Ultralyd – allmennlegens beste venn

allmennlegens beste venn . MORTEN GLASØ fastlege i Pælingen kommune Ultralyd er på full fart inn i allmennmedisinen. Det er på tide. Det er nesten ikke til å forstå at det i flere tiår kun var gynekologene og kardiologene som så teknologiens muligheter innen klinisk medisin. Organer en bare kunne palpere, perkutere og stetoskopere kan enkelt «gjennomlyses», til og med i «tre dimensjoner». Så god har tek.nologien blitt at vi kan skille strukturer på millimeternivå. Vi kan se om det er inflam.masjon, om det er væske eller om noe stenger et utløp. På toppen av det hele er dette et verktøy, som nærmest ikke har skadelige ef.fekter. I en ordinær fastlegepraksis i en typisk by/land-kommune, med nærhet til spesialist.tjenester, har vi tall som viser at apparatet brukes ved minst 10 prosent av konsultasjo.nene. Det samme kan en ikke si om EKG el.ler spirometri. Hvorfor bruker en ikke det samme argumentet for disse hjelpemidlene? Eller når det gjelder laboratoriemeclisin? Svaret er enkelt. Allmennlegen forventes ikke å drive findiagnostikk, men skal skille syke fra friske. Fastlegen er portvakten til spesialisthel.setjenesten. Ergo er det ingen forskjell mellom forskjellige diagnostiske verktøy. Pretest-sannsynligheten er lav uansett. Hvordan kan vi cia bli gode, og hvorfor hev.des det at ultralyddiagnostikk skiller seg ut? Alle som begynner med det er enige om at at ultralyddiagnostikk har bratt læringskur.ve. Å finne urinblæra, fosterhodet eller abdo.minalaorta er ingen heksekunst. Når en opp.dager dette er det heller ikke vanskelig å se et bankende fosterhjerte, hyclrops i et kneledd eller en trombe i en lårvene. Derimot er det helt fantastisk at fastlegen kan avverge en innleggelse ved å avkrefte fosterdød. Like flott er det at primærlegen kan påvise et aorta.aneurysme og henvise i god tid før det sprek.ker. Det er slett ikke bare ved alvorlige diagno.ser ultralyd er nyttig. Innen muskel-og skje.lettlidelsene er ultralyd en uovertruffen støt.tespiller. Tenclinoser, tenovaginitter, artroser og artritter «lyser» opp. Vi kan demonstrere ribbeinsbruddet, eller vise foreldrene «green stick»-lesjonen. Serien av tilstander ultralyd.apparatet kan bistå fastlegen med å avklare er lang. Til og med pneumonier, pneumothorax og ileus står på listen. Ved siden av diagnostikk er ultralyd til stor hjelp ved behandling. Vi kan se at spiralen el.ler blærekateteret er på plass, og at nåla står i leddet eller i lymfeknuten. Vi kan være sikre på at vi treffer rundt senen og ikke i den. Men er ikke sannsynligheten stor (og fall-høyden enda større) for at fastlegen overser noe eller feiltolker et funn? Dette er det mest bakstreverske argumen.tet som kan presenteres. For en kliniker er det ikke alskens teknologi som er avgjørende for hennes eller hans valg. Hver enkelt lege for.ventes dessuten å drive forsvarlig. Det gjør vi ved å vurdere hele pasientbildet, med sykehis.torie, klinisk funn og resultat av diagnostiske tester. Sier den kliniske tilstanden at pasien.ten er syk, legger en inn på tross av manglen.de ST-elevasjon eller lav CRP. Fremstår pasi.enten som frisk legger en ikke inn på grunn av påvist gallestein eller forhøyet CRP. Vi slutter ikke å samtale med pasienten eller å undersøke han eller henne fordi vi har fått et ultralydapparat. Det er altså ikke slik at fastlegen skal ta over radiologens eller organspesialistens ar.beid. Men fastlegen forfiner sin diagnostikk og bidrar til bedre pasientforløp. Det er min påstand at sykehusene, poliklinikkene og av.talespesialistene får en bedre hverdag når alle allmennleger tar dette i bruk. De får mer pre.sise henvisninger og de «unødvendige» hen.visingene blir færre. Slik blir det mer tid og ressurser til dem som trenger det. Legeforeningen var tidlig ute og konklu.derte med at ultralyddiagnostikk er nyttig på allmennlegekontoret. Det har kommet tak.ster i normaltariffen. EN KOMMENTAR TIL: Ultralyd i allmennpraksis Etter å ha arbeidet som radiolog i over 30 år, tensiell nytteverdi på allmennlegekontoret. met en uerfaren ultralydbruker alltid vil har jeg fått følge utviklingen i ultralyddiag. Det som derimot per nå er hovedproblemet møte, er at man ikke uten videre er i stand til nostikken. Denne har selvfølgelig utviklet seg for allmennlegenes bruk av ultralyd er man. å vurdere om man kan vurdere. For undersø. sammen med den teknologiske utviklingen glende supervisjon og systematisk opplæring i kelse av abdominale organer trenger man innen de forskjellige modalitetene. Ultralyd ett miljø der kollegaer med erfaring kan vei. minst rooo undersøkelser bare for å få en ble først tatt i bruk av gynekologene for fos. lede. Radiologer trenger flere år med stort oversikt over normalanatomien. Man tror terdiagnostikk, men røntgenavdelingen tok pasientvolum, kontinuerlig supervisjon og f.eks. at man ser et forkalket aortaaneurysme, for over 30 år siden i bruk apparatet. Så kom tilbakemelding, litteraturlesing og mulighe. og så er det i virkeligheten columna, eller man karcliologene, urologene og andre spesialite. ten for å sammenholde ultralyddiagnostikk ser en urinblære som egentlig er en ovarial. ter etter hvert som apparatene ble bedre. med andre modaliteter før de begynner å be. cyste. Galleblæren blir oppfattet som ascites. Ultralydclianostikk kan nok mulig ha po. herske ultralyddiagnostikken. Hoveclproble- Fokal steatose i lever blir oppfattet som mulig UTPOSTEN 4 • 2013 Men Legeforeningens arbeid kan ikke stoppe der. Takstene er alt for lave til å for.svare innkjøp av apparatur i 300000-500000 kroners klassen. Det må på plass en helt an.nen finansieringsordning enn gjennom nor.maltariffen. For så rask og så god implementering av ultralyddiagnostikk i allmennmedisinen som mulig, behøver vi læresteder og lærekrefter og vi behøver forskning. Så langt har et lite antall leger påtatt seg ansvaret på fritida. Mye HCC. Subcutane lipomer blir mistenkt å lig.ge intramuskulært. Dype venetromboser blir oversett. Eksemplene er mange, og som ultra.lydutøver i over 30 år har jeg altfor mange eksempler til å rolig kunne sitte å se på at all.mennlegene «leker seg» med ultralyddiag.nostikk som faktisk er den vanskeligste diag.nostiske modalitet innenfor «røntgenfaget». Merkelig nok, dersom man skal tro Glasø som hevder at henvisningene blir bedre der.som allmennlegene tar i bruk ultralyd, er det erfaringsmessig få eller ingen henvisninger der allmennlegene på bakgrunn av ultralyd.funn ønsker videre radiologisk utredning tyder på at luften er i ferd med å gå ut av bal.longen. Flere ildsjeler faller fra. Samhancllingsreformen er den gylne an.ledningen for Legeforeningen, kommunene og sykehusene til å få plass ansvarlig utdan.ning og kvalitetssikring av allmennlegenes ultralyddiagnostikk. Det vil alle parter tjene på, ikke minst de vi skal hjelpe, pasientene. Som leger, organspesialist eller ikke, er vi like forskjellige som folk flest. Noen av oss vil gå på en smell, andre vil det ikke. Alle har vi som viser seg å egentlig være inclisert, med den bekymringen unødig videre utredning medfører hos pasienten. Men utviklingen går videre, derfor er det viktig at man hele tiden vurderer kost/nytte.verdien av «medisinske nyvinninger». Av den grunn bør man kanskje støtte seg på litt mer relevant forskning enn studier som vur.derer om ultralydbruk i allmennpraksis gir økt trygghet hos allmennlegen (og pasienten) eller ikke. Bortsett fra de enkleste vurderin.ger (begrenset fosterdiagnostikk og måling av residualurin) er min påstand at falskt positive og falskt negative diagnoser er altfor høy. det samme ønsket om å gjøre en god jobb. Ul.tralyddiagnostikk på fastlegekontoret vil bi.dra til at jobben blir gjort enda bedre. Spør gynekologen og karcliologen om de hadde greid seg uten. morten@stallbakken.no Dette burde det forskes på før ultralydbruken gir unødvendig engstelse hos pasientene, falsk trygghet hos allmennlegen og man i tillegg bruker offentlige midler til takster. Samtidig bør legeforeningen og cia spesielt radiolagfo.reningen komme mer aktivt inn for eventuelt å lage til en ansvarlig utdanning og kvalitets.sikring av allmennlegenes ultralyddiagnos.tikk, noe som tilsynelatende foreløpig er nær.mest fraværende. austaddiagnostikk@gmail.com UTPOSTEN 4 • 2013