg oversikt over alle helse-og omsorgstjenester hos pasientene på lista (1I). I dag har ikke fastlegene verktøy som skal til for å skaffe en slik fullstendig oversikt, og det er ikke hen.siktsmessig for fastlegene å bruke tid og res.surser på å koordinere kommunens om.sorgstjenester. Fastlegens koordinatorfunksjon bør begrenses til å være en medisinskfaglig koordinator for pasienten (8). Hvo skol fastlegen ikke prioritere? Risikoforebygging skal ikke prioriteres dersom det stjeler tid fra de syke, sykeliggjør friske og er dårlig dokumentert Fastlegene blir oppfordret til å finne og be.handle individer med risikofaktorer for syk.dom på en rekke områder. Dersom retnings.linjene skulle følges fullt ut ville store deler av arbeidstiden gå med til dette. Følgen kan bli at legens ressurser for å ta imot og behandle syke, blir små. Dersom fastlegen skal priori.tere risikoforebygging må det være doku.mentert at tiltakenes gir økt overlevelse og ikke skader. I risikomedisinen er medikalise.ring og sykeliggjøring sterkt til stede. Det er en pedagogisk utfordring å forklare personer som blir satt på flere ulike medisiner med mu.lige plagsomme bivirkninger, at de egentlig er friske. Forebyggende tiltak har beste effekt på befolkningsnivå og skal i begrenset grad drives på fastlegekontoret Fastlegene overstrømmes av retningslinjer for forebygging og livsstilsendringer som det forventes at fastlegene skal ta opp i pasient.møtene. Røykeslutt, kostholdsveiledning, tre.ning/mosjonsveiledning osv. De fleste av disse faktorene ivaretas best med samfunnsmessige tiltak på befolkningsnivå hvor man kan legge til rette for at enkeltindiver tar sunne valg (12). Det innebærer lavere pris på sunn mat, utbygging av gang-og sykkelstier, høye priser og dårlig tilgjengelighet på alkohol, røykelov, en time fysisk aktivitet daglig for grunnskole.elever etc" For å kunne bruke av fastlegenes tid til forebyggende tiltak trenger vi kunn.skap om hvilke tiltak som gir dokumentert effekt på helse og overlevelse. Fastlegen skal avslå krav om utredninger og behandlinger med dårlig dokumentert nytte Fastlegene møter i økende grad forventninger fra pasienter om utredninger av symptomer med lav risiko og lite plager. Forestillinger om perfekte kropper og liv uten smerte underbyg.ges av media og reklame. Angst for ukjente og potensielt dødelige sykdommer er også lett å pådra seg i møtet med ensidige og unyanserte oppslag i media og navigering på internert. Å skulle avslå krav om eller avslutte utredninger krever god faglig innsikt, godt kjennskap til pasienten og en god pedagogisk tilnærming. Men det er nødvendig å si nei (2). Er fastlegen i tvil bør hun diskutere situasjonen med en er.faren kollega i allmennpraksis eller på lokalsy.kehuset før henvisningen sendes. Fastlegen bør si nei til møter hvor hennes tilstedeværelse ikke er viktig Fastlegers arbeidsdager blir i økende grad be.lagt med møter på og utenfor fastlegekonto.ret. NAV, arbeidsgiver, h j elpetj enes ten, hjem -mesykepleien etc. har i økende grad innkalt fastlegen til møter rundt arbeidstakere og pa.sienter. Det kan resultere i at fastlegen blir utilgjengelig for andre pasienter store deler av arbeidsdagen med opparbeidelse av økt ven.tetid på konsultasjoner og mindre tilgjenge.lighet på telefonen. Fastlegen har det endelige ansvaret for sin tilgjengelighet og dermed også for sine prioriteringer av tida. Det betyr at fastlegen må si nei til møter hvor hun har lite å bidra med. Hun må også vurdere om hennes bidrag kan gjøres per brev eller tele.fon for å unngå samtidighetskonflikter med annet arbeid. Fastlegen bør si nei til å utføre andres oppgaver Med dagens klare adresse til hvem som er . fastlege synes det som om mange aktører mis- UTPOSTEN 3 • 2013 ..............................TEMA:·· .. .···· .... . ..........................75........ . forstår fastlegens oppgaver og mandat. Fast.leger får i epikriser fra sykehuset beskjed om å henvise pasienter til sykehuslegens kollega.er, eller skrive ut rekvisisjoner og resepter som faller inn under sykehuslegenes oppgave som behandlende lege. Pasienter ber fastlegen ordne opp med trygdepapirer, søknader etc. som pasientene selv skulle fylt ut. Med det an.svar fastlegen har for prioritering av egen tid for å dekke pasientens behov må fastlegen av.vise oppgaver som tilhører andre tjenesteak.tører eller som pasientene selv forventes å ut.føre. Fastlegen må ikke la listeansvaret gå utover personvernet Forslaget til revidert fastlegeforskrift som kom i desember 2011 foreslo at fastlegene skal kartlegge, kalle inn og oppsøke de pasientene som er underforbrukere av fastlegenes tjenes.ter ( 11). Det er flere betenkeligheter med et slikt pålegg. I dag mangler fastlegene journal.verktøy for kartlegging av slike grupper av pasienter. Det viktigste ankepunktet er allike.vel personvernhensyn. Har vi rett til å over.våke og påføre pasienter helsetjenester de selv ikke har valgt? Er det dokumentert at de har gevinst av det' Er det riktig prioritering av begrensede helseressurser? Har fastlegene kapasitet til å prioritere det vi pålegges? Vi har fått ny lov om helse-og omsorgstjenes.ter i kommunene, ny lov om folkehelse, en ny nasjonal helseplan og venter på en ny fastlege.forskrift. Flere oppgaver skal overføres kom.munene og fastlegene. Fastlegenes avtalebøker er fulle, arbeidsda.gene er lange, gjennomsnittsalderen på fastle.gene øker og rekruttering til utlyste hjemler har blitt dårligere. Blir det nok fastleger til å kunne tilby pasientene prioriterte tjenester? Fastlegenes prioriteringer i framtida Samhandlingsreformen har budskap som kan gi store endringer i hver enkelt fastlegepraksis. Staten og kommunene vil ha styring. Hvor går grensen for hva fastlegene vil gi fra seg styring og råderett over? Et av svarene vil være priorite.ringsverktøyene. Uten mulighet til å prioritere de sykeste foran de friske og gi mest til de som trenger det mest vil fastlegene miste sin faglige integritet og befolkningens tillit og legitimitet. Men det er behov for mer kunnskap om god praksis, bedre verktøy, bedre rammer for fastlegepraksis og åpne diskusjoner for å kun.ne gjøre prioriteringer av fastlegenes tjenester bedre i framtida (7). REFERANSER 1. Helsedirektoratet 2012: Prioriteringer i helsesek.toren. Verdigrunnlag, status og utfordringer. 2. Sosial-og helsedirektoratet 2007: Prioriteringer i kommunehelsetjenesten -Utvalgte tema. 3. norsk helsetjeneste (Lønning I). 4. NOU 1997:18 Prioritering på ny. Gjennomgang av retningslinjer for prioritering innen norsk hel.setjeneste (Lønning TT). 5. Nor-PEP, Norsk forening for allmennmedisin: Praktisk kvalitetsarbeid. 6. Helsedirektoratets prioriteringsveiledere: www. helsedirektoratet.no 7. Den norske legeforening 2007: «Lang, lang rekke.hvem skal vente, hvem skal EP» 8. Den norske legeforening 2010: «Tillit -trygghet -tilgjengelighet. Styrking av allmennmedisinen og fastlegeordningen fram mot 2020.» 9. Allmennpraktiserende legers forening: Priorite.ring og tilgjengelighet i allmennmedisinen. Helse.politisk debattskrift nr. 3, 2006. 10. LOV 2011-06-24 nr 30: Lov om Kommunale hel.se-og ornsorgstjenester. 11. HOD: Revidert fastlegeforskrift: www.regjerin.gen.no 12. Den norske legeforening 2012: «Pulsen opp for bedre helse. Forebyggende og helsefremmende ar.beid.» mwalstad@online.no UTPOSTEN 3 • 2013