Bokanmeldelse: Funktionelle lidelser

Bokanmeldelse: Funktionelle lidelser BOKANMELDELSE Konkret om det vi ikke kan forklare - REDAKTØRER: Per Fink og Marianne Rosendal Funktionelle lidelser -utredning og behandling, 1. utgave Munksgaard forlag, 2012 • 244 sider Maktesløshet og frustrasjon preger konsulta.sjonen når legen ikke finner en sikker årsak til pasientens plager. Til tross for at uforklarte plager forekommer hyppig i allmennpraksis og fører til store helseutgifter, opplever legen ofte at det ikke finnes noe å tilby i møtet med «diffusitas». Hvis legen skyr problemstillin.gen, vil pasienten gjerne føle seg stigmatisert og mistrodd. «Funktionelle Lidelser -utred.ning og behandling» viser at vi tross alt vet en hel del om det vi ikke kan forklare. Boken gir en konkret og strukturert vei.ledning i håndteringen av funksjonelle lidel.ser, spesielt utarbeidet for allmennpraksis. Teknikkene som er beskrevet kan også bru.kes ved psykiske lidelser, eller mer generelt i den kliniske hverdagen. I den praktiske delen av boken presenteres et utrednings-og behandlingsprogram, TERM (The Extended Reattribution and Manage.ment Mode!), som har mange likhetstrekk med kognitiv adferdsterapi. Modellen er utvi.klet av Per Fink, som er overlege ved Forsk.ningsklinikken for funksjonelle lidelser i Århus, og Marianne Rosendal, som er spesialist i allmennmedisin og seniorforsker ved Forsk.ningsenheten for Almen Praksis samme sted. TERM-modellen guider leseren gjennom konsultasjonen, utredningen, behandlingen og oppfølgingen av pasienter med milde, mo.derate og alvorlige funksjonelle plager. Legen oppfordres til å være proaktiv i møtet med pasienten, gjennom åpne spørsmål, ekte nys.gjerrighet, oppmuntring og emosjonell tilba.kemelding. En detaljert symptomanamnese, utforsking av sosiale og emosjonelle belast.ninger og utelukkelse av psykisk lidelse ligger til grunn. Det er viktig å avdekke pasientens egne forventninger til konsultasjonen, utred.ning og behandling. Pasientens vurdering av eget funksjonsnivå er også sentralt. Forfat.terne presenterer konkrete forslag til en foku.sert klinisk undersøkelse og en egnet para.klinisk basisutredning. Når negative prøve.resultater formidles, er det viktig at legen ty.delig anerkjenner pasientens plager som reel.le. Når alvorlig sykdom med rimelig grad av sikkerhet er utelukket, må utredningen av.sluttes. Stadig nye tester og henvisninger kan gi pasienten inntrykk av at legen er usikker og ikke har grep om situasjonen. Hovedmålet i håndteringen av funksjo.nelle lidelser er å forhindre kronifisering gjennom fokus på mestring («coping») og pasientens løsningsmuligheter («empower.ment» ). Dette kan oppnås gjennom reattribu.sjon, der lege og pasient forhandler seg frem til en ny eller modifisert sykdomsforståelse. Under denne forhandlingen bør legen nøye klarlegge pasientens egen sykdomsforståelse. Den nye forklaringsmodellen bør bygge på at flere faktorer trolig samvirker i symptomut.viklingen, uten at plagene dermed anses som «psykiske». I tillegg bør pasienten settes inn i at forskning har avdekket flere biologiske spor ved funksjonelle lidelser, men at funnene ikke er entydige. I alvorlige tilfeller bør legen forsikre pasienten om at symptombildet er kjent, at mange pasienter har liknende plager og om mulig, at lidelsen har et navn (kropps.lig stresslidelse eller annet). Hovedbudskapet for håndteringen av funksjonelle plager er at «ånden er viktigere enn teknikken». I en innledende teoretisk del gjennomgås forekomsten av funksjonelle lidelser, og den evidens som foreligger for et biofysiologisk grunnlag. Det vektlegges at studier viser in.konsistente funn, og at man ut fra dagens vi.ten bør basere seg på en multifaktoriell år.saksmodell for funksjonelle lidelser. Leseren får en summarisk innføring i forklaringsmo.deller, deriblant teorien om «sustained arou.sal» eller «vedvarende aktivering», der en kronisk aktivering av kroppens integrerte beredskapssystem ved ytre og indre stimuli kan føre til symptomutvikling. Leseren får videre en innføring i dagens klas.sifiseringsmuligheter ved funksjonelle lidelser, og det skisseres hvordan de ulike diagnosekrite.riene overlapper i betydelig grad. Likevel kom.mer kompleksiteten og begrepsforvirringen som preger feltet ikke helt tydelig fram. Forfat.terne bruker gjennomgående betegnelsene «funksjonell lidelse» og deres eget «Bodily dis.tress syndrome». Dette begrunnes med at be-grepene er årsaksnøytrale, noe som ikke kom.mer like godt fram i den dansk/norske over.settelsen «kroppslig stresslidelse». Det tydelig.gjøres ikke at «Bodily distress disorder» fore.løpig kun benyttes i forskning, og ikke inngår i noen diagnosemanual. Andre etablerte diag.nostiske enheter diskuteres i liten grad, heller ikke diagnosen som er foreslått for DSM-V, «Somatic symptom disorder». Forslaget om betegnelsen kroppslig stressli.delse er begrunnet med at allmennpraksis man.gler en deskriptiv og generell klassifisering av funksjonelle lidelser som ikke antyder en «psy.kisk» eller «somatisk» årsak. Psykiatriske diag.noser, deriblant somatoforme lidelser, brukes i liten grad i allmennpraksis. Allmennpraktike.ren bruker derimot ofte symptomdiagnoser, som bare favner enkeltsymptomer og ikke hele pasientens symptombilde eller funksjonsgrad. I tillegg kan legen vurdere om kravene til de ulike syndromdiagnosene er oppfylt (irritabel tarmsyndrom, kronisk tretthetssyndrom og fi.bromyalgi osv.). Forfatterne argumenterer ikke for å avskaffe de etablerte syndromdiagnosene, men påpeker at de kan være artefakter av hver enkelt spesialitets fokus på eget felt. Så lenge feltet er uavklart, bør forskningen anerkjenne at det ikke er gitt hvor grensen mellom de ulike lidelsene bør trekkes. Bokens siste del gir råd om hvordan klinike.ren kan møte barn og unge med funksjonelle plager. To kapitler er viet kulturelle og histo.riske perspektiver, kanskje mest tilegnet de spesielt interesserte. I et appendiks finnes ulike skjemaer som er nyttige for den praktiske gjennomføringen av TERM-konsultasjoner. «Funktionelle lidelser» gir en konkret, strukturert og praktisk veiledning i håndtering av uforklarte plager. Konsultasjonsteknikkene som beskrives kan benyttes generelt i den all.mennmedisinske hverdagen. Boken gir også en moderne og årsaksnøytral fremstilling av den evidens som finnes på feltet, uten at det blir for omfattende. Bokens hovedstyrke ligger i vektleggingen av at klinikeren har noe å tilby i møtet med komplekse problemstillinger. Hedda Tschudi-Madsen Lege og PhD stipendiat ved Avdeling for allmennmedisin, HELSAM, UiO UTPOSTEN 4 • 2013