Ansvarsgruppe for Velferd-Norge et essay om velferdsstatens status

Ansvarsgruppe Et essay om velferdsstatens status . HARALD SUNDBY Fastlege, Kalvskinnet Legesenter Universitetslektor 50 pst. i lege/ pasientkommunikosjon, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Etter Stortingsvalget slår det meg at Norge og vi nordmenn så visst står overfor nye valg og prioriteringer. Også vi fastleger. Kanskje særlig oss? Jeg tenker på våre sosi.ale velferdsordninger, Hvis vi kaller feno.menet Velferdsstaten når det defineres og analyseres samfunnsmedisinsk, kan Velferd.Norge være det samme fenomenet, navngitt og analysert under en allmennmedisinsk lupe. En svært viktig ting vi fastleger må ta stilling til, hver og en av oss, er følgende: hva gjør vi med Velferd-Norge heretter? For dette er min påstand: Velferd-Norge sliter, og Velferd-Norge står på din liste også. Her har vi alle et listeansvar. Orkesterplass til Velferdsstaten Jeg tror at man i fastlegestolen har orkes.terplass for analyse av hvordan Velferds.staten fungerer sosialt. Fra min orkester.plass ser det ut til at den er ute i hardt vær, La meg like gjerne gå rett i angrep. For å få det unnagjort. Jeg er tidvis mektig fastlege.frustrert Uten å regne meg som spesielt skarpsynt eller original, nevner jeg i fleng: • Økende byråkratisering der avgjørelses.myndighet legges stadig lengre bort fra vår førstelinjevirkelighet. Til tross for po.litikersnakk om det motsatte: det blinde, ansiktsløse byråkrati bygges ut.. År for år • «Reformhelvete»: Ny omorganisering føl.ger den forrige, for den forrige endte dessverre i kaos, Det vil den nye gjøre også, Etablerte samarbeidsrelasjoner får stadig kortere halveringstid, • Helseskadelig NAVmakt.: Systemene ut.øver skade. Om enn ikke intendert. På det verste tilslørt, blind strukturell vold. • Jeg ser «blaming the victim»-dynamikk: de hjelpetrengende får selv skylden for det som ikke fungerer, • Jeg ser at det deles ut «mistenkeliggjø.ringsgift» forkledd som hjelpetiltak. • Jeg ser brudd på etisk imperativ nummer en for alle hjelpesystemer: Primum nil nocere. • Jeg ser i sum: litt for ofte en ond rund.dans som med kafkask lovmessighet yt- I.•• UTPOSTEN 7 • 2013 terligere marginaliserer de fra før av marginaliserte. Hjelpeløshet og avmakt forsterkes av og i hjelpesystemet. Mange andre ser det samme, Velferdssta.tens svake sider har alltid vært lett å slå po.litisk mynt på, For alle parter, fra ytterste venstre til langt ut til høyre. Fra forskjelli.ge synsvinkler. Ikke minst populistiske. Men jeg har ikke som formål å blande så mye politikk i dette, Jeg mener at det dreier seg om faglige utfordringer og prioriterin.ger som vi står overfor, Velferd-Norge trenger tettere oppfølging Tilbake til det valget jeg mener vi fastleger bør ta: Velferd-Norge har økende funk.sjonsproblemer og det er bekymringsfullt. Sannsynligvis bør det etableres tettere oppfølging, Hvorfor? Vi som har fulgt Vel.ferd-Norge en stund, vet hva han er god for, Funksjonssvikten beskrevet over er spesi.elt bekymringsfullt nettopp på bakgrunn av at: • Når Velferd-Norge er i god form, funge.rer han ofte helt etter intensjonene, Ofte er dette helt avgjørende for de som er presset i grøfta i livet sitt, avgjørende for at de skal komme på hjul igjen. • Velferd-Norge på sitt beste representerer humanistiske verdier som vi som sam.funn og kultur har all grunn til å være stolte av, • Jeg ser med glede at det som av og til ut.legges som «svulstige og politisk moti.verte festtalebegreper», like fullt gjør seg gjeldende i det daglige. • En frisk, velfungerende Velferd-Norge fasiliterer pasientsentrert, tverrfaglig samarbeid, på felles jakt etter kloke og løsningsorienterte spor, innenfor det mu.liges kunst. Der avmakt ikke sementeres eller forsterkes, men der den hjelpesø.kende får innspill og støtte. Både motiva.sjonsmessig, økonomisk -og helsemessig. • Ofte opptrer problemene så sammen.vevd at det knapt er formålstjenlig å rydde opp i helt forskjellige nøster, Vel. ferd-Norge på sitt beste er enig, og følger en rød tråd av gjensidig respektfullt, tål.modig, kontinuerlig og tillitsbasert sam.arbeid der man gjør hverandre gode. • Dette frigjør positive endrings-og mest.ringskrefter, • Jeg ser spor hver dag av Velferd-Norges heldige hånd i slik godt praktisk samar.beid. Hva er suksesskriteriene for å holde Vel.ferd-Norge frisk og velfungerende? En negasjonsanalyse: Jeg og mange med meg ser få spor av suksesskriteriene i Sam.handlingsreformen. Om dette har det vært et rikholdig og til tider lite dialogbasert ordskifte, også innad i fastlegekorpset. Kei.serne og keiserinnene er avslørt med sin flortynne bekledning. Det er helt nødven.dig i alle maktspill. Særlig når det, som i denne reformen, er så mye dobbeltkom.munikasjon i spill. Så langt negasjonsanalysen, Har vi noen alternativer å by på? Ja, det har vi. Jeg har ESSAY Vel erd-Norge noen tanker om det selv. Og ideer. Men den diskusjonen går ut over rammene for denne bekymringsmeldingen for Velferd.N orge. T eg utfordrer i første rekke oss selv til åta enda tydeligere initiativ til å invite.re Velferdsstatens øvrige aktører til et sam.arbeid. Gitt listeansvaret som jeg allerede definerte tror jeg vi forskriftsmessig ikke kommer utenom. Implementeringspiloter Helt kan jeg dog ikke dy meg: T eg tror vi blant de første ting må starte med å ana.lysere implementeringsbegrepet.Irritert etter et byråkratisk preget floskelseminar sjek.ket jeg en gang en del av ordene jeg opp.levde som floskler på internett. Dette er nyttig øvelse. T eg likte overraskende godt en av fortolkningene av implementerings.begrepet: implementering= fullbyrdelse. Velferdsstaten er en god ide som et helse.fremmende grep. Ideen kan ikke fullbyrdes roo prosent. Til og med Gud er sjanseløs der. Men en 70-80 prosent «good enough» løs.ning er oftest godt innenfor rekkevidde. Gitt vilje og visse betingelser. Såkalte «ram.mebetingelser for implementering». Det som fullbyrdelsesmessig er mer enn 70 prosent godt nok, er forbausende ofte sunt folkevett, gode samarbeidsrelasjoner og et armslag stort nok for å ta dette potensiale ut. Dess.uten såkalt praktisk sans. For ikke å glemme allmenn praktisk sans. Fastlegen er en krumtapp i det hele. Uten en trygg fastlege sliter Velferd-Norge. Det er ikke å gå for langt. Fastleger er gitt en overordnet rolle som implementeringspiloter. Av dere, kjære sam.handlingsreformatorer. Eller, sagt mer dek.kende: «Implementation pilots». For på engelsk betyr pilot også LOS. La oss for.valte den losrollen. Vi er ganske gode på det, for vi trener ofte. På ingen måte per.fekte, gjør oss gjerne bedre. Helst ikke til.dele oss syndebukk-og gisselroller for alt som går galt for tiden. Det er neppe klokt. Vi utvikler samhandlingstrass av det. Velferd.Norge blir den som til sist får unngjelde. Hva er en floskel? Fine ord uten praktisk innhold. Begreper må faktisk implemente.res før de betyr noe som helst i (allmenn-) praksis. Implementeringsjobb nummer en i et hjelpeapparat: Empowerment. Hjelp til selvhjelp. Det er fastlegers hjemmebane. Oftest er det veien ut, særlig hvis det dreier seg om såkalte «komplekse problemer». Men nå er vi helt på grensen av floskelland. Tilbake til praksis. Foreløpig diagnose: Kompleks overbelastning? «T eg ser at du er havnet litt bakpå, Velferd.Norge, og kjenner på overbelastning og kanskje på litt kaos. Dette vil jeg si først: Når jeg ser hvor mye du har stått på og har utrettet helt siden før krigen, særlig for an-dre, blir jeg ærlig imponert. T eg merker at jeg virkelig får respekt for deg. Du virker som en grunnleggende solidarisk type. Ikke rart du er sliten. Det er mye for deg nå. Du nevnte at du opplever mye motgang og uvilje? Er du enig i at det hele er litt sam.mensatt. Kanskje en litt ond sirkel? T eg tror dette skal gå bra. Men det vil nok ta tid. Det første vi kan gjøre nå er å få flere med på laget vårt, siden du sliter litt på nesten alle områder. Teg tror vi skal forsøke å orga.nisere det vi kaller en 'ansvarsgruppe'. Så kaotisk som du tydeligvis har det nå, kan jeg godt være den som forsøker å ordne det. La meg ta noen telefoner...» (Velferd-Norge virket veldig sliten, og manglet mest av alt håp. Det jeg der og da ikke syntes jeg kunne si: Selv om det høres bra ut med en slik «ansvarsgruppe», må du ikke ha forstore forventninger. Det er gan.ske mange byråkratiske landminer og snu.bletråder i dette terrenget, og vi, og særlig du, kommer til å snuble i mange av dem. Det kommer til å gjøre vondt). Lege uten genser Når dette skrives, sitter jeg i et Norwegian.fly som har startet innflygningen til Gar.dermoen. På haleroret på dagens fly: Einar Gerhardsen. Vi kommer sørfra, fra et Euro.pa der både velferdstanken og -viljen vir.kelig er i ferd med å bukke under. Fra luft-. perspektivet ser jeg ned på et land som UTPOSTEN 7 • 2013111 ESSAY kanskje representerer en nær «all time high» når det gjelder en godt organisert og brukbart fungerende sosial velferd. Jeg er stolt av dette. Ingen floskel, det kan jeg merke på meg selv. En blid flyvertinne anmoder meg om å plassere min flortynne ullgenser, som jeg tok av meg i sted, i bagasjehyllen. Av sik.kerhetshensyn. Mange steder ellers ville en slik analyse av flortynne ullgensere som sikkerhetstrusler skape klinisk bekymring om mulig tvangsproblematikk, og i alle fall høyt kontrollbehov. Slike tilbøyelighe.ter blir man ofte både bisk og alvorlig av, men denne flyvertinnen var heldigvis hu.moristisk og smilende. «Slik er reglene blitt, bare.» Ære være deg, flyvertinne, for din blide forvaltning av litt rare forskrifter. Vi lo godt sammen. Og ja, jeg ser at det er en sys.temtvang som vi begge er underlagt. Jeg er tross alt fastlege. Gode medsympatisører av Velferd-Norge, hvem enn dere er: Husker dere det der med tillit, god skjønnsforvaltning, og samar.beid med litt humør? Det var tider! Forslag: La oss sammen kapre «Flying Ger.hardsen» før kræsjlanding, og mildt tvinge fram en kursendring. I'm in. Som «imple.mentation pilot» eller «crew». Men ikke som bakkemannskap. Jeg lover: Jeg skal først opptre ydmykt lydhør, og ikke lage bråk. Lege uten genser. Senere blir jeg kanskje en.gasjert og taletrengt. Og av og til, jeg inn.rømmer det, ikke heltetterrettelig. Det med Gerhardsen på haleroret var for eksempel en bløff. Eller en tydeliggjørende metafor, som jeg kaller det. I virkeligheten var det Søren K.l:fl:a.\lik. 0 am.borg .< •\ _ _A_ ) Det var ikke noe portrett på haleroret, verken av Gerhardsen eller Kierkegaard. Et tomrom, eller en mulighet. Så mulighetene står åpne. Forslag: hva med et bilde av Matias Rust? skriver Harald Sundby i dette essayet. Kierkegaard. Han med hatten og hjelpekun.sten. Bløff igjen. Det var ikke noe portrett på haleroret. Et tomrom, eller en mulighet. Så mulighetene står åpne. Forslag: hva med et bilde av Matias Rust? Han som viste at alt er mulig. Så forsøker vi å lande dette midt i maktens sentrum? Oppsummerende vurdering, inkludert funksjonsvurdering og forslag til tiltaksplan I denne teksten påpekes det av forfatteren at fra et fastlegeperspektiv virker den nor.ske velferdsmodellen på mange måter be.fordrende på helsen i landet. Videre identi.fiseres en del bekymringsfulle symptomer som kan tyde på at velferdsstaten, personi.fisert som Velferd-Norge, har økende dys.funksjon. Denne er noe antisosial av natur, og rammer i særlig grad de sårbare. Dette skjer sannsynligvis på en usunn måte. Det er ikke bra. Årsakene til dysfunksjonen sy.nes kompleks. Velferd-Norge virker å være i en overbelastet totalsituasjon. Det å støtte Velferd-Norge bør velges som et priorite.ringsområde for faglig fokus for allmenn.legene i tiden framover. Fastlegen har en viktig rolle som implementeringspilot i vel.ferdssystemene. Fastlegekorpset har en ak.kumulert kompetanse i (allmenn-)prak.tisk samhandling på godt og vondt. Her kan det ligge et uforløst potensial for å identifisere både funksjonssvikten og bak.enforliggende årsaker mer systematisk. Som viktigst av alt foreslås kartlegging av Velferd-Norges sterke sider og mestrings.stategier. Alt dette bør i så fall skje i et dia.logpreget tverrfaglig samarbeid der fast.legene i større grad bør invitere seg selv med. Dette også i henhold til statlige førin.ger for hva som forventes av fastlegene med hensyn til å oppsøke listepasienter i hardt vær som ikke selv tar kontakt. Et slikt sam.arbeid kan opprettes i en samarbeidsmodell som kan kalles «Ansvarsgruppe for Velferd.Norge». Fordi kontinuitet og allmennpraktisk definisjonsmakt er sannsynlige nøkkelfak.torer i dette arbeidet, foreslåes det at en slik ansvarsgruppe forsterkes med 4200 fast.leger. I et slikt samarbeid vil åpen dialog være helt nødvendig, og derfor formoder vi at samarbeidsaktørene er fritatt fra taushets.plikten hva angår Velferd-Norges liv og hel.se. Imidlertid bør alle aktører pålegges inn.skjerpet raushetsplikt. Hvordan denne til.taksplanen kan implementeres overskues foreløpig ikke. En første kortfattet retningslinje foreslås avslutningsvis som førende for samarbei.det.: Det er både lov til og full anledning til å bruke hodet, gjerne sammen. INTERESSEKONFLIKTER: Deltar i tre til ti tverr.faglige samarbeidsmøter ukentlig, som en av flere praktiske implementeringspiloter i velferdssystemene i Norge. Er lite inter.essert i at regelryttersk og fryktpreget saks.behandlerkultur overstyrer tillitsfull, dialogpreget behandlingskultur. . HAR-SU@)ONLINE.NO fil UTPOSTEN 7 • 2013