Allmennmedisinske utfordringer: Geografisk avstand gir ulik bruk av legevakt

Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Geografisk avstand gir ulik bruk av legevakt . GUTTORM RAKNES OG STEINAR HUN SKÅR Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin Forslag til nasjonal handlingsplan for legevakt tar til orde for at landet organiseres i 60 til 80 legevaktdistrikter med 30 000 til 100 000 innbyggere innen et rimelig areal for å kunne tilfredsstille moderne krav til medisinsk og organisatorisk kvalitet. Selv om handlingsplanen legger opp til at et legevaktdistrikt kan inneholde flere legevaktstasjoner og bakvaktordninger, vil en slik legevaktre.form bety at mange pasienter får betydelig lengre reisevei til lege.vaktlokalet. Nye data bekrefter at økende avstand til legevaktsloka.let er sterkt forbundet med redusert bruk av denne tjenesten. Hvilke konsekvenser bør det ha for organiseringen av fremtidens legevakt? 400 l50 ... 300 ... - 0 250 0 •·...... .....•.. ..... ... 200 = Stadig flere kommuner velger å samarbeide interkommunalt om løsninger for å dekke sine legevaktforpliktelser. Nasjonalt kompe.tansesenter for legevaktmedisin (Nklm) hil.ser denne utviklingen velkommen. Større in.terkommunale legevakter gir mer profesjonell organisering av tjenesten og bidrar til å sikre stabil tilgang på utstyr og helsepersonell slik at pasientene sikres god og forsvarlig behand.ling. Større enheter åpner for bedre samhand.ling med andre nødetater, og kan bidra til god medisinsk oppfølging av kommunale akutt.senger. Ny kunnskap om geografi og legevaktbruk I Forslag til nasjonal handlingsplan for legevakt (1) anbefaler Nasjonalt kompetansesenter for le.gevaktmedisin (Nklm) at landet organiseres i 60 til 80 legevaktdistrikter med 3o ooo til rooooo innbyggere. At økende avstand gir la.vere bruk bør ikke komme som noen over.raskelse for noen, dette gjelder nærmest alle typer helsetjenester inkludert psykiatri og ge.riatri. En nylig publisert studie fra Nklm in. dikerer at stor avstand i motsetning til en 0 .. ··... ·•. .. rekke demografiske og sosioøkonomiske for. • ··· ·· ...·•.. ... hold er assosiert med en betydelig reduksjon i ·· • ... l50 •.... · bruken av legevakt (2). ·•.. = ·· 0 • ·•. Studien er basert på tall fra Arendal lege. ... .. vakt, et av syv såkalte «Vakttårn» som hver 100 . . F1GuR 1, Den røde linjen viser beregnet .sammenheng mellom avstand og kon. 50 . .. '•,, ...... ..... :.::::::· :·:::::::::::::::::::·.·_-_._._._._._.:::::::::::::::::::: sultasjonsrate ved kommunene som inn. går i Arendal legevaktdistrikt i perioden 2007-2011. De stiplede linjene angir 0 .... 0 20 40 60 80 100 120 140 160 95 prosent konfidensintervall. KILOMETER GASER! f'A DATA FRA (2) UTPOSTEN 6 • 2013 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Hyppigheten av sykebesøk og legeutrykning med ambulanse er størst i legevaktlokalets nærområde. FOTO TONE MORKEN måned siden 2007 har rapporterer aktivitets.data til Nklm. Legevakten er lokalisert til Arendal sykehus og betjener ti kommuner i Aust-Agder og Telemark med en samlet be.folkning på rundt 90 000 (2011). Avstandene fra befolkningstyngdepunktene i de ti kom.munene til legevakten i Arendal varierer fra to til 131 kilometer. Hovedendepunkter i studien var antall kontakter og legekonsultasjoner per 1000 innbyggere per år. I tillegg undersøkte vi asso.siasjoner mellom reiseavstand og frekvens av andre kontakttyper, alders-og kjønnssam.mensetning og frekvens av ulike hastegrader i henhold til Norsk medisinsk indeks. Kontakt-og konsultasjonsroter Resultatene viste eksponentiell reduksjon 1 bruk av legevakt med økende avstand. For hver km fra legevaktlokalet falt kontaktraten med 0,9 prosent. Innbyggere med en reisevei på 76 km kontakter legevakten halvparten så ofte som de som bor i umiddelbar nærhet av legevaktslokalet. Korrelasjonen mellom økende avstand og redusert konsultasjonsrate er enda sterkere. Her faller raten med hele 1,6 prosent per km, eller en halvering etter 43 km (SE FIGUR I). Kompenserer legevaktlegene for den lave konsultasjonraten ved å ringe oftere til pasi.entene? Bare til en viss grad. Økningen i fre.kvensen av telefonkonsultasjoner til personer som bor fem mil unna legevaktlokalet tilsvar.te bare tre prosent av reduksjonen i legevakt.konsultasjonene. Våre tall tyder også på økt terskel for å dra hjem til pasientene. Femti km økt reisevei var assosiert med en firedels reduksjon i sykebesøksrate. Demografiske og sosioøkonomiske faktorer Mange vil innvende at forskjeller mellom by og land i inntekt, utdanningsnivå, alderssam.mensetning og tilgang på helsetjenester er vel så relevante forklaringsvariabler som avstan.den i seg selv. For å undersøke dette innhentet vi offentlig statistikk på legedekning, andel personer over 80 år i kommunene, bruttoinn.tekt, inntektsulikhet og andel personer med grunnskole som høyeste utdanning. Multip.pel regresjon viste at endringen i kontaktra.tene ikke kunne forklares med noen av disse faktorene. For legekonsultasjonsraten fant vi at avtakende legedekning og høyere andel med bare grunnskole bidrar, men effekten av dette var liten sammenlignet med avstand iso.lert sett. Hostegrader og ambulansebruk Vi hører ofte at når innbyggere i ytterkanten av store legevaktdistrikter først tar kontakt med legevakten, oppfattes behovet for å kom.me til legevakten som mer reelt enn hos lege.vaktbrukere som bor like ved. Det er derfor paradoksalt at våre tall viser at jo lenger reise.avstand, dess mindre andel av kontaktene re.sulterer i konsultasjon på legevakten. For hastegradsvurderinger i henhold til Norsk medisinsk indeks, var som forventet fallet størst for antallet kontakter vurdert som grønn hastegrad. Mer overraskende er det at . frekvensen av gule og røde henvendelser også UTPOSTEN 6 • 2013 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER 1 0,9 0,8 0,7 °' •<( . 0 0 0,6 . °' 0,5 0 <( 0,4 0 0,3 0,2 0,1 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 KILOMETER F1GuR 2, Relativ rekvens av rød, gul og grønn hastegrad etter avtstand mellom befolkningstyngdepunktet i de ti kommunene og Arendal legevakt (Arendal kommune 1). = falt signifikant med økende avstand (FIGUR 2). Fem mil økt avstand var assosiert med 30 pro.sent færre gule og 22 prosent færre røde re.sponser. Også ambulansebruken er skjevfor.delt. Antall legeutrykninger per rooo inn.bygger per år med ambulanse falt med 0,7 prosent per kilometer økt avstand fra lege.vaktlokalet. Fortolkning Dette er en økologisk studie hvor en har ana.lysert aggregerte data på kommunenivå. Med et slikt design skal en være forsiktig med å slå fast årsakssammenhenger. Både mangel på andre forklaringer og den sterke graden av korrelasjon tyder likevel på at det er reiseav.standen som forklarer mesteparten av varia.sjonen i bruken av legevakt. Det er verd å merke seg at denne stuclien er utført ved en legevakt, og en kan stille spørs.mål ved om resultatene fra studien er overfør.bar til andre legevakter. Foreløpige upubli.serte data viser at sammenhengen mellom avstand og legevaktsøkning ser ut til å være den samme også i andre kommuner. Funnene i studien gir oss et redskap til å kunne forutsi hvor mye legevaktbruken vil endre seg ved sammenslåing eller oppsplit.ting av legevaktdistrikter, og kan gi basis for prognoser for hvor stor aktiviteten fra de en-keite deltakende kommunene vil bli. En kan dermed også anslå behov for bemanning. Tal.lene gir i seg selv ikke grunnlag for å vurdere hva som er optimal størrelse for et legevakt.distrikt, men kan gi en pekepinn til beslut.ningstakere om hva som er største akseptable reisevei til en legevaktstasjon. En naturlig bekymring er forsvarligheten ved geografisk store legevaktdistrikter når en ser den lave bruken av legevakt i utkantene, særlig med tanke på at hyppigheten av gule og røde responser og bruk av ambulanse også avtar med avstand. Det er utfordrende å un.dersøke om økende avstand gir flere uønske.de hendelser. Statistikk over varsler til Helse.tilsynet om legevakt i de undersøkte kommunene kan neppe brukes siden det dreier seg om svært få tilfeller. Det finnes hel.ler ikke annen forskning eller nåværende myndighetskrav som antyder hva som bør være maksimal reiseavstand til legevakt. Rettferdighet Studien vår viser en urettferdig fordeling av utnyttelsen av legevakttjenestene. Funnene i studien vår kan forklares både med overfor.bruk av legevakt av befolkningen nær legevak.ten, og underforbruk i periferien. Andelen av kontaktene som resulterte i legekonsulta.sjon var fallende med økende avstand. Dette kan tolkes som at de som bor nært legevakten gis lettere tilgang til tjenesten enn de som bor langt borte. Avstand bør være en faktor som tas hensyn til når kostnadene ved interkommunal legevakt skal fordeles. En bør unngå modeller hvor fjerntliggende kommuner betaler en uforholdsmessig stor del av overforbruket i de sentrale delene av et legevaktdistrikt. Hvordan redusere overforbruket sentralt Nklm mener flere tiltak er nødvendige for å motvirke ulikhetene i tilgang på legevakt. Det viktigste er at aktiviteten vris fra produksjon til beredskap. For mange legevak ters del betyr det at man ikke lenger skal fungere som et kveldsåpent legekontor. Mindre alvorlige til.stander må i større grad prioriteres bort fra legevakt og over til fastlegene. Tall fra Vakt.tårnprosjektet viser at tre av fire henvendelser til legevakten er klassifisert som grønn haste.grad, det vil si tilstander som kan vente. Ofte er dette pasienter som ville sett tilstanden an på egenhånd hadde de bodd lenger unna. En annen viktig gruppe er pasienter som finner det bekvemmelig å komme innom legevakten etter ordinær åpningstid på fastlegekontoret. I praksis er det sjelden at slike pasienter avvises. Det er viktig å sikre at medarbeidere i lege.vakter og legevaktsentral får god opplæring i triagering og prioritering. Tiltak for å bedre kapasiteten i fastlegeordningen vil kunne re.dusere antall henvendelser som ikke hører hjemme på legevakt. Ved de fleste legevakter er legenes lønn for det meste aktivitetsbasert. Flere pasienter be.tyr mer inntekt. Dette fører til at legene har insentiv til å «plukke lavthengende frukter» , det vil si å utføre raske, ukompliserte konsul.tasjoner på tilstander som ikke hører hjemme på legevakt. Nklm mener at fastlønn til legevaktslegene vil bidra til at mulighetene for inntjening ikke lenger vil ha betydning for om en pasient tas inn til konsultasjon eller ei. Vi har grunn til å tro at medisinske vurderinger og bered.skapstankegang hos legene vil bli enda ster.kere dersom man går bort fra aktivitetsbasert lønn. En forutsetning er at lønnen blir så høy at det fremdeles vil være attraktivt for fast.legene å delta i legevakt. Hvordan sikre tilstrekkelig tilgang på legevakt i periferien I store sentraliserte legevaktdistrikter vil det ta uforsvarlig lang tid før legevaktlegen kan være på plass ved tidskritiske hendelser, i alle fall dersom det bare er en lege på vakt. Forslaget til nasjonal handlingsplan for le.gevakt inneholder flere tiltak for å bøte på UTPOSTEN 6 • 2013 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER dette. Dersom befolkningsgrunnlaget er til stede og geografien tilsier det kan et legevakt.distrikt ha flere enn en legevaktstasjon. Handlingsplanen legger også opp til at det til enhver tid skal være minst to leger på vakt, noe som vil gjøre det lettere å få lege til å ryk.ke ut over lengre avstander, samtidig som be.redskapen sentralt ivaretas. Ved lange reiseavstander bør det være bak.vaktsordninger som kan aktiveres ved livs.truende hendelser (rød respons) og ved andre situasjoner hvor legevurdering ikke kan ven.te. Behovet for bakvaktsordning og ekstra le.gevaktstasjoner vurderes ut fra en stadig opp.datert risiko-og sårbarhetsanalyse (ROS.analyse), basert på sykdoms-og skadefore.komst, tilgang til og kompetanse ved legevak.tordningen. Nærhet til sykehus, tilgang på helikoptertjenester, kvalitet og tilgang på am.bulansetjenesten er andre viktige faktorer som må vurderes. Som et utgangspunkt har Nklm anbefalt at dersom åtte til ti tusen innbyggere bor geo.grafisk samlet i en reiseavstand på mer enn 40 minutter kjøretid fra legevaktstasjonen, bør en ha bakvaktordning. For fire til fem tusen innbyggere kan grensen kanskje utvides til 60 minutter. Konklusjon Våre funn tyder på at reisevei er en avgjøren.de faktor for hvor mye innbyggerne bruker legevakten. Ulikhetene i kontakt-og konsul.tasjonsrater kan ikke forklares med medisin.ske, demografiske eller sosioøkonomiske for.hold, og kan bety at befolkningen perifert i store legevaktdistrikter reelt sett har dårligere tilgang til akuttmedisinske primærhelsetje.nester. Det er viktig at den uunngåelige ut.viklingen mot større legevaktdistrikter ikke fører til at store befolkningsgrupper påføres et underforbruk av legevakten med de alvor.lige konsekvensene det kan ha. Bakvaktordninger eller flere vaktstasjoner i samme legevaktdistrikt kan bidra til forsvar.lig tilgang på legevakt i utkantene, dersom lokal ROS-analyse avdekker et slikt behov. Vi tror at en generell reorientering av legevak.tordningen i retning beredskap mer enn pro.duksjon vil bidra til å utjevne forskjeller i bruken mellom sentrum og periferi. Bedret prioritering i legevaktsentralene og endringer i avlønningen av vaktlegene er blant tiltakene som er nødvendig for å oppnå dette. REFERANSER I. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin . ... er hjelpa n;rrmastl Forslag til Nasjonal hand.lingsplan for legevakt. Rapport nr. 1-2009. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, U ni fob helse, 2009. 2. Raknes G, Hansen EH, Hunskaar S. Distance and utilisation of out-of-hours services in a I\frJrwegian urban/rural district: an ecological study .. BMC Health Serv Res. 2013; 13 (1): 222. guttorm.raknes@uni.no ste i nar.hunskar@uni.no Hva betyr størrelsen på legevaktdistriktene for forsvarligheten av legevakttjenesten? Det finnes lite forskningskunnskap om dette -og ingen myndighetskrav som antyder hva som bør være maksimal reiseavstand til legevakt, påpeker forfatterne. ILLUSTRASJONSFOTO COLOURGOX UTPOSTEN 6 • 2013