Lave vitamin D-verdier hos innvandrerkvinner

Lave vitamin D-verdier hos innvandrerkvinner Ref leksjoner over barrierer og tiltok for å motvirke vitamin D-mongel . MANA SALAMAN Stud. med, UiB . SOMAYE DARVISHI Stud. med, UiB Vi vil her oppsummere en studie vi har gjennomført som medi.sinerstudenter ved Universitetet i Oslo som omhandler innvandrer.kvinner med lave vitamin D-ver.dier. Målsettingen var å komme i kontakt med disse kvinnene for å få en ide om subjektive opp.levelser og tanker rundt denne hyppige problemstillingen. Studien er innlevert som pro.sjektoppgave ved Avdeling for allmennmedisin, Institutt for helse og samfunn, veiledet av Per Lagerløv. Omfattende helseplager som følge av vitamin 0-mangel Vitamin D-mangel er et utbredt problem blant mange innvandrerkvinner i Norge, noe som utgjør en stor helseutfordring ettersom re i Oslo vitamin D-nivå under 50 nmol/1, noe Nyttige diskusjoner innvandrere står for en ikke ubetydelig del av som sammenlignet med etniske nordmenn Totalt deltok 13 kvinner i studien. Den ene landets befolkning (I, 2). I følge tall fra SSB kun forekom hos 35 prosent (4). gruppen bestod av seks deltakere mellom 23 utgjør innvandrere 23 prosent av befolknin.Vi vet lite om hvordan innvandrerkvinner til 63 år fra henholdsvis Kosovo, Iran, Pakis.gen i Oslo. Studier har vist at immigranter som har fått påvist lave vitamin D-verdier tan og Tyrkia. I den andre gruppen var delta.har bedre vitamin D-status i hjemlandet sam.opplever denne beskjeden og sitt møte med kerne mellom 32 til 67 år og de syv kvinnene menlignet med verdier etter lengre opphold i fastlegen. Dessuten vet vi lite om hvilke bar.kom fra Afghanistan, Pakistan, Syria og Tyr.nordlige land (2, 3). rierer som foreligger for råd de ofte mottar. kia. En kvinne i den første gruppen og to Det er funnet en korrelasjon mellom lavt Da vi selv har innvandrerbakgrunn (fra Iran kvinner i den siste gruppen brukte hijab. vitamin D-nivå og depresjon, muskel-og og Afghanistan) tenker vi at det er her vi har skjelettsmerter, multippel sklerose, cancer og den største utfordringen når disse kvinnene Reaksjoner på budskapet diabetes (1). En nyere norsk studie har vist at skal hjelpes. Vi ønsket å spørre kvinnene om om deres lave vitamin D-nivå i en pasientgruppe med uspesifikke muskel.deres egne tanker om lavt vitamin D-nivå, og Alle deltakerne fastslo at de hadde fått umid.og skjelettsmerter, hodepine eller tretthet hvordan de selv ser på mulighetene for end.delbare tanker rundt årsak til at de hadde fått hadde 83 prosent av mørkhudede innvandre-nng. påvist lave verdier, men reaksjonene ble rap-. UTPOSTEN 5 • 2013 partert som ulike. Noen ga uttrykk for at de tok det som en selvfølge, ettersom de har en mørkere hudfarge og bor i et land med relativt få soldager. Andre mente det var forbau.sende cia dette var en ny problem-stilling som de ikke var kjent med fra deres tidligere hjemland. Samtidig oppga noen at det var en lettelse å få påvist mangel og endelig få en diagnose, ettersom de over lengre tid hadde merket uspesifikke sympto.mer som blant annet mangel på energi. Også noen oppga at de ble overrasket fordi de til tross for et riktig og variert kosthold hadde utviklet mangel. Hvilke tanker hadde kvinnene om deres vitamin D-mangel? Ved spørsmål om hvorfor kvinnene hadde utviklet vitamin D-mangel kom de fleste år.saker frem; både soleksponering og nordisk klima, bekledning, kosthold og mangel på vitamintilskudd ble nevnt. Overraskende nok var det kun få som visste at den økte pig.menteringen i deres hud gjør det vanskelig å utnytte UV-stråling. Videre ble det påpekt at kulturelle idealer også er en årsak til at man.ge kvier seg for å bli soleksponert. I mange kulturer blir lys hud assosiert med det å være mer velstående, ha bedre helse og er dessuten relatert til skjønnhet. Som en siste årsaks.faktor ble arv nevnt, ettersom enkelte av deltakerne til tross for relevante tiltak gang på gang hadde fått påvist mangel på vitami.net. Av den grunn hadde de satt dette i rela.sjon til en mulig sammenheng med genetikk, cia deres mangel ellers i deres øyne var ufor.klarlig. Det har vært diskutert om vitamin D-man.gel kan være et resultat av flere faktorer. En oversiktsartikkel oppdatert i 2or 3 viser at yt.terligere mekanismer enn de kjente faktorene som blant annet kost og hudeksponering kan spille en rolle, blant annet svekket nyrefunk.sjon og bruk av visse medikamenter (5). Der.med kan vitamin D-mangel være et resultat av et sammensatt bilde der flere årsaksfakto.rer spiller inn, noe som er viktig å ha i mente i det kliniske møtet med en pasient med vita.min D-mangel. Forslag til tiltak Nesten alle deltakerne foreslo trantilskuclcl som det viktigste tiltak mot vitamin D-man.gel. Også soleksponering og et kosthold rikt på melkeprodukter og fisk ble nevnt. Det ble samtidig presisert at dette var «enklere sagt enn gjort». Noen av deltakerne mente det var nødvendig med ytterligere informasjon og ikke minst eget initiativ. En av kvinnene på. pekte at det ikke nødvendigvis er hvor lenge man har bodd i Norge som er av betydning, men heller hvor observant man er på de nye utfordringer som oppstår i møtet med det nye livet i Norge. Et annet forslag som ble nevnt var trening, noe de mente ville styrke skjelet.tet og forhindre frakturer. Hvilken effekt mener kvinnene at deres egen helse har på familien? Når det gjelder egen helse og dens påvirkning på familien kom det tydelig frem at kvinnene er av den oppfatning at god helse hos dem selv har positiv innvirkning på familien, særlig på barna. Det ble også angitt at mange innvan.drere i Norge ikke har noe særlig familienett.verk, noe som setter dem i en sårbar posisjon ved sykdom. Flere av kvinnene mente dessu.ten at vitamin D-mangel kan føre til nedsatt psykisk helse, noe som igjen kan ramme fami.lien. Enkelte av kvinnene uttrykte bekymring for at deres egne kostvaner kunne gå i arv. En deltaker presiserte at gode vaner må inkorpo.reres fra barna er små for at de skal kunne bli varige. En annen ung deltaker uttrykte be.kymring for at hennes lave vitamin D-status kunne forårsake rakitt hos hennes barn. Barrierer for tiltak I vår studie kom følgende temaer frem som barrierer for at de selv kunne forbedre sitt vi.tamin D-nivå: I følge kvinnene gjør ulike mattradisjoner og smaksvaner det vanskelig å legge om kost.holdet, og dessuten inngår fisk i svært liten grad i deres matkultur. I tillegg ble laktosein.toleranse nevnt som en ytterligere faktor som vanskeliggjør kostomlegging. En deltaker ønsket å understreke denne utfordringen med endring av middagsvaner, cia hun så på det som særlig problematisk ettersom det var lite aksept av smaksforandring i hennes fami.lie (spesielt hos ektemannen). Det ble foreslått å tilberede to retter, en for ektemannen og en for resten av familien. Hos enkelte var dette en reel løsning, men hos flertallet var dette av naturlige årsaker vanskelig gjennomfør.bart. Vitamin D.mangel kan være et resultat av et sammensatt bilde der flere årsaksfaktorer deriblant mattradisjoner, spiller inn. Dette er det viktig åta i betraktning i behand.lerens møte med pasienter med vitamin D-mangel. ILLUSTRASJONSFOTO COLOURBOX Til tross for at alle våre deltakere var klar over at innføringen av fisk i kostholdet er en sentral og viktig faktor for å bedre vitamin D.nivået, ga de fleste uttrykk for at dette kom i direkte konflikt med egne mattradisjoner og smaksvaner. Kvinnenes middagsvalg baserer seg ofte på familiens preferanser. Dette blir også belyst i en norsk studie fra 2oro som opp.summerer at de viktigste barrierer for en sunn kostholclsomlegging blant norsk-pakis.tanske kvinner er preferanser fra barna og andre familiemedlemmer. Videre påpeker studien at innvandrerfamilier ofte har sosiale sammenkomster, der visse forventninger blant deltakerne utgjør en ytterligere barrie.re (6). Soleksponering ble av flere foreslått som en løsning på vitamin D-problemet, noe som ikke er uproblematisk cia klestra.disjoner og hijab skaper en barriere for at huden blir soleksponert. Flere studier har vist at en hud med høy grad av pigmentering krever større dose UV-stråler for å oppnå et adekvat vita.min D-nivå (3, 4, 7). Det ble påpekt av kvinnene at selv om mange ikke bruker hijab gjør kulturelle normer det likevel vanskelig å vise for mye hud. Dessu.ten har de gjerne en annen klestradi.sjon enn etnisk norske, uavhengig om kvinnen bærer hijab eller ikke. Enkel.te av deltakerne foreslo soling på terras.sen eller i hagen som et alternativ til offentlige steder, men noen av kvinnene fremhevet pro.blemet med innsyn. Videre kom det frem at mange innvandrere har en annen måte å for.holde seg til varme og solrike dager på, cia de ofte holder seg innendørs på solfylte dager, hovedsakelig fordi dette er en kultur de bærer med seg fra hjemlandet. Som et siste hinder ble det av enkelte presi.sert at de var misfornøyde med leger som spurte om deres synspunkter og hva de selv kunne gjøre med situasjonen sin. Dessuten oppfattet de bruken av de vanlige, åpne spørs.mål under legekonsultasjonen, kombinert med legens lite autoritære stil som lite tillits.vekkende faktorer. Denne tillitsmangelen UTPOSTEN 5 • 2013 D-VITAMINVERDIER HOS INNVANDRERKVINNER kom frem som en av årsakene til dårlig com.pliance blant enkelte når det gjelder tilskudd. Vi kan tenke oss at fordommer hos helse.personell og ikke minst den kulturelle forskjel.len helsevesenet i Norge viser i forhold til deres eget hjemland spiller vesentlige roller til tillits.mangelen. I Norge er vi opptatt av en pasient.sentrert kommunikasjon, der pasienten spiller en sentral og delaktig rolle i diagnostikk og behandling. I en slik kommunikasjon er det flere momenter som inngår og det å dele makt og ansvar mellom lege og pasient er ett av disse momentene (8). Det presiseres i en norsk over.siktsartikkel fra 20IO at det finnes få studier rundt dette tema og det foreslås at fremtidige studier bør fokusere på å identifisere særlige behov og barrierer hos innvandrere når det Soleksponering ble av flere foreslått som en løsning på vitamin D-problemet, men klestradisjoner og hijab hindrer at huden blir sol.eksponert. gjelder primærhelsetjenesten (9). Våre erfarin.ger som ikke-vestlige innvandrerkvinner har vist oss at denne ansvarsfordelingen kan stå i strid med de vaner og erfaringer innvandrere har gjort i møtet med helsevesenet i sine tidli.gere hjemland, der legen fremdeles har en rolle som en autoritær lærd som står i en selv.stendig maktposisjon. Dermed er det legen som står for all diagnostisering og behandling, og pasienten spiller en lite delaktig rolle. Spørsmål som «hva tror du selv at det er?» og «hva tror du kan hjelpe deg"» er dermed lite akseptable, ettersom det heller gir inntrykk av manglende faglig kunnskap. Enkelte av kvinnene mente dessuten at mange av dagens leger har for lite kunnskap om innvandrermedisin. En deltaker mente at hijab ikke sjeldent anses av helsepersonell som hovedårsak til vitamin D-mangel, og at hijab ofte fører til fordommer hos mange le.ger, noe hun mente ga stopp for ytterligere problemløsning og samarbeid. En annen fak.tor som kvinnene mente vanskeliggjorde samarbeidet med fastlegen var språkvansker, noe de mente kunne påvirke samarbeidet og tillitsforholdet med legen. I møtet mellom den ikke-vestlige pasien.ten og legen fremstår kommunikasjon som en helt kritisk faktor. Gode språkkunnskaper hos innvandrere er imidlertid ofte manglende og dermed blir det nødvendig å justere kon.sultasjonen, blant annet ved bruk av tolk og lengre seanser (10). Dette blir til en viss grad gjort, men kanskje ikke i tilstrekkelig grad. Dessuten kan det nevnes at innvandreres hel.sebehov ofte skiller seg fra den etnisk norske, noe som forsterker behovet for tilpasning av helsetilbud til innvandrere (9). En norsk stu.die fra 2or r viser at verken skriftlig eller muntlig informasjon til innvandrerkvinner alene er tilstrekkelig for å bedre deres vita.min D-nivå (1 !). Vi tenker dermed at det mest effektive tiltak vil være god og tilstrek. kelig muntlig informasjon (helst med bruk av profesjonell tolk), i tillegg til skriftlig informasjon. Konsekvenserforpraksis Vitamin D spiller en sentral rolle for god helse i befolkningen. Imidlertid har studier vist at vita.min D-mangel er et utbredt problem blant ikke-vestlige innvandrerkvinner i Norge. Våre funn har vist oss at en rekke barrierer hos denne pasientgruppen påvirker egen.innsats for tiltak. Dette inkluderer blant annet mattradi.sjoner og hindringer for soleksponering. Ettersom kost.holdsomlegging kan komme i konflikt med familie.tradisjoner, kan det være hensiktsmessig av legen å fore.slå vitamin D-tilskudd som et hovedtiltak for deres man-geltilstand. Det er også viktig å huske på at mange innvan.drerkvinner anser en blek ansiktshud som et skjønn.hetsideal, og tips om at de skal sole ekstremiteter fremfor generell soleksponering kan dermed være mer fruktbart. Ytterligere har vi funnet at kommunikasjo.nen med den ikke-vestlige innvandrerpasien.ten kan by på utfordringer i allmennpraksis. I Norge er vi opptatt av en pasientsentrert kom.munikasjon, og som vi har diskutert i artikke.len kan dette ikke sjeldent by på problemer i møtet med den ikke-vestlige pasienten. Bruk av åpne spørsmål kan bli oppfattet som usik.kerhet hos legen. Et forslag mot dette er at le.gen i høyere grad forsøker å være konkret uten å være belærende når han eller hun ønsker å gi råd til pasienten. Trolig kan bruk av tolk også bidra til å løse en rekke problemer . Videre kan det være av sentral betydning å påminne om at hijab som regel ikke er eneste årsak til lave vita.min D-verdier, og legen bør derfor være beredt til å tenke at lave verdier kan skyldes andre år.saker enn klesdrakt og lite soleksponering. REFERANSER I. Meyer H, Brunvald L, Brustad M, Holvik K, Jo.hansson L, Paulsen J. Tiltak for å sikre en god vi.tamin D-status i befolkningen. Nasjonalt råd for ernæring, Sosial-og helsedirektoratet IS-1408. November 2006. 2. Meyer HE, Holvik K, Lofthus CM, Tennakoon SU. Vitamin D status in Sri Lankas living in Sri Lanka and Norway. Br J Nutr. 2008; 99: 941-4. 3. Lips P. Vitamin D status and nutrition in Europe and Asia. J Steroid Biochem Mol Biol 2007; 103: 620-5. 4. Knutsen KV, Brekke M, Gjestad S, Lagerløv P. Vita.min D status in patients with musculosceletal pain, fotigue and headache: a cross sectional descriptive study in a multi-ethnic general practice in Norway. Scand J Prim Health Care 2010; 28: 166 -71. 5. Agus, Z.S, Drezner M.K. (2013) Causes of vitamin D deficiency and resistance. I C. Rosen (Ed.), Up.ToDate. Tilgjengelig via www.uptodate.com 6. Råberg Kjøllesdal MK, Telle Hjellset V, Bjørge B, Holmboe-Ottesen G, Wandel M. Barriers to healt.hy eating among °J'.Tonvegian-Pakistani women participating in a culturally adapted intervention. Scand J Public Health 20 I O; 38: 52-9. 7. Wicherts IS, Boeke AJ, van der Meer IM, van Schoor NM, Knol DL, Lips P. Sunlight exposure or vitamin D supplementation for vitamin D-defi.cient non-western immigrants: a randomized cli.nical trial. Osteoporos lnt 2011; 22: 873-82. 8. Midtgarden T. Måling av pasientsentrert kommu.nikasjon Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 3133-5. 9. Abebe, D.S. Publication: Public Health Challen.ges off mmigrants in Norway: A Research Revievv. NAKMI report 2/2010. http://www.nakmi.no I 0. Papic 0, Malak Z, Rosenberg E. Survey of forn i ly physicians' perspectives on rnanagernent of irnrni.grant patients: Attitudes, barriers, strategies, and training needs. Patient Educ Couns 2012; 86: 205-9. 11. Madar AA, Klepp Kl, Meyer HE. The effect of tailor-rnade inforrnation on vitarnin D status of irn.migrant mothers in °J'.Tonvay: a duster randomized controlled trial. Matern Child Nutr 2011; 7: 92-9. mana.salaman@studmed.uio.no somaye.darvishi@studmed.uio.no UTPOSTEN 5 • 2013