Hvilke forhold påvirker allmennlegers holdning til livsstilsendringer

Hvilke forhold påvirker holdning til livsstilveilei En kvantitativ studie av et representativt utvalg norske allmennleger . THOMAS MILDESTVEDT • førsteamanuensis, Institutt for Global Helse og samfunnsmedisin, Faggruppe for allmennmedisin, UiB IRENE HAUKELAND • medisinstudent UiB SIRI VOLTERSVIK LAND RO• medisinstudent UiB Introduksjon Artikkelen er basert på en særoppgave fra Det Medisinsk-odontologiske fakultetet ved Universitetet i Bergen. Vi ønsket å undersøke hva som påvirker norske allmennlegers råd.givning når det gjelder kosthold, fysisk akti.vitet, alkohol og røykevaner. Er allmennleger opptatt av motivasjonsarbeid for å oppnå livsstilsendringer hos pasientene' Er det for.skjeller mellom legens kjønn, legens alder, listestørrelse og antall konsultasjoner per dag når det gjelder åta opp livsstil med pasienten? Vi ønsket også å finne ut hvilke metoder fast.legene bruker i arbeidet med å få til livs.stilsendringer hos pasienten, og om de har tanker om hvordan de kan gjøre dette arbei.det bedre. Temaet har tidligere vært belyst av Helse.direktoratet i Danmark, som i 2006 studerte rådgivningsarbeid blant leger og annet helse.personell. Undersøkelsen viste at danske all.mennleger i stor grad opplyste om skadelige effekter av dårlig livsstil og drev motivasjons.arbeid med sikte på å oppnå livsstilsendringer (I). Høsten 2003 ble grønn resept innført i Norge som et alternativ til medikamentell be-handling hos pasienter med diabetes mellitus Il (DMII) og hypertensjon. Senere ble også sykelig overvekt inkludert under tiltaket. Målet var å få allmennleger til å fokusere på kost, mosjon og røykeslutt hos disse pasient.gruppene. En evaluering viste at allmennle.gene ikke var fornøyde med ordningen. De mente at samtaler om livsstil hos DMII og hypertensjons-pasienter var en naturlig del av legepraksisen, og at det var unødvendig og byråkratiserende med en egen takst (2). Valg av rådgivningsmetode har betydning for resultatene av livsstilsarbeid. Motivasjons.samtalen er en velbrukt metode i motiva.sjansarbeid de siste ti årene (3). I en meta.analyse fra 2005 viste metoden effekt på alko.holkonsum, kroppsvekt, blodtrykk og koles.terolnivå, sammenlignet med tradisjonell rådgivning. I tre av fire studier hadde motiva.sjonssamtalen klinisk relevante effekter. Le.gene oppnådde en effekt av motivasjonssam.talen i 83 prosent av studiene inkludert i meta-analysen (4). En skandinavisk studie viste at fire timer med trening i motivasjons.samtale hadde effekt på medisinstudenters samtaleferdigheter. Men det var ikke var nok til å bli dyktig i metoden (5). Materiale og metode For å undersøke vår problemstilling gJen.nomførte vi en spørreundersøkelse av leger som deltok på Solstrandkurset på Os utenfor Bergen i mai 2011 (6). Solstrandkurset er et årlig kurs som arrangeres av Allmennlege.foreningen og Norsk forening for allmenn.medisin. Spørreskjemaet har tatt utgangspunkt i den danske helsepersonell-undersøkelsen (1 ). Det ble utført deskriptiv statistikk og fre.kvensanalyser. De kontinuerlige variablene ble analysert ved hjelp av en uavhengig Hest. For de dikotome variablene brukte vi Chi.kvadrattest. Et signifikansnivå på 0,05 ble valgt. Dataene ble analysert ved hjelp av PASW Statistics versjon 1 8. TABELL 1. Oversikt over populasjonen. Resultater Studiepopulasjon Responsraten var 85 prosent med svar fra mo av 117 inviterte leger. Av disse var 53 kvinner (58 prosent) og 39 menn (42 prosent). Åtte re.spondenter oppgav ikke kjønn. Tabell I viser en oversikt over populasjonen i spørreunder.søkelsen. Hvor ofte blir det snakket om livsstil? Legene ble spurt om hvor ofte de snakket med pasienter om røykestopp, kostendring, fysisk aktivitet, vektreduksjon, og reduksjon av alkoholforbruk. Svaralternativene var aldri (I), mindre enn en gang i uken (2), en gang i uken (3), flere ganger i uken (4), hver dag (5), og flere ganger om dagen (6). Vi ser av tabell 2 at legene snakket med pasien.tene om røykestopp, kostendring og vektre.duksjon flere ganger i uken, fysisk aktivitet hver dag, mens alkohol ble snakket om sjeld.nere enn en gang i uken. Vi undersøkte om det var forskjell mellom leger i ulike aldersgrupper. Gruppe en var 39-50 år og gruppe to 51-69 år. Her fant vi statistisk signifikant forskjell når det gjaldt hvor ofte de snakket med pasientene om røykestopp (p= 0,039, Cl -0,75, -0,19) og vekt (p= 0,021, Cl -0,85, -0,70). De yngre legene snakket mindre med pasientene om disse te.maene enn de eldre legene. De to gruppene var ellers like for de utkommemål vi under- N MINIMUM MAXIMUM GJ.SNITT Kjønn 100 Alder 98 32 69 50,2 Ar som fastlege 94 0 39 17,7 Innbyggertall i kommunen 97 Pasienter pa liste 98 601 2000 1254 Antall konsultasjoner per dag 100 10 32,5 20,8 I løpet av vanlig arbeidsdag hvor mange konsultasjoner hadde livsstil som viktig tema7 99 0,5 15 5,7 I løpet av siste arbeidsdag hvor mange konsultasjoner handlet om livsstil7 86 0 15 4,4 UTPOSTEN 6 • 2013 allmennlegers dning? Hvor ofte snakker du med pasienter om: LIVSSTILSENDRING N TOTALT N GJENNOM.SNITT, (STANDARD.AVVIK), [INTERVALL] ALOERSDELT KJØNNSDELT GR 1: 39-50 ÅR N OG (GJENNOMSNITT) GR2: 51-69 ÅR N OG (GJENNOMSNITT) P-VERDI OG [KONFIDENSINTERVALL] MENN: N OG (GJENNOMSNITT) KVINNER: N OG (GJENNOMSNITT) P-VERDI OG [KONFIDENSINTERVALL] Røykestopp 92 4,2 (0,90) [2-6] 50 (4,0) 48 (4,4) 0,04 [-0,75 , -0,02] 42 (4,3) 58 (4,1) 0,35 [-0,20, 0,55] Kostendring 92 4,5 (0,93) [2-6] 50 (4,4) 48 (4,6) 0,18 [-0,64 , 0,12] 42 (4,4) 58 (4,6) 0,24 [-0,60, 0,15] Fysisk aktivitet 92 4,8 (0,87) [3-6] 50 ( 4,8) 48 ( 4,8) 0,89 [-0,39 , 0,34] 42 ( 4,7) 58 (4,9) 0,18 [-0,60, 0,15] Vektreduksjon 92 4,1 (1,01) [2-6] 50 (3,9) 48 ( 4,2) 0,02 [ 0,85 , 0,70] 42 ( 4,2) 58 (4,0) 0,34 [ 0,21, 0,59] Reduksjon av alkoholforbruk 92 2,7 (0,98) [2-6] 50 (2,6) 48 (2,8) 0,14[ 0,66 , 0,96] 42 (2, 9) 58 (2,5) 0,06 [ 0,02, 0,7 4] LIVSSTILSENDRING N TOTALT N GJENNOM.SNITT, (STANDARD.AVVIK), [INTERVALL] GR 1: 601-1000 PASIENTER PÅ LISTEN N OG (GJENNOMSNITT LISTE DELT GR 3: 1401-2000 PASIENTER PÅ LISTEN N OG (GJENNOMSNITT) P-VERDI OG [ KONFI DE NS INTERVALL] GR 1: 10-20 KONSUL.TASJONER PER DAG N OG (GJENNOMSNITT) KONSULTASJONSDELT GR 2: 21-33 KONSUL.TASJONER PER DAG N OG (GJENNOMSNITT) P-VERDI OG [KONFIDENSINTERVALL Røykestopp 92 4,2 (0,90) [2-6] 25 ( 4,4) 27 (4,3) 0,62 [-0,37 , 0,61] 54 ( 4,0) 46 (4,4) 0,05 [-0,73, 0,00] Kostendring 92 4,5 (0,93) [2-6] 25 ( 4,5) 27 ( 4,7) 0,47 [-0,70 , 0,33] 54 ( 4,4) 46 ( 4, 7) 0,26 [-0,59, 0,16] Fysisk aktivitet 92 4,8 (0,87) [3-6] 25 ( 4,8) 27 (4,9) o,68 [ 0,62 , o,41 l 54 (4,8) 46 (4,9) o,42 [ o,5o, 0,21 l Vektreduksjon 92 4,1 (1,01) [2-6] 25 (4,0) 27 (4,2) 0,40 [ 0,82 , 0,33] 54 (3,8) 46 (4,3) 0,01 [ 0,81, 0,12] Reduksjon av alkoholforbruk 92 2,7 (0,98) [2-6] 25 (2,7) 27 (2,7) 0,88 [ 0,61 , 0,52] 54 (2,6) 46 (2,8) 0,46 [ 0,52 , 0,24] TABELL 2. Tabellen viser en oversikt over svarene på spørsmål 9: Hvor ofte snakker du med pasienter om henholdsvis røykestopp, kostendring, fysisk aktivitet, vektreduksjon og reduksjon av alkoholinntak. Ner lik antall allmennleger som har svart på spørsmålet. Verdiene for gjennomsnitt, standardavvik, intervall og konfidensintervall er beregnet ut i fra følgende: aldri = 1, mindre enn en gang i uken = 2, og så videre opptil flere ganger om dagen = 6. søkte. Vi fant ingen forskjeller mellom kjønn og listestørrelser når det gjaldt fokus på livs.stilsendringer. Legene ble delt inn i to grupper med hen.holdsvis 10-20 eller 21-33 konsultasjoner per dag. Vi fant en signifikant forskjell mellom TABELL 3. Hva får deg til ikke å snakke med pasientene om livsstil? ANTALL LEGER Frykt for pasientens negative reaksjoner 9 Når pasienten ikke er motivert for livsstilsendring 55 Det er for tidkrevende 25 Jeg mangler kunnskap om hvordan jeg skal motivere 7 pasientene til endring Ingenting 29 disse gruppene når det gjaldt hvor ofte de snakket om vektreduksjon (p= o,or, Cl -0,81, -0,12). De legene som oppgav ro-20 konsulta.sjoner per dag, snakket mindre om vektre.duksjon enn de med mange konsultasjoner per dag (TABELL 2). TABELL 4. Hva kunne få deg til å gi mer råd om livsstil? ANTALL LEGER Pasientrettede i nformasjonsmateriel I 45 lnformasjonsmateriel I rettet mot helsepersonell 14 Undervisning i meto. der for a endre pasien. 58 ters livsstil Erfaringsutveksling 32 Ingenting 5 Hvorfor tar ikke legen opp livsstil med pasienten? Tabell 3 viser hva legene oppgav som de vik.tigste årsakene til ikke å snakke om livsstil med pasientene. Den viktigste barrieren var at pasienten selv ikke var motivert. Vi analy.serte forskjellene mellom aldersgruppene, lis.testørrelse, kjønn og antall konsultasjoner hver dag. Her fant vi en statistisk signifikant forskjell mellom kjønn på alternativet; «når pasienten ikke er motivert for livsstilsend.ring». Vi fant ingen andre forskjeller mellom gruppene. Hva kunne få deg til å gi mer råd og benytter du deg av spesifikke metoder i ditt endringsarbeid? Vi ser av tabell 4 at legene ønsket seg under.visning i metoder, pasientrettet informasjons.materiell og erfaringsutveksling for å kunne . gi bedre rådgivning om livsstil. Tabell 5 viser UTPOSTEN 6 • 2013 LIVSSTILSEN DRI NG ANTALL LEGER Kognitiv atferdspåvirkning 30 Endringsfokusert rådgiv.ni ng/motivasjonsi ntervju 46 Løsn i ngsori ente rte samtaler 61 Erfaringsutveksling 32 Ingenting 5 TABELL s. Benytter du deg av spesifikke metoder? ANTALL LEGER Kurs 62 Web-basert undervisning 24 Smågrupper 55 Litteratur 8 Videodemonstrajoner 22 TABELL 6. Hvordan kunne du tenke deg å lære mer om motivasjonsarbeid/rådgivning? at løsningsorienterte samtaler er den mest brukte metoden. På spørsmål om de ønsket å lære mer om motivasjonsarbeid/rådgivning (spørsmål 14) svarte 78 ja, mens 12 svarte nei. Vi analyserte forskjellene mellom aldersgrup.pene, kjønn, listestørrelse og antall konsulta.sjoner hver dag. Her fant vi ingen forskjeller. Hvordan kunne du tenke deg å lære mer? Hvis ja på spørsmål 14, skulle de krysse av på hvordan de ønsket å lære mer. Vi ser av tabell 6 at en stor andel av legene ønsket seg kurs for å lære mer. Smågrupper var også et alternativ som mange krysset av for. Diskusjon Norske allmennleger er godt motiverte til å drive med livsstilsendrende arbeid. De mener at de har et ansvar, at de bør stå frem som for.bilder ved selv å ha en sunn livsstil og at de har kunnskap og kompetanse for å motivere til livsstilsendring. Løsningsbaserte samtaler er den mest brukte metoden. Legene ønsker å lære mer og de har tro på at mer opplæring vil gjøre dem til bedre rådgivere. De ønsker kurs og smågrupper som undervisningsform for å lære mer. Det er små forskjeller mellom kjønn, alder, listestørrelse og antall konsulta.sjoner når det gjelder livsstilsveiledning. Undersøkelsen presenterer et representa.tivt utvalg av allmennleger, både når det gjel.der alder, listelengde og erfaring. Vi hadde noe flere kvinner enn i fastlegepopulasjonen generelt. Dette kan representere en selek.sjonsbias. Vi hadde for få deltagere til å få va.lide data for sammenligning av undergrup.per. Spørreskjema ble utarbeidet fra tidligere validerte spørreskjema, samt en pilot testet på sju forskere ved faggruppe for allmennmedi-sin ved Universitetet i Bergen. Vi mener at verktøyet som ble brukt er godt. Samtaler om pasienters alkoholforbruk skiller seg ut som mer problematisk enn an.dre livsstilstema. Det snakkes mindre om al.kohol, og legene føler i mindre grad at de kla.rer å motivere til reduksjon av alkoholforbruk. Kun 67 prosent var helt eller delvis enig i at de kunne motivere til dette. Er alkohol et mer tabubelagt tema? Er det moralsk vanskelige.re for legen å ta dette opp fordi alkohol er et vanlig nytelsesmiddel i Norge og grensen for hva som er usunt forbruk er vanskelig å sette? I en undersøkelse blant norske allmennleger så en at norske allmennleger har større ten.dens til å intervenere i et alkoholproblem de ser enn i å prøve å identifiserer et potensielt alkoholproblem (7). Det kom frem at all.mennleger bekymrer seg for at det kan gå utover lege-pasient-forholdet når de spør pasientene om deres alkoholforbruk. Vi fant en signifikant forskjell mellom eldre og yngre leger i hvor lang tid de bruker på å snakke om røykestopp og vektreduksjon. De eldre legene har mer tro på at de kan mo.tivere til røykestopp, økt fysisk aktivitet og vektreduksjon enn de yngre legene. Vi vet lite om hva som er årsaken til denne forskjellen. Vi har ikke funnet andre studier som belyser denne forskjellen. I en studie fra 2004 fikk første-års medisinstudenter rådgivningskurs i livsstilsarbeid for å se om det kunne forbedre deres tro på seg selv som livsstilsrådgivere og deres kunnskap på området. Undervisningen bestod av korte forelesninger, interaktiv klas.seromsundervisning og rollespill med simu.lerte pasienter. Når en sammenlignet studen.tene før og etter kurset, hadde de signifikant større tro på seg selv og mer kunnskap om livsstilsarbeid etter kurset (8). Dette kan tyde på at mer fokus på livsstilsarbeid i medisin.studiet kan motarbeide denne forskjellen. Kvinner vegrer seg mer for åta opp livsstils.tema når pasienten ikke er motivert for livs.stilsendring og er mer enige enn menn i på.standen om at livsstil var lite påvirkelig hos pasientene. Det er vanskelig å si hva denne kjønnsforskjellen kommer av, men vi kan tenke oss at kvinnelige leger fokuserer mer på de pasientene som selv viser motivasjon til livsstilsendring. Dette kunne vært interessant å forske videre på. Vi undersøkte også om listestørrelse og an.tall konsultasjoner per dag kunne ha noe å bety for hvor mye tid allmennlegene brukte på livsstilsendrende arbeid. Her fant vi ingen forskjell mellom gruppene. Dette kan incli.kere at antall pasienter ikke er en begrensen.de faktor for å fokusere på livsstilsendringer i egen praksis. Bruk av tid var en barriere for en fjerdedel av de spurte, men det er for få som har besvart spørsmålet til at vi kan se noen signifikant forskjell mellom gruppene. I kommentarfeltet til «Hva kunne få deg til å gi mer råd om livsstil'» var det fem allmenn.leger som skrev at bedre tid kunne fått dem til å gi mer råd om livsstil. Man kan tenke seg at dersom spørsmål om tidsfaktoren var et eget alternativ så ville flere krysset av. Det var stor interesse blant allmennlegene for å lære mer om motivasjonsarbeid og rådgiv.ning når det gjelder livsstilsendring. Motiva.sjonssamtalen er en metode som har vist å ha klinisk relevant effekt på livsstilsendring (4). Ut fra vår undersøkelse kunne kurs i motiverende intervju (MI) vært et godt alternativ for leger som ønsker å lære mer. Det er få tilbud om kurs i motivasjonsarbeid for leger. Kurs kunne med fordel vært integrert i medisinstudiet og i all.mennlegers videre-og etterutdanning. Norske allmennleger ser på livsstilsen.drende arbeid som en viktig del av jobben som allmennlege og de ønsker mer kunnskap om metoder for livsstilsarbeid. Tokk til: • Solstrandkomiteen -arrangørene av Solstrand.kurset • Deltagerne på Solstrandkurset • Allmennmedisinsk forskningsgruppe på Institutt for global helse og samfunnsmedisin, UiB REFERANSER 1. Nielsen, AJ et al (2006) Sundhetspersonalets rådgiv.ning om sundhetsatferd; En kartlægning og analy.se. DS! Rapport 2006.06. 2. Berit Bringedal, Olaf G. Aasland-Legers Bruk og vurdering av grønn resept. Tidsskr Nor Lrgeforen nr 8, 2006; 126: I 036-8. 3. Stephen Rollnick & Whilliarn R. Miller-What is MT? (1995) What is Motivational interviewing? Be.havioural and Cognitive Psycotherapy, 23, 325-334. 4. Sune Rubak, Anneli Sandbæk, Torstein Lauritzen, and Bo Christensen. Motivational lnterviewing: A systematic revievv and meta-.analysis. British Journal of General Practice. April 2005; 55: 305-312. 5. Arild Opheim, Sven Andreasson, Astri Brandell Eklund and Peter Prescott. The effects of training medical students in motivational interviewing. Health Education Journal. 2009. 63 (3): 170-178. 6. Tidsskrift Norsk Legeforening. Kunngjøring: Sol.strandskurset 2011. Kunngjøring publisert 04.CJ3. 2011 Tidsskriftets nettside: http://tidsskriftet.no/ a rticle/2084 l 27http://www. regjeringen .no/n b/ dep/ hod/dok/rapporter_planer/rapporter/2009/sporre.u ndersokelse-om-fysiotera pi-i-komm.b tm I? id. 547278 7. Nygaard P, Paschall MJ, Aasland OG, Lund KE. U se and barriers to use of screening and brief inter -ventions for alcohol problems among Norwegian general practitioners. Alcohol Alcohol. 2010 Mar.Apr; 45 (2): 207-12 8. Poirier MK, Clark MM, Cerhan J H, Pruthi S, Geda YE, f)ale LC. Teaching motivational intervievving to first-year rnedical students to irnprove counseling skills in healtb behavior cbange. Mayo Clin Proe. 2004 Mar; 79 (3): 327-31. Thomas.Mildestvedt@isf.uib.no UTPOSTEN 6 • 2013