Bokanmeldelse: Arbejdsmedicin i praksis

BOKANMELDELSE Arbeidsmedisin mest for danske forhold Anders lngemann Larsen, Jan Schmidt, Jørgen Riis Jebsen Arbejdsmedicin i praksis, 1. utgave Munksgaard Forlag, 2013 176 sider Veiledende pris: 270 kroner Denne danske boken omhandler hvordan le.gen møter den arbeidsmedisinske pasient og arbeidsplassen. Den omhandler prinsipper for hvorledes man gjør vurderinger av sam.menhenger mellom arbeid og sykdom. Ar.beidsmedisinen beskjeftiger seg ikke bare med snevre etiologiske forhold, men med alle forhold omkring arbeidet som har betydning for nåværende og framtidig helse. For å kun.ne gjøre det, må man bygge på naturviten.skaplige metoder om sammenhenger, men også være åpen for mer narrativ tilnærming. Arbeidsmedisineren vil jobbe med årsaker, forebygging, men også bidra med kunnskap inn i den egentlige medisinske behandling og rehabilitering. Arbeidsmedisinen dreier seg om pasienten, men også om arbeidsplassen. Kapittelet om arbeidsmedisin i klinisk prak.sis er av generell karakter. Det kommer inn på definisjoner som arbeidsbetinget, arbeidsrela.tert og arbeidsforverret sykdom og beskriver godt tenkningen omkring arbeidsmedisinsk utredning. Sykefravær og arbeidsfastholdelse vies endel oppmerksomhet. Mye likt det man gjør i Norge, men begrepene er andre. Kapittelet arbeidsmedisin på arbeidsplas.sen omhandler arbeidsmedisin på og for ar.beidsplassen. Vilkår legen arbeider under er viktige, bl.a. taushetsplikt, hvorvidt de ansat.tes deltakelse er frivillig etc. Det er et kort og greit avsnitt om prinsipper for forebygging. Arbeidsplassvurdering og arbeidsplassbesøk omtales. Det er et lite avsnitt om helseunder.søkelser i relasjon til arbeidsmiljøet. Igjen er avsnittet av mer overordnet, prinsipiell ka.rakter og med få eksempler. Lovgivning og EU-relatert lovgivning omtales kort. Et avsnitt kalles epidemier på arbeidsplas.sen. Det er her tale om opphopning av syk.dommer, ikke nødvendigvis smittsomme. Dette avsnittet gir flere korte eksempler og en kort veiledning på hvorledes slike dustere kan utredes -ofte i samarbeid med epidemiologer. Kapittelet «Sundhedsfremme på arbeidsplas.sen» tar for seg helsefremmende tiltak i vid forstand. Det omhandler hvorledes både ar.beidets innhold og organisasjon og forhold som livsstil, livssituasjon og disposisjoner sam.let bidrar til helse/uhelse, og fremmer tanken om at å bedre helsen også bedrer produktivite.ten. Her omtales også kort beredskap og første.hjelp. Det siste kapittelet omtaler «Arbeidsmedi.sin i praksis». Det omhandler plager fra be-vegelsesapparatet og omtaler kort så vel diag.nostikk -behandling som forebygging og arbeidsdeltakelse. Det er et avsnitt om gravi.de i arbeid. Et avsnitt omtaler natt-og skiftar.beid. Tilpasnings-og belastningsreaksjoner relatert til arbeidet omtales relativt bredt og en protokoll for oppfølging basert på mind.fulnes og coping omtales. Helt til slutt omtales eldre arbeidstakere kort. Boka er lettlest og kortfattet. Y rkessyk.dommer er ikke omtalt spesifikt, det har tyde.ligvis ikke vært forfatternes intensjon. Det gjør imidlertid nytteverdien av boka betyde.lig mindre for en allmennlege. Registeret er kortfattet og du vil lete forgjeves etter ord som bly, løsemidler, asbest og stråling. Boka omtaler danske forhold, og selv om mye er likt -vanskeliggjør den overføring til norske forhold. Det er anført at boka kan egne seg for medisinstudenter. Boka kan egne seg for allmennleger som vil arbeide i det arbeidsme.disinske feltet og vil oppdatere seg på arbeids.måter og tenkning knyttet til fagområdet. Svein Aarseth Frysja legekontor den gode pr1mærmed1s1n UTPOSTEN 4 • 2013 BOKANMELDELSE Konkret om det vi ikke kan forklare - REDAKTØRER: Per Fink og Marianne Rosendal Funktionelle lidelser -utredning og behandling, 1. utgave Munksgaard forlag, 2012 • 244 sider Maktesløshet og frustrasjon preger konsulta.sjonen når legen ikke finner en sikker årsak til pasientens plager. Til tross for at uforklarte plager forekommer hyppig i allmennpraksis og fører til store helseutgifter, opplever legen ofte at det ikke finnes noe å tilby i møtet med «diffusitas». Hvis legen skyr problemstillin.gen, vil pasienten gjerne føle seg stigmatisert og mistrodd. «Funktionelle Lidelser -utred.ning og behandling» viser at vi tross alt vet en hel del om det vi ikke kan forklare. Boken gir en konkret og strukturert vei.ledning i håndteringen av funksjonelle lidel.ser, spesielt utarbeidet for allmennpraksis. Teknikkene som er beskrevet kan også bru.kes ved psykiske lidelser, eller mer generelt i den kliniske hverdagen. I den praktiske delen av boken presenteres et utrednings-og behandlingsprogram, TERM (The Extended Reattribution and Manage.ment Mode!), som har mange likhetstrekk med kognitiv adferdsterapi. Modellen er utvi.klet av Per Fink, som er overlege ved Forsk.ningsklinikken for funksjonelle lidelser i Århus, og Marianne Rosendal, som er spesialist i allmennmedisin og seniorforsker ved Forsk.ningsenheten for Almen Praksis samme sted. TERM-modellen guider leseren gjennom konsultasjonen, utredningen, behandlingen og oppfølgingen av pasienter med milde, mo.derate og alvorlige funksjonelle plager. Legen oppfordres til å være proaktiv i møtet med pasienten, gjennom åpne spørsmål, ekte nys.gjerrighet, oppmuntring og emosjonell tilba.kemelding. En detaljert symptomanamnese, utforsking av sosiale og emosjonelle belast.ninger og utelukkelse av psykisk lidelse ligger til grunn. Det er viktig å avdekke pasientens egne forventninger til konsultasjonen, utred.ning og behandling. Pasientens vurdering av eget funksjonsnivå er også sentralt. Forfat.terne presenterer konkrete forslag til en foku.sert klinisk undersøkelse og en egnet para.klinisk basisutredning. Når negative prøve.resultater formidles, er det viktig at legen ty.delig anerkjenner pasientens plager som reel.le. Når alvorlig sykdom med rimelig grad av sikkerhet er utelukket, må utredningen av.sluttes. Stadig nye tester og henvisninger kan gi pasienten inntrykk av at legen er usikker og ikke har grep om situasjonen. Hovedmålet i håndteringen av funksjo.nelle lidelser er å forhindre kronifisering gjennom fokus på mestring («coping») og pasientens løsningsmuligheter («empower.ment» ). Dette kan oppnås gjennom reattribu.sjon, der lege og pasient forhandler seg frem til en ny eller modifisert sykdomsforståelse. Under denne forhandlingen bør legen nøye klarlegge pasientens egen sykdomsforståelse. Den nye forklaringsmodellen bør bygge på at flere faktorer trolig samvirker i symptomut.viklingen, uten at plagene dermed anses som «psykiske». I tillegg bør pasienten settes inn i at forskning har avdekket flere biologiske spor ved funksjonelle lidelser, men at funnene ikke er entydige. I alvorlige tilfeller bør legen forsikre pasienten om at symptombildet er kjent, at mange pasienter har liknende plager og om mulig, at lidelsen har et navn (kropps.lig stresslidelse eller annet). Hovedbudskapet for håndteringen av funksjonelle plager er at «ånden er viktigere enn teknikken». I en innledende teoretisk del gjennomgås forekomsten av funksjonelle lidelser, og den evidens som foreligger for et biofysiologisk grunnlag. Det vektlegges at studier viser in.konsistente funn, og at man ut fra dagens vi.ten bør basere seg på en multifaktoriell år.saksmodell for funksjonelle lidelser. Leseren får en summarisk innføring i forklaringsmo.deller, deriblant teorien om «sustained arou.sal» eller «vedvarende aktivering», der en kronisk aktivering av kroppens integrerte beredskapssystem ved ytre og indre stimuli kan føre til symptomutvikling. Leseren får videre en innføring i dagens klas.sifiseringsmuligheter ved funksjonelle lidelser, og det skisseres hvordan de ulike diagnosekrite.riene overlapper i betydelig grad. Likevel kom.mer kompleksiteten og begrepsforvirringen som preger feltet ikke helt tydelig fram. Forfat.terne bruker gjennomgående betegnelsene «funksjonell lidelse» og deres eget «Bodily dis.tress syndrome». Dette begrunnes med at be-grepene er årsaksnøytrale, noe som ikke kom.mer like godt fram i den dansk/norske over.settelsen «kroppslig stresslidelse». Det tydelig.gjøres ikke at «Bodily distress disorder» fore.løpig kun benyttes i forskning, og ikke inngår i noen diagnosemanual. Andre etablerte diag.nostiske enheter diskuteres i liten grad, heller ikke diagnosen som er foreslått for DSM-V, «Somatic symptom disorder». Forslaget om betegnelsen kroppslig stressli.delse er begrunnet med at allmennpraksis man.gler en deskriptiv og generell klassifisering av funksjonelle lidelser som ikke antyder en «psy.kisk» eller «somatisk» årsak. Psykiatriske diag.noser, deriblant somatoforme lidelser, brukes i liten grad i allmennpraksis. Allmennpraktike.ren bruker derimot ofte symptomdiagnoser, som bare favner enkeltsymptomer og ikke hele pasientens symptombilde eller funksjonsgrad. I tillegg kan legen vurdere om kravene til de ulike syndromdiagnosene er oppfylt (irritabel tarmsyndrom, kronisk tretthetssyndrom og fi.bromyalgi osv.). Forfatterne argumenterer ikke for å avskaffe de etablerte syndromdiagnosene, men påpeker at de kan være artefakter av hver enkelt spesialitets fokus på eget felt. Så lenge feltet er uavklart, bør forskningen anerkjenne at det ikke er gitt hvor grensen mellom de ulike lidelsene bør trekkes. Bokens siste del gir råd om hvordan klinike.ren kan møte barn og unge med funksjonelle plager. To kapitler er viet kulturelle og histo.riske perspektiver, kanskje mest tilegnet de spesielt interesserte. I et appendiks finnes ulike skjemaer som er nyttige for den praktiske gjennomføringen av TERM-konsultasjoner. «Funktionelle lidelser» gir en konkret, strukturert og praktisk veiledning i håndtering av uforklarte plager. Konsultasjonsteknikkene som beskrives kan benyttes generelt i den all.mennmedisinske hverdagen. Boken gir også en moderne og årsaksnøytral fremstilling av den evidens som finnes på feltet, uten at det blir for omfattende. Bokens hovedstyrke ligger i vektleggingen av at klinikeren har noe å tilby i møtet med komplekse problemstillinger. Hedda Tschudi-Madsen Lege og PhD stipendiat ved Avdeling for allmennmedisin, HELSAM, UiO UTPOSTEN 4 • 2013 BOKANMELDELSE Faglig tiårsdugnad: :lldour 1/um&lr (mlt Allmennmedisin RED.: Steinar Hunskar Allmennmedisin, 1. utgave Gyldendal Akademisk, 2013 984 sider Pris: 995,. ISBN 97882 05 40192 1 Det er ti år siden sist. Andre utgave av den norske læreboka i allmennmedisin kom i 2003, og i vinter var ventetiden over, tredje utgave var klar. Boka beskriver klinisk allmennpraksis, i tillegg til rammene for det allmennmedisin.ske arbeidet. Den er skrevet først og fremst for medisinstudenter i grunnutdanningen og for allmennleger i klinisk praksis. Den er or.ganisert i seks deler med følgende hovedover.skrifter: • Allmennmedisin og allmennpraksis • Viktige organovergripende symptomer • Sykdommer i kroppens organer • Livsløpet • Konsultasjoner med ulike formål • Å være allmennlege Dette kjenner vi igjen fra andre utgave. Nye kapitler dreier seg om faglig oppdatering og kunnskapsbasert praksis, medisinsk uforklar.te helseplager og seksualmedisin, mens helse.problemer hos lesbiske og homofile ikke er omtalt i et eget kapittel i denne utgaven. Bo.kas fremste styrke er at den omtaler temaene med utgangspunkt i sykdomspresentasjon og symptomer, i tillegg til diagnosebasert omtale som er mer i tråd med lærebøker i andre kli.niske fag. Dette gjenspeiler den allmennme.disinske arbeidsmåten. Det er ikke lenger opplagt at en kan revi.dere og videreføre læreverk som tradisjonelle bøker, skriver redaksjonen i forordet. Kan.skje er det nettopp derfor viktig å ikke prøve å tilfredsstille alle behov. Nett baserte opp.slagsverk kan oppdateres, ha søkbar informa.sjon og et ubegrenset totalomfang. I en bok må informasjonen ha en noe mer varig verdi, en mer helhetlig framstilling -og det bør kunne gå an å bære boka i sekken uten å knekke nakken. Læreboka er mindre egnet til oppslag mens pasienten sitter på kontoret. Til det finnes det etter hvert flere gode elektroniske oppslags.verk og databaser. For ferske klinikere er det nyttig at oppslagsverk til bruk «i all hast» er eksplisitte hva angår for eksempel dosering og varighet av medikamentell behandling. På dette området er de ulike kapitlene i læreboka forskjellige, noen skisserer og drøfter be.handlingsprinsipper og medikamentgrupper, mens andre kapitler nevner de minste detaljer i behandlingen. Det fungerer greit slik, boka ville raskt blitt for stor hvis alle behandlings.detaljer skulle vært med for alle sykdommer. Til raske oppslag har punktmessige framstil.linger mye for seg, da er stikkord nok. Men når medisinstudenter skal lære seg stoffet for første gang og få en innføring i faget, er det viktig med en mer sammenhengende tekst. Dette gir større mulighet for nødvendig re.fleksjon. Som mer eller mindre erfaren lege vil denne boka gi en mulighet til å få ny over.sikt og helhetlig drøfting av faget. Mange le.ger har sin grunnutdanning fra utlandet, og denne boka setter klinisk praksis inn i realis.tiske norske rammer. Redaktørene skriver i forordet at boka også skal ha en normativ funksjon. Den er med på -og viktig for -å definere hva allmennmedisin bør være. Dette er kanskje det viktigste med den. I en verden med et mylder av muligheter for diagnostikk og behandling, er det viktig at et bredt kolle.gium har definert en norm for hva en god all.mennlege er og hva en god allmennlege skal gjøre. Samtidig er det en fare at en slik bok blir for omfattende, læreboka i allmennmedisin har blitt større for hver utgave, og nærmer seg en smertegrense. Boka får større verdi for le.ger i spesialisering og ferdige spesialister, men med økende omfang blir den kanskje mindre tilgjengelig for studentene. Det er lett å bli overveldet, spesielt fordi sidene i boka er met.tet med tekst, med relativt få figurer og over.siktsbilder sammenlignet med internasjonale lærebøker i andre kliniske fag, selv om det er flere enn i forrige utgave. Boka har noen vir.kelig gode figurer, men studentene kunne nok fortsatt hatt nytte av flere. Noen av figu.rene er så gode og oversiktlige at de nettopp fortjener et bokmerke til et raskt oppslag mens pasienten er der. Lesbarheten styrkes av at omtalen av hver sykdom og hvert symptom er delt opp i oversiktlige avsnitt med små va.riasjoner: Disponerende faktorer, sykehistorie og klinisk undersøkelse, tilleggsundersøkel.ser, tiltak og råd, oppfølging, prognose og forebygging. Stikkordregisteret er grundig og godt, bedre enn i mange andre norske medi.sinske lærebøker. Det er spesielt viktig i en så omfangsrik og tematisk bred bok som denne. I likhet med mange andre lærebøker er det generelt ikke litteraturreferanser i boka. Det ville økt bokas omfang enda mer, og det er derfor en forståelig prioritering. Mangelen på referanser er i tråd med en tradisjonell tilnær.ming til lærebøker. Dette står likevel i kon.trast til kravet om etterprøvbarhet som ellers gjelder informasjonskilder for kunnskapsba.sert praksis. Mange vil hevde at lærebøker for høyere utdanning bør inneholde litteraturre.feranser, og at tradisjonen på dette området bør endres. Når det gjelder bidragsytere, så har over 70 personer vært med på å skrive boka, og forfat.terne er grundig omtalt. Bredden i forfatterlista speiler bredden i faget. Her er bidrags.ytere i aldersspennet 32 til 70 år, med legekonto.rer fra Hammerfest i nord, til Stavanger og Stokke i sør. Steinar Hunskår er for tredje gang hovedredaktør for læreboka, redaksjonskomi.teen har for øvrig bestått av Mette Brekke, Per Hjortdahl, Knut Arne Holtedahl, Hogne Sandvik og Tone Smith-Sivertsen, det vil si at halvparten av medlemmene i redaksjonen er med fra forrige utgave. De allmennmedisin.ske universitetsmiljøene er sterkt representert med stor bredde i forskningsfelt, men lærebo.ken har også forfattere som kun har sitt virke i klinisk praksis. Det er en styrke at forfatter.korpset både har akademisk og praktisk kompetanse. Tidligere utgaver av læreboka i allmenn.medisin har vært brukt i Danmark og Sveri.ge, og den nye utgaven er tenkt oversatt og tilpasset de andre skandinaviske landene. Dette er en bok redaksjonen, bidragsyterne og alle i det norske allmennmedisinske mil.jøet kan være stolte av! Anja Brænd lege og PhD stipendiat, Avdeling for allmennmedisin, HELSAM, UiO UTPOSTEN 4 • 2013