RELIS: Behandling av hypotyreose under graviditet og amming

RELIS Nord-Norge Tlf. 77 64 58 90 Midt-Norge Tlf. 72 82 91 00 Sør-Øst Tlf. 23 01 64 00 Vest Tlf. 55 97 53 60 www.rell5:t.no Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fro helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kon være av interesse for Utpostens lesere. Behandling av hypotyreose under Spørsmål til REL/5 RELIS har fått flere spørsmål fra leger om bruk av Levaxin (levotyroksin) under gravidi.tet og amming. Er det noen risiko forbundet med bruk av levotyroksin i svangerskap? Hvor mye øker man dosen når kvinnen blir gravid? Hvor ofte kontrollerer man med blodprøver? Kontrollerer man noe mer enn fritt T 4 og TSH? Er det generelt bedre å ligge litt for høyt enn litt for lavt? Hva er referanseområ.dene for TSH? Hva er farene ved for lavt versus for høyt inntak av levotyroksin i svangerskapet? Er det risiko for at barnet kan få tyreo.ideasykdom etter fødsel? Hvordan er det med levoty.roksin og amming? Hvor ofte skal man kontrollere barnet for stoffskiftesykdom etter fødsel? Vurdering Bakgrunn Hypotyreose assosieres ofte med sykdom som rammer middelaldrende kvinner, men hypoty.reose forekommer også hos yngre kvinner i fer.til alder og insidensen ser ut til å være økende. I følge reseptregisteret var det i 2011 ca. 149000 kvinnelige brukere av levotyroksin i Norge, hvorav ca. 17000 var i aldersgruppen 20-40 år. De sist fem år har det vært en økning i antall brukere i denne aldersgruppen med om lag 2400 (I). Siden hypotyreose hos mor under svan.gerskapet har skadelige effekter for både foste.ret og kvinnen selv, er det viktig at kvinnene blir adekvat behandlet både i forkant og under svan.gerskapet. Kvinner i fertil alder som bruker le.votyroksin bør derfor få informasjon om dette før de planlegger graviditet. Det anbefales TSH mellom 0,5 og 2,0 mIU/1 ved konsepsjon (2). Er det noen risiko forbundet med bruk av Levaxin (levotyroksin) i svangerskap? Nei, det er tvert imot forbundet med risiko både for mor og barn dersom substitusjonsbe.handlingen med levotyroksin ikke er adekvat (2). Noen pasienter bruker en kombinasjon av levotyroksin og liotyronin (T3) for sin hy.potyreose. Kvinner som ønsker å bli gravide bør kun bruke levotyroksin. Behandling med T3 under svangerskap anbefales ikke (3). Hvor mye øker man dosen når kvinnen er gravid? Substitusjonsbehovet øker hos gravide, og øk.ningen er størst i første halvdel av svangerska.pet. Norsk legemiddelhåndbok anbefaler at dosen bør høynes etter prøvesvar (2). Det kan allerede få uker etter befruktning være behov for doseøkning (4), og TSH bør derfor måles kort tid etter befruktning (5). En studie fra USA som undersøkte TSH ved første svanger.skapskontroll hos gravide som stod på levoty.roksin mot hypotyreose, viste at en av fire had.de høy TSH. Det indikerer at de ikke var adekvat substituert (4). Nye retningslinjer an.befaler derfor at kvinner som er eutyreote ved konsepsjon etter avtale med lege, selv øker do.sen av levotyroksin med 25-30 prosent så snart graviditeten er påvist, for å unngå en forsinket doseøkning (3, 6, 7). Kvinnen bør så ta kontakt med lege for videre oppfølging. Mange har ved slutten av graviditeten en levotyroksin-dose som er 1,5-2 ganger høyere enn den dosen de brukte før de ble gravide (2). Kontrollerer man noe mer enn T 4 og TSH? Det er TSH og T4 som måles. Serum TSH er den viktigste indikatoren for tyreoideastatus hos gravide med primær hypotyreose (3). Un.der graviditet øker østrogenproduksjonen kraftig, spesielt i første trimester. Det fører til en økning i konsentrasjonen av TBG (tyrok.sin bindende globulin), som er en av årsakene til at levotyroksindosen ofte må økes med minst 50 prosent, og at doseøkningen bør skje i første trimester. Resultatene av de andre funksjonsprøvene kan være vanskelige å tol.ke, fordi vanlige referanseområder ikke gjel.der på grunn av økningen i TBG (8). Refe.ranseområdet for fritt T4 varierer også stort mellom ulike målemetoder (3), og det er der.for nødvendig med metodespesifikke data. TSH-reseptor antistoffer (TRAS) bør kon.trolleres i første og siste trimester hvis pasien.ten er hypotyreot etter tidligere behandling med radioaktivt jod eller tyreoideakirurgi for en Graves sykdom (3). Hva er referanseområdet for TSH? Nyere amerikanske retningslinjer anbefaler tri.mesterspesifikke referanseområder (3, 9). Høy konsentrasjon av koriongonadotropin (hCG) kan ha stimulerende effekt på TSH-reseptoren, og fysiologisk føre til lave TSH-verdier, spesielt i første trimester. Nedre normale referansegren.se for TSH kan derfor være vanskelig å define.re, og går vanligvis lavt (ned til o, 1 mIU/1 ). Øvre referansegrense av TSH er også lavere i første trimester ( < 2,5 mIU/1) enn senere i graviditeten ( < 3,0 mIU/1) på grunn av hCG påvirkningen. Dette må tas hensyn til ved vurdering av prø.vesvar hos en gravid kvinne (JO). UTPOSTEN 4 • 2013 Hvor ofte kontrollerer man med blodprøver? Behovet for mer tyroksin vil melde seg i første trimester, og TSH bør derfor måles allerede kort tid etter befruktning (5). Det er vist at beho.vet for levotyroksin øker de første 16---20 ukene etter befruktning og deretter når et platå. Nye amerikanske retningslinjer foreslår derfor at se.rum TSH måles hver 4. uke i første halvdel av svangerskapet, og deretter sjekkes minimum en gang mellom uke 26 og uke 32 (3). Dersom mor er hypotyreot etter tidligere behandling med radioaktivt jod eller tyreoi.deakirurgi for en Graves sykdom og har en TRAS-verdi > tre ganger øvre referanse.grense i siste halvdel av graviditeten, er det indikasjon for ekstra oppfølging av fosteret. TRAS-verdi > tre ganger øvre referanse.grense når barnet fødes, er indikasjon for ek.stra oppfølging av barnet hos barnelege. Hy.pertyreose hos disse barna oppdages ikke ved nyfødtscreeningen. Barnelegene må infor. graviditet og amming Hva er farene ved hypotyreoid tilstand i svangerskapet? Er det bedre å ligge litt for høyt enn litt for lavt? Hypotyreose hos mor under svangerskap er ugunstig både for mor og barn, og de negative effektene er størst der mor har kliniske symp.tomer på hypotyreose. Det er assosiert med økt risiko for svangerskapsavbrudd, svanger.skapsindusert hypertensjon og preeklampsi. Anemi og postpartum blødninger har vært rapportert i flere retrospektive kohortestudi.er. Hypotyreose hos mor kan bidra til økt ri.siko for for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og økt perinatal mortalitet og morbiditet. Nega.tive effekter på barnets nevrologiske utvik.ling og lavere IQ er også dokumentert (11). Ved overbehandling med tyreoideahormoner er det vist en økning i risiko for svangerskaps.avbrudd, men risikoen anses som liten (12). Hva med gravide kvinner med subklinisk/mild hypotyreose? Dersom en kvinne med kjent subklinisk hy.potyreose (TSH over øvre referanseområdet for gravide og fritt T4 innenfor normalområ.det) er positiv for anti-TPO , bør hun behand.les med levotyroksin i svangerskapet. Er kvinnen anti-TPO-negativ er dokumentasjo.nen utilstrekkelig til å gi anbefalinger for el.ler mot behandling med levotyroksin. Der.som kvinnen har TSH > 10, skal behandling med levotyroksin startes uavhengig av fritt T4-nivå og anti-TPO-status (3). Er det risiko for at barnet kan få tyreoideasykdom etter fødsel? Hvor ofte skal man kontrollere barnet for stoffskifte.sykdom etter fødsel? Fosterets egenproduksjon av tyreoideahor.moner starter ca. 12-14 uker etter befrukt.ning, og det er derfor helt nødvendig med tyreoideahormoner fra mor for tidlig nevro.logisk utvikling (3). Dersom barnet blir født med hypotyreose (en per 5000 nyfødte) skal dette fanges opp av den nasjonale, nyfødt.screeningen (13). meres om at barnets mor har tyreoideasyk.dom og om mors TRAS-verdi. Det bør tas tyreoideaprøver (TSH, FT4 og TRAS) på barnet ved hjemreise, og ev. etter to til tre uker. Utskrivende barnelege på barsel må an.svarliggjøres og følge opp svaret (3, 10). Kosttilskudd Samtidig inntak av kosttilskudd kan hemme absorpsjonen av levotyroksin. Levotyroksin og produkter med for eksempel jern eller kal.sium bør tas med minst to timers mellomrom for å unngå interaksjon (14). Noen anbefaler at disse midlene skal tas med så mye som fire til seks timers mellomrom (12). Jod er viktig for tyreoideafunksjon. Både gravide og am.mende anbefales et samlet daglig inntak av jod på 250 µg (15). Substitusjon med levoty.roksin vil alene ikke dekke fosterets eller det diende barns behov for jod. Joddoser over 500 µg/døgn er ikke anbefalt under svangerskap. Ved jodfattig kosthold anbefales multivita.minmineraltabletter som inneholder 150 µg jod (3, 1 O). Hvordan er det med levotyroksin og amming? Etter fødselen avtar substitusjonsbehovet raskt. Dersom kvinnen har økt i vekt, vil be.hovet ligge litt over det hun hadde før gravi.diteten. Overgang til morsmelk er minimal, og tyreoideahormoner kan brukes uten pro.blem ved amming (2). Når henvise til spesialist? Hos gravide kvinner med optimalt behandlet hypotyreose, er det ingen kjent økt risiko for obstetriske komplikasjoner. Disse gravidite.tene kan derfor følges på vanlig måte, under forutsetning av at levotyroksindosen er riktig. Ved uttalt hypotyreose hos mor i tidlig gravi.ditet, bør graviditeten følges som risikogravi.ditet, med kontrollopplegg hos endokrinolog og gynekolog, med bl.a. ultralyd mtp. anoma.lier og fostertilvekst. Fødselen bør skje på sykehus med barneavdeling. Gravide kvinner RELIS med dårlig metabolsk kontroll av hypotyreo.sen bør også følges av endokrinolog og gyne.kolog. Levotyroksindosen bør titreres slik at kvinnen raskt får TSH < 2.5 mIU/L (10). For mer informasjon om tyreoideasyk.dommer under graviditet og fødsel henvises det til de nye norske retningslinjene som er utarbeidet av Norsk Tyreoideagruppe (10). Disse er baserte på europeiske og amerikan.ske retningslinjer. Hovedbudskap v' Hypotyreose under graviditet er skadelig for både mor og foster. v' Det er viktig at kvinnen er adekvat be.handlet med levotyroksin også i forkant av graviditeten. v' Det er nødvendig med tett oppfølging, og i de aller fleste tilfeller behov for doseøkning kun få uker etter befruktning. v' Levotyroksin er forenlig med amming. Cecilie Sogn Nergård Sen iorrå dg iver/ Cand.pharm. /Dr.scient. RELIS Sør-øst, Oslo universitetssykehus, Ullevål Louise Karen Dahl/ Overlege, Hormonlaboratoriet, Oslo universitetssykehus, Aker REFERANSER l. Folkehelseinstituttet. Reseptregisteret. http://www.rcscpt.registeret.no/(søk: 11. februar 2013) 2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. 1,3.6.1 Thy reoideahormoner. http:/ /\v\V\V. legemiddel handboka. no/ (20. juni 201()). 3. Stagnaro-Grccn A, Abalovich lvI et al. Guidelines of the Amcrican Thyroid Association for the diagnosis and ma.nagement of thyroid di sea se during pregnancy and post.partum. Thyroid 2011, 21 (10): 1081-1125. doi:10.1089/ thy.2011.0087. 4. Alexander EK, lvLuqusee E et al. Timing and magnitude of increases in levothyroxine reguirements during preg.nancy in women with hypothyroidism. N Engl J lvkd 2004;351: 241-9. .5. Norsk elektronisk legehåndbok. Norsk elektronisk lege.håndbok. Hypotyreose. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: l0. januar.2012). 6. Yassa L, lvfarqusee E et al. Thyroid hormone early adjust.mcnt in pregnancy (The THERAPY) trial. J Clin En.docrinol Metab 201 0; 95 (7): 3234-41. 7. Chakera AJ, Pearce SHS et al. Treatment for prima ry hy.pothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Des Devel Ther 2012; 6: 1-11. 8. Haug E. Behandling av hypotyreose. Tidsskr Nor Lege.foren 2002; 122: 9l5-7. 9. Garber JR, Cobin RH et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the Ameri. can Thyroid Association. Thyroid 2012; 22(12). [Epub ahead of print]. DOI: 10.1089/thy.2012.0205 10. Tyreoideasykdommer under graviditet og fødsel. Ret.ningslinjer utarbeidet av Norsk Tyreoideagruppe. Basert på internasjonale retningslinjer utgått fra European Thy.roid Association (2007) og American Thyroid Association (2011). https://\v\V\v.tyreoideagruppen.org/ (11. februar 20Ll). 11. Reid SM, Middelton P et al. I nterventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy. Cochrane Data.base of Svstematic Reviews 2010; issue 7. DOI: Ill. I 002/ l 4651858.CD007752.pub2. 12. Khandehval D, Tandem N. Overt and subclinical hypothy.roidism. Who to treat and how. Drugs 2012; 72(1): 17-33. 13. Hunskår S, redaktør. Allmennmedisin. 21Xl3; 2. utg.: 529-31. 14. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Levaxin. http://www.legemiddclverket.no/legemiddclsok (Sist en.dret: 15. juli 2010). 1.5. Joint statement by the World Health Organization and the United Nations Children's Fund. Reaching optimal iodine nutrition in pregnant and lactating \vennen and young children. 2007. http://www.who.int/nutrition/pu.blications/\VHOStatement_lDD_pregnancy.pdf UTPOSTEN 4 • 2013