Overdiagnostikk og overbehandling

Overdiagnostikk og det største problemet i moderne . GISLE ROKSUND fastlege ved Klosterhagen legesenter, spesialist i allmenn-og samfunnsmedisin Moderne medisin har gjort og gjør mye bra. Alvorlige sykdommer som tidligere var forbundet med mye plager og den sikre død, behandles i dag med god effekt. Men stadig flere mennesker får også et økende ubehag av uheldige sider ved utviklingen. Medikali.sering, «disease mongering», overdiagnostikk og overbehandling er begreper som er mye brukt. Bekymrede stemmer kom allerede på 1970.tallet med I Illich (1), i 1990 med Petr Skrabanec (2), og blant annet i 2000 med vår egen kollega Elisabeth Swensen (3), som et resultat av mange års tankeprosess og diskusjoner i daværende Norsk Selskap for Allmennmedisin, NSAM (4) og denne foreningens «Risikoprosjekt». Utover 2000-tallet har antall artikler om medikalisering og overdiagnostikk nærmest eksplodert. Internasjonalt har British Medicat fournat (EM!) ledet an med en redaksjonell linje som har satt kritisk søkelys på utviklin.gen. BMJ har nå en kampanje gående: «Too Much Medicine« (5). Scandinavian Iournat of Primary Health Care har også hatt flere leder.artikler om emnet. Også australieren Roy Moynihan (6) og amerikanere som Gilbert Welch (7) og Allen Frances (8) og en rekke andre fagfolk er på banen. Amerikanerne er endelig i gang med sin egen kampanje: «Choosing Wisely» (9). [AMA og Annals of Internat Medicine har også vist økende inter.esse for dette problemområdet. Her nord har arbeidsgruppene Nordic Rick Group (10), AFE Trondheim (11) og NFA (12) levert verdifulle bidrag. teknisk utstyr, samt utvidelse av kriteriene for psykiatriske diagnoser. «Preventing Overdiagnosis» Den første internasjonale kongressen om em. net, Preventing Overdiagnosis, ble holdt i Dartmouth (13) utenfor Boston 10.-12. sep. tember i år. Over 300 interesserte fra 28 land deltok; her var radiologer, onkologer, pedia. tere, kardiologer, allmennleger, akademikere, klinikere, administratorer og redaktører. Konferansen var et samarbeid mellom Dart. mouth Institute, BMJ, Bond University Australia og Consumers Report i USA. Nor. den var godt representert med deltakere og bidragsytere. Overdiagnostikk og overbe. handling ble løftet frem så bredt som mulig på to og en halv dag. Konferansen var særde. les spennende, og vil etter planen bli fulgt opp med en ny konferanse i Oxford i oktober 2014. Hva dreier så det hele seg om? Alle klini. kere kjenner mer eller mindre på tendensen til overdiagnostikk og overbehandling når man er usikker. Hver dag rekvireres prøver og undersøkelser for å være «på den sikre si. den». Jo mer usikker man føler seg, jo mer ønsker man å sikre seg. Mange føler en utrygghet for ikke å oppdage en alvorlig til. stand som kan ligge til grunn for pasientens symptomer. Alle kjenner til historier fra medieoppslag og rettssaker, selv om vi her på berget fortsatt er langt unna amerikanske tilstander. Tre hovedområder for overdiagnostikk Problemet overdiagnostikk og overbehandling dreier seg om noe langt mer -og systemisk. Overdi.agnostikk gjør seg først og fremst gjeldende innen tre hovedområder: risikotilstander og definisjon av kronis.ke lidelser, kreftdiagnostikk og andre kon.sekvenser av nytt og svært sensitivt medisinsk. UTPOSTEN 6 • 2013 • overbehandl ing vestlig medisin? Risikotilstander og kroniske lidelser De siste tiårene har vi sett en betydelig reduk.sjon av mål og intervensjonskriterier for både risikotilstander og kroniske lidelser. Kriterie.ne er redusert for hva som betraktes som høyt blodtrykk, høyt kolesterolnivå, diabetes, ast.ma, hjerteinfarkt, hjertesvikt, osteoporose, kronisk nyresykdom og annet. For alle disse tilstandene er anbefalte intervensjonsgrenser og behandlingsmål redusert i et slikt omfang, at svært få, om noen i det hele tatt, vil unngå behov for individuell medisinsk oppfølgning om man skal følge anbefalte retningslinjer bokstavelig. Det er skrevet rikelig med arti.kler om dette i tidsskriftene som er nevnt ovenfor, og BMJ har nå som ledd i sin «Too Much Medicine»-kampanje stadig nye num.re hvor det fokuseres systematisk på dette. Grensene mellom risikotilstander og syk.dommer, og mellom forebygging og behand.ling, er blitt ganske så uklar (14 ). Hvorfor er f.eks. type 2-diabetes definert som en kronisk sykdom og ikke en risikotil.stand? Diagnosen stilles kun på grunnlag av laboratorieverdier, og vanligvis ingen symp.tomer. Etter min oppfatning er de såkalte komplikasjonene som hjerte-kar-sykdom og nefropati de virkelige sykdommene. Men så skal man selvsagt ikke undervurdere den re.elle fare for fremtidig sykdom, og derfor be.hov for forebyggende tiltak. Kreft og insidentalomer Økende bruk av stadig mer raffinert tekno.logi og mer sensitive, men uspesifikke tester, har blant annet ført til at en rekke «kreft.former» øker betydelig i omfang uten tilsva.rende endring i dødelighet. Det gjelder f.eks. kreft i prostata, bryst, nyre, thyroidea samt melanomer. Det eksisterer ingen sikre tall på dette, men i Dartmouth var det en ut.bredt oppfatning at det aller meste av øknin. . gen i insidens av disse kreftformene sannsyn.ligvis skyldes overdiagnostikk. Man finner ved screening og som tilfeldige funn, såkalte OVERDIAGNOSTIKK OG OVERBEHANDLING insidentalomer; små svulster som i mikrosko.pet betraktes som kreftsvulster, men som ikke er programmert for videre vekst, og som der.for aldri ville gitt verken plager, sykdom eller død om de hadde forblitt uoppdagede. Eivind Meland har treffende kalt dette for «pseudo.kreft» (15). Problemet er selvfølgelig at ingen på diagnosetidspunkt kan si hvilke svulster som vil føre til sykdom, og hvilke som ikke vil det. Legene har lim på fingrene når funnet først er gjort. Gilbert Welch har beskrevet dette i boka Overdiagnosed. Tilsvarende skriver BMJ (16) i juli i år at moderne CT-lungeangiografi er så sensitiv at man finner mange bittesmå lungeembolier som aldri vil få klinisk betydning, og at dette fører til overdiagnostikk og overbehandling av lungeembolier. Psykiatriske diagnoser Innen psykiatrien har vi sett en svær økning i antall diagnoser de senere årene. I forbindelse med den siste revisjonen av den amerikanske diagnosemalen for psykiatriske lidelser, DSM-5, er kriteriene for diagnoser innen bi.polarspekteret, ADHD, samt autismespekte.ret ytterligere redusert. I USA har nå hver femte high school-gutt mellom 14 og r8 år diagnosen ADHD, og halvparten av dem bruker sentralstimulerende midler for å bed.re konsentrasjonsevnen (17). Allen Frances ledet arbeidet med DSM-IV, og har sett hvor galt dette bærer av sted. Han har nå vært, og er fortsatt, den skarpeste kritiker av DSM-5, og sier at DSM-5 vil føre til en rekke nye, fal.ske epidemier innen autismespekteret, bipo.larspekteret, og ADHD-lidelser fordi terske.len for å stille diagnosene er redusert. Millioner av mennesker tilfredsstiller -nær.mest over natta -de nye kriteriene for syk.domsdiagnoser uten at de er blitt «sykere». Også utenfor helsetjenesten Fenomenet sprer seg også utenfor selve helse.tjenesten. Det samles i dag inn enorme meng.der personopplysninger om små barn. Hen-sikten er å identifisere avvik fra det normale og forebygge antisosial adferd i fremtiden. Skjemaene som brukes forteller at en normal treåring kan sitte i ro på plassen sin, leke uten å avbryte andre, kle på seg selv og dekke på bordet. Hun eller han skal være selvstendig, renslig og enkel å ha med å gjøre. Barn skal kunne dele med andre, rydde på plass leker, følge instruksjoner, kle på seg i riktig rekke.følge og ha et bevisst forhold til faste rutiner. De skal kunne konsentrere seg om en aktivi.tet, men ikke bli så opptatt av noe at de ikke «takler overganger» og villig rydder opp etter seg når de har lekt (18). Det samme mønsteret går igjen: Man leter etter et «normalt barn», men rammene for hva som er normalt, er så trange at et hvilket som helst barn risikerer å bli definert som av.viker. Det er lett å få merkelappen «mestrer ikke». På skolen har stadig flere behov for spesial.tiltak. Selv om lovteksten ikke krever en psy.kiatrisk diagnose, er allmennlegenes erfaring klar: vi opplever et økende krav om henvis.ning av barn med oppmerksomhets-og kon.sentrasjonsvansker til BUP for å vurdere di.agnosen ADHD. Medikaliseringseffekt Summen av alt dette skaper en betydelig medikaliseringseffekt, hvor livets eksistensi.elle problemer og biologiske variasjoner for.stås, beskrives og behandles med medisinske termer og virkemidler. Kreftene bak dette er mange, men det er også viktig å understreke at veldig mye skyldes en genuin interesse for å bedre helsetjenesten og folks helse. Intellektuelle interessekonflikter Fagfolk og eksperter har ofte intellektuelle interessekonflikter ved det at de har tendens til å verne om egne akademiske byggverk. Allen Frances har treffende uttalt at de har en tendens til å overvurdere egne spesialområder og ønsker å utvide sitt ansvarsområde, inntil det punkt at hverdagsproblemer defineres som psykiatriske sykdommer. Dette har store implikasjoner både når det gjelder diagnos.tisk arbeid, og utarbeidelse av kliniske ret.ningslinjer og guidelines innen så vel soma.tikk som psykiatri. Tro på tidligdiagnostikk Blant publikum og en rekke fagfolk forelig.ger det ofte en grunnleggende tro på tidligdi.agnostikk og screeningundersøkelser. Tan.ken om «jo tidligere, jo bedre», er besnærende og intuitiv. Men tidligdiagnostikk er ubønn.hørlig forbundet med økt falsk positivitet. UTPOSTEN 6 • 2013 OVERDIAGNOSTIKK OG OVERBEHANDLING Industri og markedskrefter Medisinsk-teknisk utstyrsindustri utvikler hele tiden mer finurlig apparatur med økt sensitivitet og med den konsekvens at stadig mindre uregelmessigheter i menneskekrop.pen avdekkes. Hva som er naturlige variasjo.ner blir etter hvert vanskeligere å vurdere. Legemiddelindustrien har åpenbar inter.esse av å utvide sine markeder. Bransjen har dessverre etter hvert et frynsete ryk te, da det er avdekket utstrakt bias og juks. Ben Gold.acre (19) har beskrevet hvordan bransjen sys.tematisk unnlater å offentliggjøre studier med negativt resultat sett fra sponsors side, og hvordan det fortsatt ikke er innsyn for uten.forstående i datagrunnlaget bak undersøkel.sene. Dette har svære implikasjoner for me.taanalyser, og truer etter manges oppfatning hele den evidensbaserte medisinen, og i stedet utvikler en såkalt «Evicence Biased Medici.ne». Peter Gøtzsche har nylig gitt ut en bok om samme emne (20). Media og myndigheter Media, særlig den tabloide presse, tjener store penger på oppslag om all verdens skumle og skjulte sykdommer og hvordan man til sta.dighet bør sjekke seg for å holde seg frisk. Man skal vitterlig være sterk og robust for å kunne lese Dagbladet regelmessig. Myndighetene gjør også sitt: NAV krever sykdom, skade eller lyte som inngangsbillett til sykepenger, attføringspenger og uførepen.sjon. Dette fører til at stadig mer livsproble.mer ikles medisinske termer. Helsetilsynet fører tilsyn der enkeltleger ikke fant eller oppdaget en alvorlig tilstand. De fører tilsyn der man har gjort for lite, og ikke for mye. Skolene krever medisinsk dokumentasjon for å gi elever ekstra undervisning. Frykt for medieoppslag, tilsyn og rettssa.ker fører til at klinikere tenderer til «for-sik.kerhets-skyld-medisin». Man sikrer seg for.ståelig nok for å unngå ubehageligheter. ORG Finansieringsordninger i sykehusene øker gjennom DRG-systemet presset på å stille mange diagnoser ved at sykehusenes inntek.ter øker jo flere diagnoser som stilles. Dette er et internasjonalt problem. Pasientforeninger Endelig erfarer vi at pasientforeninger -i til.legg til det fornuftige de gjør -dessverre har tendens til å verne om «sin sykdom» med øn.sker om å lage store og sterke organisasjoner med stort medlemstall. Det er også bekym.ringsfullt at legemiddelindustrien, i fravær av muligheter til å kontakte leger som tidligere, søker samarbeid med aktuelle pasientorgani. sasioner. Samlet kan dette sannelig virke som en kamp mot vindmøller. Men kostnadene er enorme både når det gjelder penger og livs.kvalitet. Dersom f.eks. resultatet av en del screeningundersøkelser ikke fører til redusert dødelighet, men i stedet forlenget tid med sykdomsdiagnose og behandling, er skadene større enn nytten. Aktuelle tiltak For å bøte på dette, må det arbeides på mange fronter samtidig. v' Vi som er helsepersonell må feie for egen dør. Det er å håpe at konferansen som nylig ble arrangert i Dartmouth, sammen med ledende internasjonale fagtidsskrift, kan føre til en kulturendring i retning av å bli langt mer oppmerksom på de farer som den moderne vestlige medisin har i seg i form av overdiagnostikk og overbehand.ling. Det er dessverre slik at potensielle skadevirkninger ved f.eks. screeningpro.grammer, er langt mindre og dårligere undersøkt og beskrevet, enn potensiell gevinst. Det må kreves at «harms» under.søkes like nøye som «benefits». For en frisk person kan screeningundersøkelser alltid føre til skade. En eventuell netto ge.vinst er gevinst minus skade. v' Laboratorieprøver og billeddiagnostikk må bare rekvireres på medisinsk indika.sjon og ikke som ledd i en for-sikkerhets.skyld-medisin. v' Retorikken ved en rekke tilstander som car.cinoma in situ, prekankrøse tilstander, kreft stadium null osv. må endres. Ordet «kreft» korrumperer tankene og fører til at følelser får overtak over rasjonell tenkning. v' Myndighetene må i en helt annen grad enn de har gjort til nå, interessere seg for pro.blemet. NAV og skoleverk må lage andre inngangskriterier for velferdsgodene enn sykdomsdiagnoser. Tilsynsmyndighetene må også interessere seg for overdiagnos.tikk. I den forbindelse er det løfterikt at Helsedirektoratet nå i august på oppdrag fra Helse-og omsorgsdepartementet har laget rapporten «overdiagnostikk og over.behandling» (21). Det er en start. v' Det må stilles krav til legemiddelindustri.en om at de åpner sine databaser for uav.hengig forskning. Bare slik kan vi unngå bias som grunnlag for kunnskapsbasert medisin. v' Endelig bør finansieringsformer som sti.mulerer til overdiagnostikk og overbe.handling, slik som DRG systemet på syke.husene, endres. Naivt om tidligdiagnostikk I forbindelse med innføring av samhand.lingsreformen, har et viktig utgangpunkt vært at helsetjenesten skal bidra til en «vens.treforskyvning på tidsaksen», dvs. at syk.dommer og tilstander skal diagnostiseres og behandles tidligere. Tidligere helseminister Bjarne-Håkon Hanssen reiste for få år siden land og strand rundt og prediket at dette ville føre til at folk ikke ville bli så syke, og dermed føre til et billigere helsevesen. Du verden, så feil han tok. Tidligere diag.nostikk og behandling av fenomener og til.stander som ennå ikke har gitt symptomer, er ubønnhørlig forbundet med fare for over.diagnostikk, overbehandling og et dyrere helsevesen. Den inflasjon i sykdomsbegrep og unød.vendig bruk av helsetjenestens begrensede ressurser som vi ser i dag, går utover de som virkelig er syke. REFERANSER I. Ivan Tllich; Medisinsk Nemesis, Gyldendal Norsk forlag 1975. 2. Petr Skrabanek: Why is preventive medicine ex.empted from ethical constraints? 3. Elisabeth Swensen (red): Diagnose: Risiko, Uni.versitetsforlaget 2000. 4. Norsk selskap for allmennmedisin: Forløperen til NFA, Norsk forening for allmennmedisin. 5. www.hrnj.corn/too-rnuch-rnedicine 6. Ray Moynihan: Seiling Sickness: How the World's Biggest Pharmaceutical Cornpanies Are Turning Us All Into Patients, 2006. 7. Gilbert Welch: Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit ofhealtb. Beacon press 2011. 8. Allen Frances: Saving Normal, An lnsider's Re.volt Against Out-of-Control Psychiatric Diagno.sis, DSM-5, Big Pharrna, and the Medicalization of Ordinary Life, 2013. 9. http://choosingwisely.org I 0. bttp://www.nordicriskgroup.com/ 11. Allmennmedisinsk Forskningsenhet i Trondheim. 12. NFAs policydokument for forebyggende helse.arbeid, http://legeforeningen.no/F agmed/N orsk.fo ren ing-for -a 11 mennmed i sin/Styrer/Sent ra I e-fo g -politiske-dokumenter/forebyggende-helseubeid.pol icydokumen t -fra-n fo/ 13. www.preventingoverdiagnosis.net 14. bttp://jech.bmj.com/content/62/7/580.full 15. Eivind Meland, http://www.dagensrnedisin.no/ ny heteri-behandler -pseudo-kreft/ 16. BMJ 6 july 2013, volume 347, p 18-21. 17. New York Times: http://www.nytimes.com/2013/ 04/0 1/bea ltb/more-d iagnoses-of-hyperactivi ty.causing-concern.htrnl' pagewanted .all&_r. 1& 18. Pettersvold og Østrem, Morgenbladet april 2012 19. Ben Goldacre: Bad Pharrna, Hoe drog companies mislead doctors and harm patients, 2012. 20. Peter Gøtzsche: Deadly rnedicine and organised crime, Radcliffe Medical Press 2013. 21. http://www.regjeringen.no/nb/ dep/hod/d ok/rap.porter _pla ner/rapporter/2013/overdiagnostikk.og-overbehandling.htrnl? id. 734412 gisle.roksund@gmail.com UTPOSTEN 6 • 2013