Legemiddelgjennomganger i sykehjem og hjemmebasert omsorg i Trondheim

Legemiddelgjennomganger i sykehjem og hjemmebasert omsorg i Trondheim . ASTRID GILJE HAGELER • farmasøyt Trondheim kommune TORGEIR FJERMESTAD • overlege og fastlege Trondheim kommune KRISTIN MIDTDAL • farmasøyt Sykehusapoteket i Trondheim «Legemiddelgjennomgang er en systematisk og kvalitets.sikrende metode for å gjennom.gå og evaluere eldre pasienters legemiddelbruk». Fokus på riktig legemiddelbruk til eldre har vært stor siden Stortingsmelding nr. r8 Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk kom i 2005. I Stortingsmelding nr r6Nasjonal helse og om.sorgsplan, beskrives etablering av tverrfaglig team og legemiddelgjennomganger som et viktig kvalitetsforbedrende tiltak med tanke på riktig legemiddelbehandling. Helsedirek.toratet utviklet i 2012 en nasjonal veileder for legemiddelgjennomganger. Stortingsmelding nr ro God kvalitet -e tjenester har også riktig legemiddelbruk med samstemming av Trygg Hvo er en legemiddelgjennomgang? «En systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk for å ivareta effekt og sikkerhet. Selve gjennomgangen kan gjøres av behandlende lege alene, eller i tverrfaglig team der behandlende lege er en del av teamet. Legen er ansvarlig for den endelige beslutning om videre legemiddelbehandling for pasienten. Legemiddelgjennomganger skal baseres pa en samstemt legemiddelliste fra aktuelle behandlingsnivå, samt relevante kliniske opplysninger». Nasjonal veileder for legemiddelgjennomganger, Helsedirektoratet ger som konkrete tiltak. Dette samsvarer med innsatsområder i den nasjonale pasientsikker.hetskampanjen I trygge hender med fokus på legemiddelbruk og egne tiltakspakker for samstemming av legemiddellister, riktig lege.middelbruk i sykehjem og riktig legemiddel.bruk i hjemmetjenesten. Norske studier publisert i internasjonale tidsskrift aktualiserer viktigheten av systema.tiske legemiddelgjennomganger og involve.ring av farmasøyt i tverrfaglige team som et viktig kvalitetssikrende tiltak for riktigere legemiddelbruk (1, 2). Legemiddelgjennomganger har blitt ytter.ligere aktualisert i den nye fastlegeforskriften hvor det i § 25 står at «Listeinnbyggere skal få oppdatert legemid.delliste etter hver konsultasjon hos fastlegen hvis legemiddelbruken er endret. For listeinn.byggere som bruker fire legemidler eller mer, skal fastlegen gjennomføre en legemiddel.gjennomgang når dette anses nødvendig ut fra Trondheim kommune har som en av relativt få kommuner i Norge etablert en aktiv, tverrfag.lig legemiddelkomite med riktig legemiddel.bruk innenfor kommunens myndighetsområ.de som hovedsatsningsområde. Trondheim kommune var også den første kommunen i landet som ansatte egen farmasøyt til å jobbe med kvalitetssikring av legemiddelhåndtering og legemiddelbruk som en integrert tjeneste i kommunen. Metode Trondheim kommune har i samarbeid med Sykehusapotekene i Midt-Norge med midler fra Helsedirektoratet gjennomført et prosjekt med legemiddelgjennomganger for et utvalg sykehjemspasienter og hjemmetjenestepasien.ter. Sykehjemsleger og fastleger er forespurt om å delta på frivillig basis. En viktig målset.ning har vært å knytte til seg motiverte sam- . legemiddellister og legemiddelgjennomgan-en medisinsk vurdering.» arbeidspartnere. Tre sykehjemsleger og seks UTPOSTEN 4 • 2013 ....................L.EGEMI.D.D EL.GJ.E N.N.o.M.GAN G·E·R··· fastleger ble rekruttert. Prosjektet har benyttet en standardisert metode for legemiddelgjen.nomganger som inngår i IMM-modellen (Inte.grated Medicines Management), en strukturert oppfølgingsmodell av legemiddelbehandling (3). Denne modellen er primært utviklet til bruk i spesialisthelsetjenesten, og vi ønsket i dette prosjektet å se om den også er egnet for pasienter i kommunehelsetjenesten. Samtidig hadde vi som mål å finne seleksjonskriterier for hvilke pasienter i kommunehelsetjenesten som ville ha mest nytte av denne typen tjeneste. Legemiddelgjennomgang for sykehjemspasienter Pasientene var over 65 år og brukte ett eller flere legemidler. Farmasøyt innhentet nød.vendig informasjon for hver enkelt pasient og forberedte en legemiddelgjennomgang basert på standardiserte prosedyrer. Funnene ble diskutert i tverrfaglig previsitt med syke.hjemslege og ansvarlig sykepleier. Resultate.ne av de enkelte legemiddelgjennomgangene ble i etterkant dokumentert av farmasøyt, og legemiddelrelaterte problemer er klassifisert etter «Norsk konsensus for klassifisering av legemiddelrelaterte problemer» (4). Legemiddelgjennomgang for hjemmetjenestepasienter Pasientene var over 65 år og brukte ett eller flere legemidler. Inkluderte pasienter mottok hjelp til legemiddelhåndtering fra hjemme.tjenesten. En legemiddelsamstemming ble gjennomført ved å sammenlikne medisinlista fra fastlegen med hjemmetjenestens medisin.liste i forkant av legemiddelgjennomgangen. For noen pasienter ble et legemiddelintervju i hjemmet gjennomført for også å kvalitetssi.kre legemiddelopplysningene opp mot etter.levelse/ compliance. Farmasøyten innhentet nødvendig informasjon for hver enkelt pasi- Hva menes med et legemiddelrelatert problem (LRP)? En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling som reelt eller potensielt interferer med ønsket helseeffekt. Med potensielt problem menes forhold som kan forårsake legemiddelrela.tert sykelighet eller død dersom man unnlater å følge opp, mens et reelt problem allerede manifesterer seg med tegn og symptomer. Ruths 5, Viktil K, Blix HS Klassifisering av legemiddelrelaterte problemet: Tidssk Nor Lægefor 2007,1273073-76 ent og forberedte en legemiddelgjennom.gang. Funnene ble diskutert i et avtalt møte med aktuell fastlege. Eventuelle endringer i legemiddelbehandlingen ble videreformidlet fra fastlege til hjemmetjeneste og pasient/ på.rørende. Resultatene av de enkelte legemid.delgjennomgangene ble i etterkant doku.mentert av farmasøyt, og legemiddelrelaterte problemer er klassifisert etter «Norsk kon.sensus for klassifisering av legemiddelrelaterte problemer» (4). Kvalitativ evaluering Det ble gjennomført en ekstern kvalitativ evaluering av prosjektet med fokus på kvali.tet og pasientsikkerhet. Semistrukturerte in.tervju ble gjennomført med involverte farma.søyter, leger og sykepleiere. Målet var å kunne si noe om hvordan det tverrfaglige samarbei. 1Asm 1. Resultater fra legemiddelgjennomgangene. det med legemiddelgjennomganger hadde fungert. Man ønsket samtidig å høre om de involverte kunne gi noen råd for fremtidig gjennomføring av legemiddelgjennomganger i kommunen. Resultater og diskusjon Reduksjon av antall legemidler etter en lege.middelgjennomgang er 1 1 prosent hos syke.hjemspasientene, mens tilsvarende reduksjon hos hjemmetjenestepasientene er 4 prosent. Resultatforskjellene mellom de to pasient.gruppene kan ha sammenheng med at syke.hjemslegene lettere kan gjennomføre en end.ring i behandlingen uten å måtte konferere med andre enn ansvarlig sykepleier som del.tar på selve gjennomgangen. Fastlegene måt.te ofte konferere med hjemmetjenesten, pasi.enten eller pårørende før en eventuell endring SYKEHJEMSPASIENTER HJEMMESYKEPLEIEPASIENTER Antall pasienter 65 49 Gjennomsnittlig alder 87 år (69-700 år) 84 år (67-97 år) Kjønnsfordeling 89 0/o kvinner -71 0/o menn 75 0/o kvinner -25 0/o menn Antall legemidler før legemiddelgjennomgang 9,2 (2-26) 9,3 (2-21) Antall legemidler etter legemiddelgjennomgang 8,2 (1-20) 8,9 (2-20) Gjennomsnittlig antall LRP /pasient 2,9 (0-14) 3,3 (0-7) Antall pasienter uten LRP 8 5 UTPOSTEN 4 • 2013 ...L.E G.E.M.1.D.D.ELGJ.E N.NO M.G.AN G.E.R................... . kunne iverksettes. En kan tenke seg at en re.duksjon i antall legemidler kan komme på et senere tidspunkt for denne pasientgruppen. Det er viktig å poengtere at målet med pro.sjektet ikke primært har vært å redusere an.tallet legemidler, men å bruke de mest gun.stige legemidlene i de riktige dosene til eldre. For hjemmetjenestepasientene ble lege.middelgjennomgangen gjennomført i et av.talt møte mellom ansvarlig fastlege og farma.søyt. Involvering av ansvarlige sykepleiere fra hjemmetjenesten i dette møtet ble ikke prio.ritert, cia man så utfordringer med å få så mange parter til å møtes. Pasientene hadde tilhørighet i mange forskjellige hjemmetje.nestesoner. Det er imidlertid klart en svakhet at det ikke deltok en sykepleier som hadde god kjennskap til pasientene og deres lege.middelbruk i det tverrfaglige teamet. Fast.legene og hjemmetjenesten har i Trondheim ikke etablert fast møtestruktur som kunne vært en naturlig arena for en legemiddelgjen.nomgang. I tillegg er det større utfordringer rundt oppfølging av tiltak i etterkant for hjemmetjenestepasientene. Optimal oppføl.ging burde være at sykepleierne rapporterte observasjoner fortløpende til fastlegen. I begge pasientgruppene finner vi rundt tre LRP pr pasient. Det vil si at det for hvert tredje legemiddel pasienten bruker, avdekkes et legemiddelrelatert problem. Den sykehjemspasienten hvor det ble av.dekket flest LRP, totalt 14, brukte 26 legemid.ler (20 fast og seks evt) før legemiddelgjen.nomgang og 17 legemicller (12 fast og fem evt) etter. Dette gir en reduksjon i antall legemid.ler på 35 prosent. For denne pasienten ble det satt opp en konkret tiltaksplan for endringer. Disse ble gjennomført systematisk, en ting av gangen for å kunne observere utfall av enkelt.effektene underveis. Dette var en tidkrevende prosess som krevde tett samarbeid mellom sykepleiere og sykehjemslege for å evaluere endringene underveis. Resultater fro kvalitativ evoluering Involverte sykehjems-og fastleger ga uttrykk for å ha positiv erfaring med legemiddelgjen.nomgangene. Både farmasøyter, leger og sy.kepleiere ble sett på som nødvendige parter i det tverrfaglige samarbeidet. Nytten ved å ha farmasøyter med i gjennomføringen ble fremhevet som en sentral og betydningsfull rolle ved å dra i gang relevante diskusjoner og øke bevissthet omkring riktig legemiddel.bruk. Det ble fremhevet at den systematiske arbeidsmetoden virker kvalitetssikrende for legemiddelbruken med et heihetsfokus. Noen direkte utsagn fra evalueringen: «Det var en veldig god opplevelse (... ) Det å sette seg sammen med en kyndig person (...) UNDERKATEGORI LRP 1 a Legemiddelvalg Pasient har hatt 4 UVI siste år, behov for profylakse7 -Behov for tillegg Lege avklarer med pasient. Er det optimal smertebehandling7 Skifte er foretatt fra Paracet 1 g x 3 til Norspan 5ug/t plaster. Paracet gjeninnsettes i tillegg til Norspan. 1 b Legemiddelvalg Evaluering av behandling med Risperdal. Seponeres. -Unødvendig legemiddel Furosemid 20 mg til bruk ved ødem i bena uten tydelig hjertesvikt. Seponeres, støttestrømper vurderes. Hiprex som UVl-profylakse til pasient med permanent kateter. Seponeres. 1c Legemiddelvalg -Uhen- Pasient har stått på Sarotex siden 2004, usikker indikasjon. siktsmessig legemiddelvalg Seponeres og vurderer enten smertestillende eller antidepressiv behandling videre. Pasient står på Vallergan som eventuellmedisin. Ugunstig til eldre. Opprinnelig forskrevet v /søvnvansker. Seponeres. 2a Dosering -For høy dose Bruk av Zopiclone 7,5 mg ved søvnvansker hos eldre. Tilstrekke.lig med 5 mg7 Dosen reduseres til mange av pasientene. Bruk av Somac 40 mg som vedlikeholdsbehandling v/øsofagitt. Dose reduseres til 20 mg. 2b Dosering -For lav dose Pasient har forstoppelse. Står på Laktulose 1 0 ml x 1. Tilstrekke.lig dose for å få effekt? Opprettholdes. Kolesterolverdier er høye. Tilstrekkelig med dosering på 1 0 mg Simvastatin7 Vurderer en økning etter ny måling. 2c Dosering -Ikke-optimalt Pasient bruker Metoprolol depot 50 mg x 2. Bakgrunn for denne dose ri ngstid spu n kt dosering7 Anbefaler endring til 100 mg x 1. lsmo retard 40 mg doseres x 2. Anbefaler dosering x 1 pga nitrat/ri periode. Lege skal høre med pasienten. 3 Bivirkning Soppvekst i munnen. Skyldes det Seretide-bruk7 Lege skal oppfordre til munnskylling. Pasient har lett hypokalemi, skyldes det bruk av tiazider7 Lege tar nye kaliumverdier og vurderer skifte til annet antiliypertensi.vum. 4 Interaksjon Kombinasjon Albyl-E og Citalopram. Økt risiko for Gl-blødning x 5-7. Vurdere PPI som beskyttelse, evt følge aktivt med på Hemoglobin. Kombinasjon Marevan, Paracet og Tramadol. Økt blødningsrisiko, har hatt ustabil INR etter doseøkning av paracet og Tramadol. Følger opp INR hyppigere i en periode. Jern og Levaxin tas begge samtidig om morgenen. Gir kompleksdannelse og dermed hemmet opptak av begge legemidlene. Jern endres til dosering om kvelden. Sb Avvikende legemiddelbruk Hvordan er inhalasjonsteknikken til 90 år gammel dame som -Legemidler som administre. bruker turbohaler7 Registrert at hun er tungpust. res av pasient Fungerer selvadministrering av Vagifem7 Har fortsatt stadig urinveisinfeksjoner. 6a Annet -Behov for manglende monitorering av effekt og toksisitet av legemidler Oppfølging av Digitoxin, serumkonsentrasjonsmåling Behov for nyrefunksjons-/ blodsukker-/ blodtrykksmåling7 6b Annet -Mangelfull føring/ uklar dokumentasjon av lege.middelkurve/ kardex/ resept Ikke presisert om øyedråper skal dryppes i begge eller ett øye. Ikke samsvar mellom legemiddelopplysninger i fastlegens og hjemmesykepleiens medisinliste etter samstemming. TABELL,. Eksempler på legemiddelrelaterte problemstillinger som ble avdekket ved legemiddelgjennom.gangene, klassifisert etter norsk konsensus. . UTPOSTEN 4 • 2013 ....................L.EGEMI.D.D EL.GJ.E N.N.o.M.GAN G·E·R··· Imponert over hennes kliniske kompetanse (... ) Det å jobbe tverrfaglig var absolutt noe s0111 ga n1ersn1ak.» «Har jobbet en del med kvalitetssikring før (... ) synes egentlig det er en fin måte å drive kvalitetsutvikling på.(... ) Lære av likesinnede eller noen andre som jobber klinisk, det tror jeg er brae(... ).» «Vi fikk en følelse av det vi faktisk har vært obs på det var vi veldig enige om.» « Vi har jo i etterkant av dette prosjektet tenkt litt hvem skal vi gjøre de her legemiddelgjen.nomgangene, og kanskje kan man se for seg det, at legene kan henvise eller ta kontakt med far.masøyt ved spesielle tilfeller som man i alle fall ønsker å diskutere. Men samtidig finner vi så utrolig mye interessant også ved rutinepasiente.ne som jeg helt sikkert ikke ville sendt fra meg.» Samtidig kom det frem at gjennomføring av legemiddelgjennomganger er ressurskreven.de og at det må settes av tid for å få gjennom.ført dette systematiske kvalitetsarbeidet. Evalueringen gav ikke et entydig svar på hvordan legemiddelgjennomganger bør gjen.nomføres i etterkant av prosjektet, og hvordan eventuelle farmasøytressurser best kan utnyt.tes. Flere forslag ble fremmet i rapporten: • Gruppesamlinger blant legene med gjen.nomgang av aktuelle kasuistikker. • Implementere legemiddelgjennomganger i fastlegenes takst-system, takst for tverr.faglig samarbeid finnes imidlertid allerede. • Tilkalling av farmasøyt ved behov -hen.vise ved behov for et utvalg pasienter. • Integrere legemiddelgjennomgang i års.kontroll ved sykehjem. Videre arbeid I etterkant av dette prosjektet er det tatt opp til vurdering hvordan farmasøytisk kompe.tanse skal utnyttes i kommunen. Siden det ble ansatt egen kommunefarmasøyt i 2009, har stillingen vært under utvikling og stillings.beskrivelsen er fortsatt dynamisk. Viktige områder man kan bruke farmasøytisk kom.petanse på i en kommune er innen lege.middelhåndtering og legemiddelbehandling, både på system-og individnivå. Legemiddelgjen.nomganger er eksempel på oppfølging av le.gemiddelbehandling på individnivå. Så langt har denne typen tjeneste blitt gjen.nomført i prosjektsammenheng, og det er gjort en vurdering på hvordan farmasøyten skal være involvert i dette kliniske arbeidet i tiden fremover. Trondheim kommune har jobbet med implementering av et helhetlig pasientforløp for sykehjemspasienten, hvor medisinsk oppfølging er en sentral del. Det er utarbeidet en prosedyre for legemiddelgjen.nomgang som skal gjennomføres rutinemes.sig som en del av den medisinske oppfølgin.gen. Kommunefarmasøyten skal bidra til å implementere denne prosedyren ved å gjen.nomføre to-tre legemiddelgjennomganger ved alle sykehjem i tverrfaglig team med syke.hjemslege og sykepleier. Videre skal legemid.delgjennomgangene gjennomføres av syke.hjemslege og ansvarlig sykepleier, og farma.søyt kan tilkalles ved behov for å gjennomgå legemiddelbruken til enkeltpasienter. For hjemmetjenestepasientene vil det være mer utfordrende å få gjennomført systema.tiske legemiddelgjennomganger med farma.søyt involvert, selv om dette prosjektet viser at det er like aktuelt for denne pasientgruppen. Med den nye fastlegeforskriftens krav til gjennomføring av legemiddelgjennomganger bør man diskutere hvordan dette i fremtiden skal gjennomføres rent praktisk både med og uten farmasøytisk kompetanse involvert. REFERANSER 1. Halvorsen KH, Ruths S, Gr,mas AG, Viktil KK. Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim Health Care. 2010 Jun; 28 (2): 82-8. 2. Davidsson M,Vibe OE, Ruths S, Blix HS. A rnulti.disciplinary approach to improve drug therapy in nur.sing homes. J Multidiscip Healthc. 2011 Jan 11; 4: 9-13. 3. Sagen Major, AL. !MM-modellen til Norge. NFT 01/2012: 12-14 4. Ruths S, Viktil K, Blix HS Klassifisering av lege.middelrelaterte problemer. Tidssk Nor Lrgefor 2007; 127: 3073-76 astrid.hageler@trondheim.kommune.no torgeir.fjermestad@trondheim.kommune.no UTPOSTEN 4 • 2013