Allmennmedisinske utfordringer: Ramadan, diabetes og allmennlegens rolle

Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. RedaksJonen ønsker også innspill fra leserne. Ramadan, diabetes og allmennlegens rolle . ARILD AAMBØ lege og seniorrådgiver ved Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI / www.nokmi.no) Å videreføre en religiøs tradisjon under helt andre forhold enn der hvor tradisjonen en gang oppstod kan være en utfordring også for den troende. Den ritu.elle fasten under muslimenes Ramadan er en slik tradisjon, og den praktiseres i dag av musli.mer over hele verden. På våre nordlige breddegrader kan lange dager og lyse netter gjøre det spesielt vanskelig å følge Kora.nens angivelser. Men faste i seg selv er ikke uproblematisk i et helseperspektiv, for eksempel dersom pasienten har diabetes. Hva bør allmennleger vite -og hva er allmennlegens ansvar og muligheter for innflytelse? Fro arbeidsinnvandring til religiøst mangfold Da Norge på begynnelsen av 70-tallet begynte å ta imot arbeidsinnvandrere fra Pakistan, Tyrkia og Marokko ante vi lite om det kultu.relle mangfoldet som i dag kjennetegner de fleste europeiske land. Ifølge Statistisk sentral.byrå har nå over 700 ooo personer -eller 14 prosent av Norges innbyggere -innvandrer.bakgrunn. De kommer fra mer enn 250 land -noen som flyktninger og asylsøkere, flere og flere som arbeidsinnvandrere eller familie.gjenforente, og ca 120000 personer med inn-vandrerbakgrunn er født i Norge av innvan.drerforeldre. Innvandrere er i økende grad etterspurt arbeidskraft, men de kommer hit som hele mennesker, som personer, og har det til felles at de i migrasjonsprosessen har gjen.nomlevd -og fortsatt gjennomlever -store endringer. Ikke bare møter de nye mennesker, et nytt språk og andre skikker og verdier, men de må forholde seg til et annet klima, et annet landskap, til andre institusjoner, politiske fø.ringer og strategier, og de konfronteres med former for tjenesteyting og deltakelse som for noen kan virke ganske så fremmedartet. I denne omfattende tilpasningsprosessen blir religionen ofte det viktigste -noen ganger det eneste -faste holdepunktet utenfor en selv1 . Religiøse tradisjoner og ritualer endres lang.somt. Høytider gjentas regelmessig og forut.sigbart. Slik bidrar religionen til stabilitet. I et integreringsperspektiv er dette viktig, fordi når noe er stabilt, forutsigbart og trygt kan det gjøre tilpasningsprosessen på andre områder . lettere og mindre smertefull. 1 I Norge er der i dag ca 100000 registrerte muslimer, 15000 buddhister og ca 9000 med annen religion. UTPOSTEN 4 • 2013 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I dagens Norge er helsearbeidere ikke vant til å se sykdom og lidelse i et religiøst perspek.tiv, og i møte med andre religioner (som de færreste har inngående kjennskap til) kan ut.fordringene bli særlig store. Den mer eller mindre obligatoriske fasten under den mus.limske høytiden Ramaclan2 er for mange hel.searbeidere en slik utfordring (1). Muslimer må respektere fasten, men i praksis finnes unntak Ifølge den islamske lovtradisjonen (jiqh) er alle ansvarlige muslimer forpliktet til å faste under Ramadan, den niende og helligste må.neden i den islamske kalenderen. Fasten (sawm) innebærer at den troende avholder seg fra mat, drikke, tobakk, medisininntak og in.timt samvær fra daggry til solnedgang, med intensjon om tilbedelse. Det er detaljerte re.gler for hvem som kan faste, hvor lenge, hva som kan gjøre fasten ugyldig, og videre hvor.dan dette kan kompenseres for (2). Selv om det er enkelte forskjeller de ulike islamske lovskolene imellom når det gjelder hvordan reglene skal praktiseres, synes det å være enighet om at kvinner som menstruerer eller er i barsel ikke skal faste. En person på reise, barn, kvinner som er gravide eller ammer, og personer som er syke og hvor det fryktes at sykdommen kan bli verre eller at bedring kan forsinkes ved faste, er ikke pålagt faste. I de fleste tilfeller forventes det cia at fasten tas igjen på et senere tidspunkt. Det er imidlertid sterke religiøse føringer for å gjennomføre den foreskrevne fasten. Løftene om beløn.ning for den som oppriktig faster under Ramadan er særlig store, både for det nåvæ.rende liv og for det hinsidige. Noen argumen.terer også med at det er sunt å faste. Mange muslimer, som ifølge fiqh kan fritas, faster derfor likevel -selv om de har en påvist syk.dom -ofte i strid mot legers råd. Således an.tyder en studie fra USA (3) at 60-90 prosent av muslimske kvinner faster selv om de er gravide. En større epidemiologisk studie som omfattet 13 land (4), viser at over 40 prosent av pasienter med type I-diabetes og nærmere 80 prosent av pasienter med type 2-cliabetes faster i minst 15 dager under Ramadan. Kun 55 prosent av pasienter med type 2-cliabetes var i denne studien enige i at de ikke behøvde å faste under Ramadan. Men å videreføre en religiøs tradisjon un.der helt andre forhold enn der hvor tradisjo.nen en gang oppstod kan være en utfordring også for den troende (5, 6). På våre nordlige breclclegracler kan lange dager og lyse netter gjøre det spesielt vanskelig å følge Koranens angivelser. Nord for polarsirkelen er det om 2 I 2013 starter Ramadan ca 8. juli og varer i yi dager. sommeren meningsløst å snakke om daggry og solnedgang. I dag bor det mange muslimer også her. Siden fasten har sterkt tilstrebede sosiale virkninger er det ikke ønskelig med 'individuelle løsninger', slik Sande antyder (5), og det er en uttalt målsetting for Islamsk Råd Norge å nå frem til konsensus om ret.ningslinjer som kan regulere faste-og bønne.tider lokalt hvor dagene er lange og nettene lyse. Al-Noor-moskeen i Tromsø, som er ver.dens nordligste, følger cia inntil videre samme bønne-og fastetider som i Mekka. Lengre sør følges «nærmeste sted med normal natt» -det vil i praksis si Oslo. Hva sier forskningen om helse.messige konsekvenser av faste? Den fysiologiske effekten av kalorirestriksjon og intermitterende faste har de siste årene fått mye oppmerksomhet, også i fagpressen. Et par nyere oversiktsartikler (7, 8) slår fast at intermitterende faste (redusert antall målti.der) og kalorirestriksjon medfører lengre le.vetid og økt motstand mot aldersrelatert syk.dom hos dyr (gnagere og aper), og bedret helse blant overvektige mennesker, trolig gjennom de samme biologiske mekanismene som fysisk aktivitet. Så langt har det vært van.skelig å dokumentere entydig effekt på biolo.giske markører hos mennesker, men enkelte studier viser at intermitterende faste kan vir.ke gunstig på blodsukker, insulinnivå og HDL-kolesterol (9). En del studier viser også at færre måltider øker appetitten og reduserer metthetsfølelsen (10). Under Ramadan kom.penseres dette gjerne ved at en i løpet av de timene en kan spise gjerne inntar store målti.der. Disse er vanligvis rike på fett og søtsaker. På grunn av disse endringene i matens sam.mensetning er det usikkert hvorvidt den ritu.elle fasten under Ramadan gir de ønskede fy.siologiske virkningene. Det som imidlertid synes å være sikkert er at for voksne, friske mennesker medfører slik faste ikke noen hel.serisiko, selv ikke når fasten strekker seg over 20 timer. Men det stiller seg annerledes ved sykdom. Faste og diabetes Flere norske studier viser at diabetes type 2 forekommer betydelig hyppigere blant inn.vandrere, og spesielt blant pakistanere og sri.lankere (11 ). Blant pakistanske kvinner fore.kommer diabetes mer enn 14 ganger så hyppig som i befolkningen for øvrig (12). Det synes derfor særlig viktig å studere mulige ne.gative virkninger av fasten hos de som har denne sykdommen. Internasjonalt har det vært gjennomført mange slike studier, men det har vært vanskelig å sammenligne resulta.tene, ikke bare på grunn av ulike forsknings.metoder, men fordi tidspunktet for prøvetak.ning ikke alltid var sammenlignbart, det var lokale forskjeller i matvaner og matens sam.mensetning, ulike klima-og temperaturfor.hold og ikke minst når på året Ramadan fant sted, som gir ulik lengde på fasteperioden (fra 14 til 20 timer). Resultatene av denne fors- UTPOSTEN 4 • 2013 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER kningen er derfor sprikende. Mens flere stu.dier viser at faste under Ramadan ikke fører til biokjemiske endringer hos pasienter med type 2 diabetes, viser således andre studier tegn til bedring og atter andre tegn til forver.ring av sykdommen (13). Den før omtalte epidemiologiske studien (4) viser imidlertid at forekomst av alvorlige hypoglykemiske episoder økte betydelig både for type 1-og type 2-diabetes under Rama.dan, sammenlignet med andre måneder i året. For type 2-diabetes økte også antall epi.socler med hyperglykemi/ketoacidose. Faste er for diabetikere således forbundet med be.tydelig risiko, spesielt uttalt for type I-diabe.tikere. Dersom diabetikere ønsker å faste, er det derfor grunn til både stor forsiktighet og god oppfølging. Anbefalinger for håndtering av diabetes under Ramadan Faste er, som nevnt, en religiøs forpliktelse for alle ansvarlige muslimer og belønningen for å gjennomføre faste selv under sykdom forven.tes å være særlig stor. Mange faster derfor selv om de i følge den islamske lovtradisjonen kan la være. Dette gjelder særlig de som har diabe.tes type 2. Denne situasjonen har ført til at en i flere land, deriblant Norge (Helsedirektora.tet og Diabetesforbundet), har utarbeidet råd for håndtering av faste under Ramadan for så vel pasienter som leger. I det følgende vil slike anbefalinger kort oppsummeres. Forberedelseskurs for pasienter med diabetes som likevel vil faste Enkelte nyere, kontrollerte studier har vist at et totimers kurs om diabetes og diabeteskon.troll gjennomført i mindre pasientgrupper (opp til 15 personer) en til to måneder før Ramadan setter inn, gjerne i samarbeid med en ressursperson fra det aktuelle miljøet, og hvor deltakerne involveres mest mulig i un.dervisningen (for eksempel ved at det settes av rikelig tid til individuelle spørsmål og svar) har hatt god effekt. Kursene fører til betyde.lig redusert risiko for hypoglykemiske episo.der, reduserer overvekt, og gir på sikt lavere HbAlc. Slik virkning har vedvart inntil ett år etter fasteperioden (14, 15). Denne type forbe.redelseskurs kan med små midler gjennom.føres lokalt, gjerne av legens medarbeidere. Helsedirektoratets råd (gjengis under i egen boks) kan i denne forbindelse fungere som disposisjon for undervisningen. Risikovurdering I det følgende vil jeg konsentrere meg om all.mennlegens ansvar og muligheter for innfly.telse. Det må da først påpekes at det ikke er opp til legen å avgjøre hvorvidt en pasient skal faste eller ikke. Det må pasienten be.stemme selv, eventuelt i samråd med sin reli.giøse veileder. Men for pasienten er dette en viktig avgjørelse, og vedkommende vil kunne trenge -og mange ønsker også -legens råd. Legen bør da i god tid før Ramadan foreta en risikovurdering som kan danne grunnlag for det videre samarbeidet. I vurderingen bør inngå så vel pasientens generelle helsetilstand som blodtrykk, blodsukkerverdier og lipid.verdier. International Islamic Fiqh Academy og Å videreføre en religiøs tradisjon som Ramadan under helt andre forhold enn der hvor tradisjonen en gang oppstod kan være en utfordring også for den troende. The Islamic Organization for Medical Sciences har i samarbeid kommet frem til at pasienter kan deles inn i fire grupper etter risiko (16): KATEGORI 1: Svært høy risiko for alvorlige kom.plikasjoner. Dette er pasienter som har hatt en episode med alvorlig hypoglykemi de siste tre måneder før Ramadan, pasienter som har hatt gjentatte episoder med hypo-eller hypergly.kemi, eller tilfeller hvor pasienten har van-sker med å gjenkjenne symptomer på hypo-. glykemi. Dessuten hører pasienter med annen UTPOSTEN 4 • 2013 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Millioner av muslimer verden over faster selv under graviditet, barsel og sykdom fordi gevinsten da menes å være spesielt stor. Dette kan skape helsemessige problemer. 1LLusrnAsJ0Nsr010 ARILD AAM.ø Helsedirektoratets råd til pasienter med diabetes under Ramadan • MEDIKAMENTER: Alle med type 1 diabetes og halvparten av de som har type 2 bruker insulin. Insulin er livsviktig for pasienter med diabetes. Mange av disse har i tillegg hjerte-karsykdommer og høyt blodtrykk. Bruker pasienten medikamenter, skal han/hun fortsette med dette også under ramadan. Hvis pasienten velger å faste bør hun/han planlegge med legen reduksjon av blodsukkersenkende medikamenter, ofte en reduksjon til 30-50 % av vanlig dose. • BLODSUKKERMÅLING: Pasienter med diabetes, som på tross av råd velger å faste, må måle blodsukker jevnlig. Dette gjelder spesielt pasienter med diabetes type 1 og personer med diabetes type 2 som har behov for insulin. Blodsukkermåling bryter ikke fasten. Det er viktig å ha god kontroll på blodsukkeret. • MAT: Inntaket av mat er ofte stort når man først bryter fasten. Høyt matinntak bør unngås pga økt risiko for hyperglykemi. • FARE FOR DEHYDRERING: Pasienter som har høyt blodsukker og/eller bruker vanndrivende medisiner har ofte høy diurese. Under ramadan i år kan det i tillegg bli varmt. Begge deler kan øke fare for dehydrering. • FYSISK AKTIVITET: Normal fysisk aktivitet bør opprettholdes. Samtidig må pasienten gjøres oppmerksom på faren for hypoglykemi ved fysisk aktivitet. • AVBRYTE FASTE: Alle pasienter som prøver å faste til tross for sykdom, bør rådes til å bryte fasten dersom blodsukkeret faller under 4.0 mmol/1 da dette kan være til fare for liv og helse. Råd om ernæring, fysisk aktivitet, røykeslutt og søvn -knyttet til Ramadan • Ramadan er en fin anledning til å endre dårlige levevaner ved åta riktige og sunne valg. akutt sykdom, de som må utføre hardt fysisk arbeid, kvinner som har hatt diabetes under svangerskapet, samt alle med type r-diabetes med i denne gruppen. KATEGORI 2: Høy risiko for komplikasjoner. Den.ne kategorien omfatter pasienter hvor sukker.syken har vært vanskelig å regulere, pasienter som har nyresvikt eller karsykdom og pasien.ter som bor alene mens de blir behandlet med insulin eller sulfonylurea (eller andre midler som stimulerer insulinfrigjøring cia disse lette.re gir hypoglykemiske episoder). Dessuten eldre pasienter som i tillegg til diabetes har an-eire sykdommer eller nedsatt kognitiv funksjon. KATEGORI 3: Moderat risiko for komplikasjoner. Dette dreier seg om pasienter som lever under ordnede og stabile forhold, og hvor sykdom.men blir tilfredsstillende kontrollert med orale hypoglykemiske midler som gir økt in.sulinfrigjøring (for eksempel sulfonylurea). KATEGORI 4: Liten risiko for komplikasjoner. Dette er pasienter som lever under stabile og ordnede forhold og hvor sukkersyken blir kontrollert gjennom diett eller midler som øker insulinsensitiviteten (for eksempel met.formin eller glitazoner). En slik inndeling kan gjøre det lettere for le.gen å komme med fornuftige anbefalinger. Basert på en slik vurdering bør legen gi saklig og nøktern informasjon om risikoen ved å gjennomføre faste, og ved høynet risiko også vise sin bekymring. Løpende blodsukkerkontroll Dersom pasienten likevel bestemmer seg for å faste, bør legen legge til rette for at fasten kan gjennomføres så trygt som mulig. Selv om diabetesomsorgen må individualiseres og der.for vil variere fra pasient til pasient, er det et par viktige prinsipper åta i betraktning. Først og fremst bør pasienten være i en stabil fase når fasten setter inn. Det vil i noen tilfeller medføre at diett og/eller medisiner må regu.leres. Videre er det særlig viktig at pasienten selv kan gjennomføre gjentatte blodsukker.målinger i løpet av de timene han eller hun faster. Slike målinger bryter ikke fasten (2) og de gir et bilde av hvordan blodsukkeret vari.erer i løpet av dagen. Spesielt viktig er det å gjennomføre et slikt opplegg dersom pasien.ten står på insulin. Pasientene må videre in.strueres i å bryte fasten dersom blodsukkeret synker under en viss verdi. I Helsedirektora.tets anbefalinger settes denne grensen til 4.0 mmol/1. Andre setter grensen noe lavere, og anbefaler først at fasten brytes dersom blodsukkeret de første timene etter at fasten inntrer (ved daggry) synker til under 3,9 -el.ler senere utover dagen til 3,3-3,5 (15). Fasten må også brytes dersom blodsukkernivået overstiger 16,7 mmol/1 eller dersom pasienten ikke føler seg bra. Regulering av kost og medikamenter Under selve Ramadan kan det videre, basert på blodsukkermålinger, være aktuelt å justere tidspunkt og dose for anticliabetisk medika.sjon. For eksempel blir det anbefalt at to tredjedeler av metforminclosen tas til måltidet ved solnedgang og en tredjedel ved måltidet før daggry (15), men dette kan måtte justeres underveis. Ramadan medfører store endringer i spise.mønster, og mange helseproblemer antas å skrive seg fra usunn kost, overspising og/eller mangel på søvn. En bør derfor tilstrebe at hva og hvor mye pasienten spiser under Ramadan ikke er vesensforskjellig fra et vanlig, godt balansert kosthold. Store mengder søtsaker og fett, spesielt ved måltidet etter solnedgang, bør unngås. Men igjen er det viktig også å ha forståelse for at Ramadan er en utpreget sosial høytid, og at det da kan være særlig vanskelig for en diabetiker å insistere på å spise mat som er forskjellig fra hva de andre i familien spi.ser. UTPOSTEN 4 • 2013 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Normale mengder fysisk aktivitet tolereres vanligvis bra, men store anstrengelser bør unngås. Vær oppmerksom på faren for dehy.drering. Er det legens ansvar at pasienten faster trygt? For noen allmennpraktikere vil det kanskje føles rart og fremmed å skulle engasjere seg i hvordan deres pasienter gjennomfører fasten under Ramadan, spesielt når pasienten insis.terer på å faste både mot legens råd og uten at deres religion påbyr det. Men når en tar i be.traktning fastens betydning i Islam, den vik.tige betydningen religionen har i tilpasnings.prosessen, at diabetes er en svært utbredt sykdom i mange innvandrermiljø, og at mil.lioner av muslimer verden over faster selv un.der sykdom fordi gevinsten cia menes å være spesielt stor, har flere og flere innsett at det er en naturlig oppgave for allmennpraktikeren å bidra til at fasten kan forløpe så trygt som mulig. Dessuten er det verdt å merke seg at en vellykket faste, også fra et medisinsk syns.punkt, kan være et svært godt utgangspunkt for senere endring av kosthold og/eller livs.stil. Det dreier seg således ikke så mye om «de andres kultur» som om vår vilje og evne til å komme våre pasienter i møte, og forholde oss til dem som religiøse individer som også er interessert i å ivareta sin helse på best mulig måte. Det dreier seg om hvordan vi, som hel.searbeidere, møter det mangfoldet vi står i til daglig og vår evne til å tilpasse oss arbeids.oppgaver som hittil har vært ukjente for oss. Det handler om å møte våre pasienter som hele mennesker, anerkjenne religionen som kilde til sårt tiltrengt stabilitet, og på dette grunnlag bidra til at våre muslimske pasien.ter kan innrette sine liv i samsvar med sin re.ligiøse overbevisning. REFERANSER I. Parhy R et al. Health is a spiritual thing: perspecti.ves of health care professionals and female Somali and Bangladeshi women on the health impacts of fasting during Ramadan. Ethnicity & Health Vol. 16, No. I: 43-56. 2. Pirzada SMIH. Fiqh om fasten. Kapittel i lmdadal.Fiqh -oversatt av Najeeb-ur-Rehman Naz. Oslo: World lslamic Mission Norway. www.wim.no/ i mages/stories/PD F /fiq h_om_fasten_ web. pdf. 3. Robinson T, Reisler J. «Each One Is a Doctor for Herself»: Ramadan Fasting Among Pregnant Mus.lim Women In The United States. 2005: Ethnicity & Disease Vol. 15: 99-103. 4. Salti I et al (2001). A Population-Based Study of Diabetes and Its Characteristics During the Fasting Month of Ramadan in 13 Countries. 5. Sande H (1991). Muslims under the midnight sun Nordic Journal of Psychiatry Vol. 45, No. 4: 243.245. 6. Sigurdsson K (2012). Ramadan in Tceland -a spiri.tual and social process http://skemman.is/stream/ get/1946/13346/32018/1/Kristjan_ Th_Sigurdsson_ Ramadan_in_lceland.pdf. 7. Mattson MP, Wan R. (2005). Review: Beneficia! el. fects of intermittent fasting and caloric restriction on the cardiovascular and cerebrovascular sys.tems. Journal ofNutritional Biochemistry Vol. 16: 129-137. 8. Martin B et al (2006). Review: Caloric restriction and intermittent fasting: Two potential diets for successful brain ageing Ageing Research Reviews Vol. 5: 332-353. 9. Varady KA, Hellersrein MK (2007). Alternate-day fasting and chronic disease prevention: a review of human and animal trials. American Journal for Clinical Nutrition Vol. 86: 7-13. 10. Leidy HJ, Campbell WW (2010). The Effect of Ea.ting Frequency on Appetite Control and Focxl Inta.ke: Breaf Synopsis of Contrnlled Feeding Studies The Journal ofNutrition doi: I 0.3945/jn. I 09. 114389. 11. Blom S (2008). Innvandreres helse 2005/2006. Oslo: Statistisk sentralbyrå. 12. Kumar Bet al (2008). The Oslo Immigrant Health Profile Oslo: Folkehelseinstituttet. 13. Benaji Bet al. (2006) Diabetes and Ramadan: Re.view of the literature Diabetes Research and Clini.cal Practice Vol. 73: 117-125. 14. Bravis V. et al (2010). Ramadan Education and Awareness in Diabetes (READ) programme for Muslims with Type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabetic Medicine Vol 27: 327-331. 15. Al-Arouj M et al (2010). Recommendations for Management of Diabetes During Ramadan. Dia.betes Care, Vol. 33, No. 8: 1895-1902. 16. Beshyah SA (2009). Fasting During The Month of Ramadan for People With Diabetes: Medicine and Fiqh United at Last lbnosia Journal of Medicine and Biomedical Sciences Vol. I, No. 2: 58-60. a.aa@nakmi.no UTPOSTEN 4 • 2013