RELIS: Argumentasjon ved behandling av rastløse ben

RELIS Nord-Norge Sør-Øst Tlf. 77 64 58 90 Tlf. 23 01 64 00 www.rell5:t.no Midt-Norge Vest Tlf. 72 82 91 00 Tlf. 55 97 53 60 Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fro helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kon være av interesse for Utpostens lesere. Augmentasjon ved behandling Pasienter med rastløse ben (restless legs) rapporterer ofte om augmentasjon/ økende symptomtrykk og «rebound»-effekter under nedtrapping av behandling med legemidler som pra.mipreksol (Sifrol), ropinirol (Adartrel) og levodopa (Sinemet). RELIS omtaler her aktuelle retningslinjer for behandling av denne pasi.entgruppen og strategier for håndtering av augmentasjon og tilbakefallssymptomer. I følge norsk elektronisk legehåndbok (NEL) betraktes clopaminerge stoffer som pra.mipreksol, ropinirol og levoclopa som første.valg ved behov for medikamentell behand.ling av rastløse ben. Det angis at disse gir god symptomlindring hos en stor andel av pasien.tene. Bivirkningsrisikoen tilsier likevel noe tilbakeholdenhet. Alle medikamentene kan føre til forsterkning av symptomer og spred.ning av symptomene til andre kroppsdeler. Dette fenomenet kalles augmentasjon -og er en viktig grunn til kritisk inclikasjonsstilling og lavest mulig dose. Augmentasjon defineres i UpToDate som generell symptomforverring med symptomer som debuterer tidligere på dagen etter inntak av kveldsdose av et clopa.minergt legemiddel, kortere latenstid ved hvile, økt intensitet og spredning av sympto.mer til andre kroppsdeler, som armer eller bryst. Risikoen for augmentasjon ser ut til å være høyere for levoclopa enn for clopamina.gonistene, men også for pramipreksol er det rapportert at opp til en tredjedel av pasientene opplever augmentasjon i løpet av to års be.handling. Risikoen øker med høyere daglige doser og lengre tids bruk. Intermitterende bruk av clopaminerge legemidler gir kanskje lavere risiko for augmentasjon enn fast bruk, men dette er mangelfullt undersøkt (1, 2). Se.ponering gir tilbakefallssymptomer som ofte er verst de første 48 timene for så å avta over fire til syv dager (I). Dersom man ikke kommer til målet med dopaminerge midler er opioiclanalgetika, al.ternativt antiepileptika aktuelt. I Norsk lege.håndbok foreslås både kodein og tramaclol i lave doser. Det advares mot tilvenningsfaren (I). Generelle ulemper ved bruk av kodein.preparater er tidligere omtalt i Tidsskrift for Den norske lægeforening og tilsier at disse preparatene ikke bør anbefales på den aktu.elle indikasjonen (3). Av antiepileptika kan forsøkes karbamazepin i en startdose på 100 mg om kvelden, dosen økes etter terapeutisk respons med dagers mellomrom inntil 400 mg, ved behov for høyere dose bør halve do.sen gis på ettermiddagen. Gabapentin er også et alternativ (1). Strategier for håndtering av augmentasjon er ikke systematisk studert, men følgende al.ternativer foreslås (2): En ekstra dose legemiddel tidligere på da.gen kan redusere intensiteten av plagene, men det er cia viktig å påse at den totale døgn.dosen ikke blir for høy. Enkelte pasienter kan ha nytte av å skifte legemiddel, for eksempel fra pramipeksol til ropinirol eller motsatt, ettersom utvikling av augmentasjon på en clopaminagonist ikke nødvendigvis predikerer augmentasjon på en annen. Likeledes kan også et bytte til rotigo.tinplaster vurderes. Om augmentasjon oppstår på to ulike do.paminagonister bør man vurdere en annen legemiddelgruppe eksempelvis et antiepilep.tikum. Den internasjonale studiegruppen for rast.løse ben (IRLSSG) publiserte i juli 2013 evi.densbaserte retningslinjer og klinisk konsen.sus anbefalinger for langvarig behandling av rastløse ben (4). Disse retningslinjene åpner i noe større grad for at alfa-2-clelta-kalsiumka.nalligander som gabapentin også kan benyt.tes som førstevalgsmicller. Dette begrunnes nettopp med at augmentasjonsproblemene ved langtids bruk av clopaminerge legemidler er så store. Alfa-2-clelta-kalsiumkanalligan.der bør først og fremst vurderes hos pasienter med komorbiditet som også kan dra nytte av slik behandling, for eksempel søvnforstyrrel.ser, angst-og smertetilstander. Retningslinje.ne antyder også at lengre virkende clopamin.reseptoragonister som rotigotin kan være mindre assosierte med augmentasjon, og såle.des et alternativ til de mer korttidsvirkende agonistene pramipreksol og ropinirol. UTPOSTEN 5 • 2013 for rastløse ben Benzodiozepiner UpToDate angir at benzodiazepiner kan ha en plass i behandling av rastløse ben. Diazepam har vært brukt på denne indikasjonen i en år.rekke, men det foreligger ingen kontrollerte studier. De fleste studier er blitt gjort med klo.nazepam. Begge disse legemidlene har imid.lertid lang virketid og medfører derfor større risiko for sløvhet og «hang-over»-effekter neste dag. Det er i utgangspunktet ingen grunn til å anta at effekten på rastløse ben skulle være forskjellig mellom ulike benzodia.zepiner forutsatt at de gis i ekvipotente doser. Toleranseutvikling gjør benzodiazepiner ueg.net for lang tids vedlikeholdsbehandling, og benzodiazepiner er derfor forbeholdt pasien.ter som klarer seg med intermitterende be.handling, eller som kortvarig tilleggsbehand.ling hos pasienter med refraktære plager (2). Opioider UpToDate angir at også opioider kan være ef.fektiv behandling, spesielt hos pasienter som ikke responderer på annen terapi. En lang rek.ke ulike opioider har vært forsøkt, og som for benzodiazepiner er det i utgangspunktet ingen grunn til å anta at effekten på rastløse ben skulle være forskjellig mellom ulike opioider forutsatt at de gis i ekvipotente doser. Toleranseutvikling og tilvenningsfare gjør også opioider lite egnet for lang tids vedlikeholdsbehandling og opioi.der er derfor gjerne forbeholdt pasienter som klarer seg med intermitterende behandling, el.ler ikke responderer på verken dopaminerge legemidler eller benzodiazepiner (2). I rappor.ten fra IRLSSG angis forøvrig at augmentasjon også er rapportert ved bruk av tramadol (4). Konklusjon Både augmentasjon og tilbakefallssymptomer ved seponering er vanlige bivirkninger ved bruk av dopaminerge stoffer. Risikoen øker ved høye doser og lang tids bruk. Ved aug.mentasjon på en dopaminagonist kan man forsøke bytte til et annet legemiddel i samme gruppe. Ved augmentasjon på to ulike dopa.minagonister anbefales bytte til en annen le.gemiddelgruppe, for eksempel et antiepilepti.kum som karbamazepin eller gabapentin. Kombinasjon av en dopaminagonist og en alfa-2-delta kalsiumkanal ligand kan også overveies hos pasienter som ikke oppnår symptomlindring ved monoterapi av en av legemiddelgruppene. Benzodiazepiner og opioider kan være effektive hos pasienter med refraktære plager, men toleranseutvikling og tilvenningsfare gjør preparatene lite egnet for langtidsbehandling. Tilbakefallssymptomer etter seponering av en dopaminagonist er gjerne verst de første 48 timene, men avtar så over fire til syv dager. Intermitterende bruk av andre legemiddel.grupper i denne fasen kan kanskje dempe symptomene, men dette er ikke systematisk undersøkt. REFERANSER I. Norsk elektronisk legehåndbok. Rastløse ben. http:// www.legehandboka.no/ (Sist revidert: 10. septem.ber 2012). 2. Tarsy D. Treatment of restless legs syndrorne in adults. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 23. juli 2013) 3. Helland A, Spigset O et al. Problem forte -er kom.binasjonen paracetamol og kodein rasjonell' Tids.skr Nor Lægeforen 2004; 124: 2084-7. 4. Garcia-Borreguero D, Kohnen R et al. The long.term treatment of restless legs syndrome/Willis.Ekbom disease: evidence-based guidelines and cli.nical consensus best practice guidance: a report from the International Restless Legs Syndrome Study Group. Sleep Med 2013; 14(7): 675-84. Erlend Aa, cand. pharm Ame Reimers, overlege RELIS Midt-Norge, Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital