FAQ for fastlegen om LDN

for fastlegen m forsker li UniHelse, Senter for legevaktsmedisin Etter et innslag i TV2-programmet «Vårt lille land» i mars i år har interessen for LON eksplodert. Nevrologer, revmatologer og allmenn.leger merker stort påtrykk fra pasienter for å få resept, og i sosiale medier uttrykker pasienter sterk frustrasjon over fastlegenes varier.ende forskrivningspraksis. Enkelte leger vil under ingen omstendig.het skrive ut naltrekson på ikke-godkjent indikasjon, mens andre foreslår behandlingen til enkelte pasienter på eget initiativ. Her diskuteres noen sentrale spørsmål rundt fenomenet LON. Hvo erLON? LDN er en forkortelse for lavdose-naltrek. son. Normal peroral dose av opioidantagonis. ten naltrekson ved de opprinnelige indikasjo. nene (alkohol-og opioidavhengighet) er 50 mg, mens LDN defineres som naltreksondo. ser på lavere enn ti prosent av dette. Behandlingen har til nå vært mest brukt ved autoimmune sykdommer, særlig multip.pel sklerose (MS). Interessen for LDN er sterkt økende ved fibromyalgi, ME og andre medisinsk uforklarte plager og sykdommer (MUPS). Det er også eksempler på at pasien.ter med HIV og ulike kreftformer har fått LDN. Listen over tilstander hvor LDN hev.des å ha effekt, er lang og nærmest utømme. lig. Det er ingen entydige doseanbefalinger, men det er mest vanlig å trappe langsomt opp med en kvart tablett (0,75 mg) om gangen inntil ønsket effekt er oppnådd. ILDN-mil. jøet anbefale ofte at behandlingen må forsø. kes i 9-12 måneder før man kan slå fast at det ikke har noen effekt, selv om noen pasienter opplever å bli umiddelbart bedre. En postulert virkningsmekanisme er at delvis blokkering av opioidreseptorene med lave doser naltrekson gir økt produksjon av endorfiner, som igjen utløser en rekke gun. stige immunmodulerende effekter mediert av opioidreseptorer. Selv om det er noen in-vitro. og dyrestudier som til en viss grad underbyg. ger hypotesene til LDN-tilhengerne, kan teo. riene ikke sies å være allment akseptert. Fors. kningen springer ut fra et relativt lite fagmiljø, og sentrale forskere har tidligere eid patenter knyttet til LDN. Virker LON? Svaret på dette er foreløpig usikkert. Så langt domineres informasjonen om LDN av positi.ve erfaringer fra LDN-entusiaster. På Face.book-gruppen «LDN Norge» kan man lese om pasienter med en rekke ulike diagnoser som rapporterer om forbløffende effekt av be.handlingen, men også om mange som ikke merker noen forskjell eller opplever forver.ring etter oppstart. Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) har registrert 15 eksep.sjonelle sykdomsforløp hos MS-pasienter som har brukt LDN. I henhold til NAFKAMs ret.ningslinjer førte dette til at de nevrologiske forskningsmiljøene i Norge i juni 2012 ble un.derrettet om sykdomsforløpene og oppfordret til å sette i gang forskning på LDN ved MS (1). Det er ikke gjort kliniske studier av til.strekkelig høy kvalitet til å slå fast at LDN er effektivt ved noen tilstand. Enkelte mindre studier av varierende kvalitet antyder effekt på subjektive plager ved ulike tilstander. I en liten, randomisert, blindet placebokontrollert studie hos pasienter med aktiv Crohns syk.dom, fant man signifikant bedring etter 1 2 uker i endoskopiske og histologiske parame.tere i gruppen som fikk 4,5 mg naltrekson (n= 18) sammenlignet med placebogruppen (n= 16) (2). Effekten av LDN på livskvalitet ved MS har blitt undersøkt i to placebokon.trollerte, dobbeltblindede studier med svært likt design. Konklusjonen fra disse studiene står i direkte motsetning til hverandre (3, 4). I en fersk overkrysningsstudie ble 31 kvin.ner med fibromyalgi randomisert til enten 4,5 mg naltrekson eller placebo. Kvinnene som fikk LDN rapporterte om signifikant forbe. dring i selvrapportert smerte, stemningsleie og generell tilfredshet sammenlignet med placebo, men det ble ikke sett effekt på søvn eller fatigue (5). Amerikanske TNI BioTech overtok i 2012 patenter som gjelder LDN, og planlegger nå fase-HI-studier som forhåpentligvis vil av.klare om LDN har effekt. Direktøren for fir.maet har forpliktet seg til å holde prisen for LDN under en amerikansk dollar per dag. Håpet er at antallet brukere blir så stort at det likevel blir penger å tjene. Hvo menerfagmiljøene om LON? I etterkant av TV2-saken har det vært få spesia. lister som har uttalt seg offentlig. Nasjonalt kompetansesenter for multippel sklerose har slått fast at LDN ved MS ikke kan anbefales på grunn av manglende dokumentasjon på effekt, verken på sykdomsutvikling eller symptomer, og advarer mot å stoppe pågående immunmo. dulerende behandling for å starte med LDN (6). Statens legemiddelverk verken anbefaler el. ler fraråder lavdosert naltrekson, og legger i sin informasjon til legene vekt på at legene selv må sette seg inn i dokumentasjonen på bruk av nal. trekson ved ikke-godkjente indikasjoner (7). Er LON farlig? Sannsynligvis ikke. Flere tiårs erfaring med bruk av naltrekson har ikke gitt holdepunkt for at det er alvorlige bivirkninger, verken på kort eller lang sikt. Høye doser er assosiert med stig. ning i levertransaminaser, og hos pasienter med alvorlig leversykdom er det grunnlag for å være tilbakeholden med naltrekson. Endret søvn. mønster med livlige drømmer og mareritt er blant de hyppigste subjektive bivirkningene. Den største faren er at noen pasienter uten å rådføre seg med lege velger å bråslutte med annen behandling når de starter på LDN. Re. sultatet kan bli forverring av grunnsykdom eller problematiske seponeringsproblemer hos pasienter som har brukt opioider eller glukokortikoider over lang tid. Det er liten erfaring med bruk av naltrek. son under svangerskap, og leger bør være til. bakeholdne med å forskrive LDN til gravide. UTPOSTEN 4 • 2013 Interaksjoner? Siden naltrekson er en opioidantagonist, kan en forvente interaksjoner med legemidler som virker på opioidreseptorer. Selv om anta.gonismen er langt svakere enn for nalokson (Narcanti) og dosene lave, kan en ikke se bort fra uforutsigbar virkning av opioider ved bruk av LDN. Dersom eventuell effekt av LDN kan tilskrives effekter på opioidresep.torer, vil samtidig bruk av opioider være uhensiktsmessig. En bør også være tilbake.holden med bruk av naltrekson hos pasienter som bruker leverskadelige legemidler. Hvo koster LON? Prisen på roo naltreksontabletter fra Kragerø tablettproduksjon levert fra apotek lå lenge på rundt 300 kroner. Nå som etterspørselen har økt, har mange apotek tatt seg betydelig mer betalt, helt opp mot 600 kroner. Naltrek. son er ikke på blå resept, og det vil heller ikke ligge an til å bli dekket av folketrygden så lenge det dreier seg om behandling utenfor godkjent indikasjon. Dersom LDN skulle vise seg å virke ved autoimmune tilstander, vil det i mange tilfel. ler kunne erstatte annen kostbar standardbe. handling. Biologiske legemidler kan koste flere hundre tusen kroner per pasient per år, mens prisen på LDN for et år ligger rundt 2000 kroner. Den lave prisen og faren for at dyrere behandling kan bli fortrengt, er trolig medvirkende til den manglende forskningen på LDN fra legemiddelindustriens side. Hvordan forskrive LON? Det enkleste er ordinær magistrell forskriv.ning på hvit resept som kan ekspederes på vanlig vis i apotek. Kragerø tablettproduk.sjon leverer 3 mg naltreksontabletter til apo.tekene. Den plutselige økningen i etterspørsel etter TV2-programmet førte til at produsen.ten gikk tom for råstoff i løpet av få dager, og ventetiden har lenge vært på flere uker. Trolig vil tilgangen på LDN-preparater be.dres, både fordi Kragerø tablettproduksjon får bedret kapasitet og fordi apotek etter hvert vil ta inn preparater fra produsenter i utlandet. Naltrekson 50 mg ble tidligere markeds. ført i Norge under varemerket Revia, men ble trukket fra markedet i 2008. Et alternativ til LDN-tabletter er å forskrive normaldose nal.treksonpreparater på registreringsfritak. Pa.sienten må selv løse opp tablettene i vann og administrere ved hjelp av sprøyte. Preparatet Naltrekson Vitaflo (50 mg) har markeds.føringstillatelse i Sverige, og resept på dette fra norsk lege vil kunne ekspederes på sven. ske apoteker. Fastleger som velger å avvise pasienters øn. ske om resept på naltrekson bør også være oppmerksom på at det er mulig å skaffe seg naltrekson på annet vis. Det rapporteres om at pasienter bestiller LDN på internett, og det er eksempler på at naltrekson har blitt utle. vert uten resept i utlandet. Hor fastlegen lov til å skrive ut noltrekson? Ja. Selv om naltrekson bare er godkjent for behandling av opioid-og alkoholavhengig. het, kan leger forskrive legemiddelet til be. handling av andre tilstander dersom det vur. deres som forsvarlig. I praksis betyr dette at legen må avveie potensiell effekt opp mot eventuelle skadevirkninger i det enkelte til. felle. Forskrivning utenfor godkjent indikasjon (off-label) er helt vanlig, men mange leger er ikke klar over at dette er noe de gjør til stadighet. Typiske eksempler er bruk av angiotensin-II-antagonister for migrene og astma-preparater for KOLS. Det kan være problematisk dersom en lege motsetter seg enhver forskrivning utenfor indikasjon. For eksempel er flere helt vanlige legemidler for. melt sett ikke godkjent for bruk hos barn, og det er anslått at 90 prosent av legemidlene som brukes ved sjeldne sykdommer forskri. ves utenfor godkjent indikasjon (8). Årsaken er ofte at det ikke er lønnsomt for produsen. ten å få utvidet indikasjonsområdet. Ved off. labelforskrivning påtar legen seg en større del av ansvaret, siden verken produsent eller le. gemiddelmyndighet har noe formelt ansvar. Pasienten bør informeres om at annen bruk av naltrekson enn ved avhengighetstilstander ikke er godkjent av myndighetene. FAQ OM LON Etter et innslag i TV2-programmet «Vårt lille land» har interessen for LON økt merkbart og pasienter gir på sosiale medier uttrykk for frustrasjon over legenes varierende forskrivningspraksis. LON -vår tids askeavkok? Skal en tro tilhengere, er LDN effektivt mot nærmest hva som helst, nesten gratis og uten bivirkninger. Mye av informasjonen er ukri.tisk og ubalansert, og euforien og entusias.men i etterkant av TV2s innslag gir grunnlag for « placebofest». Likevel er det prematurt å avskriveLDN fullstendig. Det lille som finnes av evidens så langt gir grunnlag for videre forskning. I de siste månedene har tusenvis av norske pasien.ter startet opp med lavdose-naltrekson. I rea.liteten er dette et gigantisk naturlig eksperi.ment som kan gi nyttig kunnskap. Inntil nærmere konklusjon foreligger må den en.kelte lege fremdeles selv vurdere om det er grunnlag for å etterkomme pasientenes ønske om resept på naltrekson. REFERANSER I. F ønnebø V, Drageset B. Orientering om registrerte MS-forløp knyttet til LDN. bttpJ/uit.no/Content/ 3 05616/F %C3 % B 8lge brev %20til % 20orien te.ring%20fra%20RESF%20om%20LDN%20.pdf 2. Smith JP, Bingaman Sl et al. Therapy with the opioid antagonist naltrexone promotes mucosal healing in active Crohn's disease: a randomized placebo-con.trolled trial. Dig Dis Sei 2011; 56 (7): 2088-97. 3. Cree BA, Kornyeyeva E, Goodin DS. Pilot trial of lmv-dose naltrexone and quality of li fe in multiple sclerosis. Ann Neurol 2010; 68: 145 -50. 4. Sharafaddinzadeh N, Moghtaderi A, Kashipazha D et al. The effect of low-dose naltrexone on quality of li fe of patients with multiple sclerosis: a randomized placebo-controlled trial. Mult Seler 2010; 16: 964 -9. 5. Younger J, Noor N, McCue R, Mackey S. Low-dose naltrexone for the treatment of fibromyalgia: Fin.dings of a small, randomized, double-blind, placebo.controlled, counterhalanced, crossover trial assessing daily pain levels. Arthritis Rheum. 2013; 65: 529-38. 6. Kjell-Morten Myhr. Lavdose naltrekson (LDN) ved multippel sklerose (MS). http://haukeland.no/omoss/ a vde I i nger/m s/ ny hei ter/Docu men ts/La vdose% 20 naltrekson%20%28LDN%29%20ved%20multip.pel%20sklerose%20%28MS%29%20%20%20Opp.s ummering%20a v%20d ok umentasjon %20og%20 anbefaling.pdf. 7. Statens legemiddelverk. Lavdose naltrekson -hva vet vi. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/ And re/Sid er/Lavd ose-naltrek son-% E2 % 80%9 3. hva-vet-vi .aspx. 8. Hampton T. Experts weigh in on promotion, prescription of off-la bel drugs. J AMA 2007; 297: 683-4. Guttorm.Raknes@Uni.no UTPOSTEN 4 • 2013