Allmennmedisinske utfordringer: Medisinsk øyeblikkelig hjelp i Helse Nord i et samhandlingsperspektiv

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Medisinsk øyeblikkelig et samhand i Helse Nord i . I NA H El BERG• samfunnsøkonom og forsker ved Senter for klinisk dokumentosJon og evaluering (SKOE/ . TRINE MAGNUS• Lege, MPH og leder av SKOE Undersøkelse av sykehusopphold for medisinsk ø-hjelp i Helse Nord gir liten støtte til antakelsen om at mange pasienter kunne eller burde vært innlagt i kommunale ø-hjelps.institusjoner i stedet. Derimot indikeres gjennomgående høy sykelighet og behov for avansert diagnostikk og behandling hos pasienter som innlegges for medisinsk ø-hjelp. Bakgrunn Det hevdes med jevne mellomrom at man.ge pasienter unødig innlegges i sykehus, og Nasjonal Helseplan pålegger kommu.nene innen 2016 å sørge for døgntilbud for pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. Ifølge Helsedirektoratets veileder gjelder dette pasienter som kommunene selv har mulighet for å utrede, behandle og yte omsorg for. En rapport fra Aaraas og medarbeidere om helsetjenester til eldre, konkluderte med at døgnopphold i kom.munale institusjoner bør være alternativ til sykehusinnleggelse bare for pasienter med avklart diagnose, i stabil fase, uten akutt funksjonssvikt og uten uttalt komor.biditet. Det finnes imidlertid liten doku.mentasjon på hvilke og hvor mange pasi.enter dette dreier seg om og dermed liten hjelp for kommunene i planlegging av dette lovpålagte tilbudet. SKDE har i den.ne forbindelsen undersøkt sykehusinnleg. li UTPOSTEN 7 • 2013 gelser for medisinsk øyeblikkelig hjelp for befolkningen i Helse Nord. Data er hentet fra Norsk pasientregister (NPR) og om.fatter døgnopphold for medisinsk ø-hjelp for bosatte i Helse Nord i 201 r. Formålet har vært å skaffe en oversikt over omfang av medisinsk ø-hjelp i sykehus før iverk.setting av samhandlingsreformen, og, sær.skilt med tanke på kommunenes planleg.gingsarbeid, å peke på grupper av pasien.ter som potensielt kan få dekket sitt behov for akutt helsehjelp i framtidige ø-hjelps døgntilbud i kommunale institusjoner. Beskrivelse av materialet Behovet for medisinsk ø-hjelp viser seg sam.let sett å ha vært ganske stabilt i perioden 2002-2012. I figur 1 er dette framstilt som innleggelser pr. rooo innbyggere pr. år for ulike aldersgrupper. Man ser en tendens til reduksjon i aldersgruppen 67-79 år og en svak økning i aldersgruppen over 80 år. I fi.gur 2 vises opphold for medisinsk ø-hjelp et.ter alder for hhv kvinner og menn. Den høye forekomsten for kvinner i fertil alder skyld.tes i stor grad opphold i forbindelse med svangerskap og fødsler, og en valgte derfor å FIGUR 1: Innleggelser pr. rooo innbyggere pr. år 2002-2orr. 500 C: UJ - . 450 '" -. z ::::: 400 0 0 0 350 C: -Allealdre UJ a. ...J -D-15år D 300 D :,: a. -15-49år a. 250 0 V1 a. -50-55år - ...J UJ ' zoo :i: -57-79år . IS) UJ - "' -BO år og over V1 150 z vi - ei 100 :;: <( 50 z <( 0 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER hjelp lingsperspektiv analysere akuttinnleggelser for befolknin.gen over 50 år i de videre undersøkelsene. Figur 3 viser at 54 prosent av alle døgn.opphold for pasienter over 50 år bosatt i Helse Nord er medisinske ø-hjelpsopphold, mens opphold for kirurgisk ø-hjelp utgjør ro prosent. Det var til sammen 26 ooo opp.hold for medisinsk ø-hjelp for pasienter over 50 år i 2orr i Helse Nord, dvs 7 r medi.sinske ø-hjelpsinnleggelser pr. døgn, som fordeler seg på r r sykehus. Pasienter som innlegges for medisinsk ø-hjelp har oftest korte opphold. Bare 9 pro-sent hadde opphold som varte mer enn 14 dager, mens over halvparten hadde opphold som varte ett til tre døgn. Den lille andelen (4 prosent) av pasienter som hadde enkeltopp.hold på mer enn 21 døgn, står for 24 prosent av samlet liggetid for medisinsk ø-hjelp. Sam.menhengen mellom andel pasienter, opp.hold og liggedøgn er vist i figur 4 på side 8. Hva feiler pasientene? Ovenstående oversikt har liten nytte for kommunale helsetjenester i planleggin- FIGUR 2: Opphold for medisinsk ø-hjelp fordelt på alder og kjønn. 500 D 450 _J D Q_ Q_ 400 D z 350 D UJ "" 300 V1 -Kvinner z vi 250 -Menn UJ :;,: UJ 200 . . 150 <( _J _J 100 . ø-hjelpmedisin <( f- z <( 50 . ø-hjelp kirurgi . Elektivmedisin 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 . Elektiv kirurgi ALDER . Annet FIGUR 3: Døgnopphold fordelt etter kategori. gen av døgntilbud for ø-hjelp, der man trenger kunnskap om hva pasientene fei.ler og hva slags behandling de har behov for. NPR er den eneste datakilden vi har til slik kunnskap i dag, men har i denne sam.menhengen dessverre en del begrensnin.ger. Hvert opphold blir ved utskrivelsen kodet med en hoveddiagnose og eventuel.le bidiagnoser fra ICD-ro, samt prosedyre.koder for særskilt definerte behandlinger. Samlet koding fører til at et opphold i ettertid defineres til en av mer enn 500 DRG-er (diagnoserelaterte grupper). Det er . 1% UTPOSTEN 7 • 2013 M ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% . 21 liggedøgn eller mer 4% 4% 24% FIGUR 4: Sammenheng mellom andel pasienter, opphold og liggedøgn. . 1 liggedøgn . 2-3 liggedøgn . 4-6 liggedøgn . 7-13 liggedøgn . 14-20 liggedøgn PASIENTER DØGNOPPHOLD LIGGEDØGN 26% 23% 4% 28% 28% 12% 21% 22% 18% 16% 17% 27% 5% 5% 15% på dette grunnlaget ikke mulig å avgjøre hvordan problemstillingen eller tilstanden var på innleggelsestidspunktet. Disse for.holdene er det viktig åta i betraktning ved tolkning av kliniske data fra NFR. Vi har ønsket å bidra med oversikter som kan være av praktisk nytte for kommune.ne i deres planleggingsarbeid. Vi har derfor analysert oppholdene for medisinsk ø-hjelp inndelt i grupper med antatt klinisk rele.vans, basert på samling av DRG-er for til.grensende sykdomsområder. Opphold i disse ti gruppene utgjorde 42 prosent av alle opphold for medisinsk ø-hjelp for personer over 50 år i Helse Nord i 201 r og omfattet i snitt 30 innleggelser pr. døgn. Ulike former for hjertesykdom (hhv akutt infarkt, aryt.mier, angina pectoris og hjertesvikt) ut.gjorde den største gruppen, og stod for 15 prosent av innleggelsene og i snitt r r inn.leggelser pr. døgn. Deretter kom lungebe.tennelser og hjerneslag, med hhv 6 prosent av innleggelsene og i snitt fire innleggelser pr. døgn. Opphold pga. brystsmerter ut.gjorde 4 prosent og angina pectoris 3 pro.sent. Disse siste antas beskrivende for situ.asjoner der pasientene innlegges med mistanke om hjerteinfarkt, som så avkref.tes etter adekvat diagnostikk. Slike opp.hold beskrives ofte -i ettertid og med fasi.ten i hånd -som «unødvendige», mens det i realiteten sannsynligvis hadde vært ufor.svarlig ikke å legge inn pasienten gitt symptombildet på innleggelsestidspunk.tet. Generelt gjelder for denne oversikten at det er vanskelig å konkludere mht. potensi.alet for kommunale ø-hjelpsenheter. Man.ge av gruppene har høy gjennomsnittlig DRG-vekt (> 1) som tilsier at det har vært behov for avansert og/eller omfattende og/ eller langvarig medisinsk diagnostikk og behandling i sykehus. For andre grupper gjelder usikkerhet mht. situasjonen på inn.leggelsestidspunktet som beskrevet oven.for. Vi har derfor videre undersøkt pasient.sammensetningen i noen utvalgte grupper av potensiell interesse, som beskrives i de følgende avsnittene. Gjengangerne Det er antatt fra Helsedirektoratets side at pasienter som kan være aktuelle for kom.munale ø-hjelps døgnopphold er de sam.me som hyppig blir innlagt i sykehus. Vi har derfor undersøkt hvilke pasientgrup.per som oftest har gjentatte ø-hjelps-inn.leggelser, definert som tre eller flere pr. år. De ti største gruppene, oppgitt etter fallen.de hyppighet, er pasienter med hhv akutt hjerteinfarkt, lungebetennelser, KOLS /ast.ma, akutte tilstander i buk, hjertesvikt, an.gina pectoris, kreft i luftveier og fordøyel.sesorgan, hjertearytmier og nyre-og urinveisinfeksjoner. Blant disse kan pasi.enter med kjent obstruktiv lungesykdom, hjertesvikt og hjertearytmi, samt pasienter med nedre urinveisinfeksjoner, være po.tensielt aktuelle for kommunalt ø-hjelps.tilbud. Det samme kan gjelde kreftpasien.ter i terminal fase etter avtale med sykehus. De øvrige gruppene har høy DRG-vekt, som betyr et høyt gjennomsnittlig ressurs.forbruk. Dette tilsier at pasientene har fått avansert og eller omfattende, evnt langva.rig, diagnostikk og behandling og kan der.for antas lite aktuelle for ø-hjelpsinnleg.gelse i kommunale institusjoner. Reinnleggelser Det er også et betydelig fokus på reinnleg.gelser, definert som ikke planlagte innleg.gelser innen 30 dager fra forrige opphold. Dels fordi dette kan betraktes som et ut.trykk for for tidlig utskrivelse eller dårlig behandlingskvalitet fra sykehusets side, men også fordi det stilles spørsmål ved om pasientens behov i slike situasjoner kunne vært dekket ved innleggelse i kommunale ø-hjelpsenheter i stedet for i sykehus. Vi har derfor undersøkt hvilke pasientgrup.per som oftest blir reinnlagt som medi.sinsk ø-hjelp. Slike reinnleggelser utgjør r8 prosent av alle opphold for medisinsk ø-hjelp for personer over 50 år. Blant grup.pene med lav DRG-vekt ( < 1)finner vi også her pasienter med obstruktiv lungesyk.dom, infeksjoner i nyre-og urinveier eller hjertearytmier. De fleste diagnosegruppe.ne har imidlertid høy DRG-vekt, som ut.trykk for et gjennomsnittlig høyt forbruk av sykehusressurser. Det synes dermed som om et mindretall av pasienter som reinn.legges istedet kunne vært innlagt i kom.munale ø-hjelps døgnenheter. Hva med langliggere? Pasienter med lang liggetid i sykehus har stort fokus, og mange mener at slike opp.hold bør kunne forkortes. Det er selvsagt teoretisk mulig at pasienter innlagt for me.disinsk ø-hjelp kunne vært overført til kommunalt omsorgsnivå tidligere i for.løpet enn det som i praksis skjer. Vi har der.for undersøkt hvilke pasientgrupper som har liggetid på mer enn 14 dager i forbin.delse med en medisinsk ø-hjelpsinnleggel.se. Den største gruppen var pasienter med hjerneslag. Der var det i 2orr 258 akutt.opphold med varighet lengre enn 14 dager for 208 pasienter. Deretter følger lunge.betennelser, akutt hjerteinfarkt, sepsis og hjertesvikt. Det presiseres at diagnosen lungebetennelse ofte uttrykker en aktuell komplikasjon eller følgetilstand til alvor.lig og/eller underliggende sykdom. Der.som lungebetennelsen anses som mer res.surskrevende enn grunnsykdommen, vil lungebetennelsen, og ikke grunnsykdom- N:I UTPOSTEN 7 • 2013 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Medisinsk ø-hjelp i Helse Nord En analyse av medisinsk øyeblikkelig hjelp til befolkningen i Helse Nord, 2011. Ana/y,nnhrtrn, SKDE Hrbr Nord Auyu,t2013 2011. .•"'.' ik ke ii være pii,,i,t no,, .yde!igomla",! avi111l.e.,;;;:e!ærformedisi11Sk ø-hje!psomalteniativtkL11 ri eellerburde vaertbehar.:Jleti komrrunole in,titu,_joner med Dette iie!cler o,;.så lorre!nnlegge!,er,og,kyldesførstogfr.mtp°'ierl:en es behovlorbredog,.i•lisert diagno,ti,kog.nndling, FAKSIMILE AV FORSIDEN PÅ «MEDISINSK 0-HJELP I HELSE NORD» men, registreres som hoveddiagnose. Sam.let er å si om gruppen med lang liggetid at den omfatter til sammen 7 prosent av alle pasienter over 50 år som innlegges for medisinsk ø-hjelp, at median liggetid er 21 dager, og at oppholdene i de ti hyppigst forekommende diagnosegruppene har et høyt gjennomsnittlig ressursforbruk. Po.tensiale for overføring til kommunale døgninstitusjoner kan synes moderat. Hva med korte ukompliserte innleggel.ser? Gitt argumentasjonen ovenfor om at høy DRG og/eller lang liggetid indikerer be.hov for avansert og / eller omfattende syke.hus behandling, har vi undersøkt pasient.sammensetningen for opphold med lav DRG ( < 1) og for opphold med kort liggetid (ett til to døgn) for å se om det her kan iden.tifiseres grupper som kan få sitt behov for akutt hjelp ivaretatt i kommunale ø-hjelps.institusjoner. Hypotesen er da at en lav DRG-vekt og/eller kort liggetid kan indikere at behovet for akutt helsehjelp består av ob.servasjon uten avansert intervensjon, av gjennomføring av et kjent og begrenset be.handlingsregime, eventuelt en kombina.sjon. Med ett unntak er listen over de ti hyp.pigst forekommende tilstandene for opp.hold med lav DRG sammenfallende med opphold med kort liggetid. Listen omfatter brystsmerter, akutte tilstander i buk, hjerte.arytmier, angina pectoris, obstruktiv lunge.sykdom, akutt hjerteinfarkt, hjerneslag og TIA, synkope og kollaps. I tillegg forekom-mer ryggsmerter på «ti-på-topp»-lista for opphold med lav DRG og lungebetennelser tilsvarende for opphold med kort liggetid. Som nevnt tidligere er det en utfordring på bakgrunn av utskrivelsesdiagnose, dvs. medisinsk fasit, å vurdere hvordan symp.tombildet og behovet for diagnostisk av.klaring var i akuttsituasjonen, og en over.vekt av disse gruppene vil åpenbart ha behov for avklarende sykehusdiagnostikk. Likevel er det blant disse pasientene det kan antas at noen pasienter kunne blitt be.handlet lokalt gitt et forsvarlig øyeblikke.lig hjelp-tilbud. En tilleggsutfordring er at sykdomspanoramaet og tilsvarende behov for kompetanse er bredt, mens forekomst i hver sykdomsgruppe er lav. For eksempel er det i snitt pr. døgn en til to akuttinnleg.gelser for obstruktiv lungesykdom med kort liggetid eller lav DRG i hele Helse Nords befolkning over 50 år. Dette tilsvarer for en kommune med 50 ooo innbyggere omtrent 3 5 ø-hjelpsinnleggelser pr. år for obstruktiv lungesykdom i aldersgruppen over 50 år, tilsvarende omtrent tre til fire for en kommune med 5000 innbyggere. RAPPORT Oppsummering Oppsummert kan det -på bakgrunn av våre undersøkelser av data tilgjengelige i NFR -synes som om potensialet for overfø.ring av innleggelser for medisinsk ø-hjelp fra sykehus til kommunale ø-hjelps døgn.enheter er moderat. Opphold for medisinsk ø-hjelp i sykehus i dag omfatter et bredt spekter av sykdomstilstander, pasientene har ofte uavklarte tilstander, høy sykelig.het og betydelig komorbiditet, som indike.rer behov for diagnostikk og behandling i sykehus. For noen pasienter med obstruk.tiv lungesykdom, angina pectoris og hjer.tearytmier, med avklart tilstand og avklart behandlingsbehov, kan akutt helsehjelp i kommunale døgnenheter med adekvat kompetanse være et fullgodt tilbud. Volu.met totalt sett og særlig i hver pasientgrup.pe synes utfra våre data å være lavt. Hvor.vidt det er hensiktsmessig med noen bred desentralisering av akuttilbudet for disse pasientene finnes det således beskjeden støtte for på bakgrunn av data fra Helse Nord. . IN A.HEIBERG@)UN N.NO . TRIN E.MAGN US@)UN N.NO Den fullstendige rapporten «Medisinsk ø-hjelp i Helse Nord» finnes på SKDEs nettsider: http://www.helse-nord.no/publikasjoner/medisinsk-oe-hjel p-i-helse-nord-articlero6 3 2 3-r 07 90.html. I il.il 11Tnr\r"T"r-11.1 , -,n1-,