Bruk av hemoglobin i sykehjem

Bruk av he glob • 1n i sykehjem . NOKLUS ved Svein Ivar Fylkesnes, Aort Huurnink, Ann Helen Kristoffersen, Siri Fouli Munkerud, Sverre Sandberg, Geir Thue og Kari von den Berg PASIENTHISTORIE 1 Nora Berg er 82 år og bor på sykehjem pga. Fru Berg har betydelig undervekt og har Tilstanden er uendret, og hun er ikke demens. Hun har stabil KDLS stadium li kroppsmasseindeks på 17 kg/m2 . Ved somatisk vesentlig plaget av sin KDLS, men er (moderat obstruksjon) og behandles med undersøkelse finner du normale funn og det trett og slapp. Du har i dag ikke tidligere inhalasjonspreparater, ellers ingen fast rekvireres blodprøver til analyse ved sykehus.hemoglobinsvar tilgjengelig pga. svikt medikasjon. laboratorium. i sykehjemmet sitt papirbaserte arkiv. Den siste måneden har hun blitt gradvis Etter noen dager får du svar fra laboratoriet, Referanseområdet for hemoglobin er mer trett og slapp, og deltar ikke ved som viser normale funn for nyrefunksjon, 11,7-15,3 g/dL for kvinner. tilstelninger på sykehjemmet som tidligere. glukose og thyroideafunksjon og CRP < 5 mg/L. HEMOGLOBIN I SYKEHJEM samarbeid med Noklus (Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus) publiserer Utposten tre kasuistikker om bruk og tolking av hemoglobinanalyser i sykehjem. 373 leger ved 348 sykehjem (37 prosent av alle sykehjem) svarte på kasuistikkene. Tilbakemeldingen på de neste sidene viser hvordan sykehjemslegene svarte. Til slutt følger generelle råd mht. vurdering av hemoglobinsvar. A. Hvor lav må dagens hemoglobin fra la.boratoriet minst være for at du vil gå vi.dere med utredning (flere laboratorieprø.ver eller andre tiltak)? 53 prosent oppgir en hemoglobinverdi omkring nedre grense for referanseområ. det (rr,0-12,0 g/dL), mens 42 prosent opp. gir en verdi som er til dels betydelig lavere ( < l 1,0 g/dL). Senere får du vite at fru Berg har hatt en relativt stabil hemoglobin omkring 14,1 g/ dL, sist målt for seks måneder siden. B. Med kjennskap til tidligere hemoglo.binverdier -hvor lav må hemoglobin minst være for at du vil gå videre med ut.redning? Fordelingen viser at mange sykehjemsleger hever beslutningsgrensen når de får kunn.skap om tidligere hemoglobinverdier i øvre del av referanseområdet. 2 9 prosent av syke.hjemslegene endrer ikke beslutningsgrense i nevneverdig grad(<_± 0,5 g/dL). 32 prosent oppgir en verdi omkring 13 g/dL (13,0 ± 0,5 g/dL), dvs. at beslutningsgrensen settes ved et fall i hemoglobin på ca. 1 g/dL. Kommentar Referanseområdet er den variasjonen vi finner hos 95 prosent av en gruppe antatt friske personer. Ingen pasienter på syke.hjem er friske, men ikke alle kroniske sykdommer påvirker hemoglobinverdien. Hvis ikke kliniske forhold tilsier noe annet er det rimelig å bruke referanseområdet FIGUR 1: Sumfordeling mht. videre utredning BESLUTNINGSGRENSE FOR HEMOGLOBIN (G/OL) av Nora Berg. 140 120 100 40 20 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1,5 ENDRING I BESLUTNINGSGRENSE (G/DLI som veiledning for beslutningsgrense for eventuelle tiltak når du ikke har tilgang til tidligere prøveresultater til sammenlig.ning. Nora Berg har ikke kjent kronisk anemi, men KOLS som iblant kan gi stig.ning i hemoglobin. For Nora Berg bør ne.dre grense for referanseområdet benyttes FIGUR 2: Endring i beslutnings.grense etter informasjon om tidligere hemoglobin.verdier omkring 14,1 gldL (x-akse: hemoglobinverdi i spørsmål B minus hemo.g lobinverdi i spørsmål A. som beslutningsgrense når en mangler tid.ligere prøveresultat til sammenligning. Hos enkeltindivid varierer mange blod.prøveresultater omkring en middelverdi i et intervall som er betydelig mindre enn referanseområdet. Denne normale indivi.duelle dag til dag variasjon kaller vi biolo-. FIGUR 3: Forholdet mellom referanseområdet og normal dag til dag variasjon (biologisk variasjon) hos et individ med hemoglobin i øvre del av referanseområdet. Normal dag til dag variasjon hos et individ ,,....----.A.-------.. ( \ Hemoglobin Referanseområde for kvinner-11,7-15,3 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 g/dl UTPOSTEN 7 • 2013 .fl HEMOGLOBIN I SYKEHJEM PASIENTHISTORIE 2 Petra Svendsen er 89 år og flyttet til sykehjem etter at hun fikk hjerneslag for ett år siden. Hun bruker rullestol ved forflytning. I tillegg til acetylsalisylsyre behandles hun med ACE.hemmer for hypertensjon og et antidepressivt middel av SSRl-typen for depresjon. Sykepleier som hjalp fru Svendsen på toalettet i går og i dag synes hennes avføring har mørk farge. Du finner at avføringen har normal konsistens, men med mørk farge og positiv hemofec test. Fru Svendsen sitter i sin rulle.stol, er ubesværet og tørr og varm i huden, men føler seg litt trett. Blodtrykket er 125/70 mm Hg og pulsen 75 slag/min, uendret fra tidligere. Fru Svendsen vil bare innlegges i sykehus hvis det er helt nødvendig. Ved rutinekontroll for to måneder siden ble det funnet hemoglobin på 12,2 g/dL (analysert på sykehuslaboratorium). Referanseområde for hemoglobin er 11,7-15,3 g/dL for kvinner. Du rekvirerer hemoglobin og ønsker raskt svar av hensyn til en mulig mage-tarmblødning. gisk variasjon. Studier viser at for de fleste A. Hvordan vil hemoglobin bli tatt og analysert i en slik situasjon ved ditt sykehjem? er variasjonen i hemoglobin omtrent halv. SVARALTERNATIV ANTALL ANDEL parten av referanseområdet. Kjenner vi tid.ligere resultater for analysen hos en pasient kan beslutningsgrensen snevres ytterlig.ere inn i forhold til referanseområdet. Sam.menligner vi et blodprøveresultatmed et tidligere resultat er utfordringen å avgjøre om en ev. endring er reell eller bare skyldes biologisk variasjon og usikkerhet knyttet til analyseringen. For Nora Berg og andre TABELL 1: Antall som svarte og prosentandelen som valgte de ulike svaralternativene. Kapillær prøvetaking og analyse ved sykehjemmet sitt eget laboratorium. 151 41% venøs prøvetaking og analyse ved sykehjemmet sitt eget laboratorium. 67 18% Kapillær prøvetaking og analyse ved laboratorium ved legekontor. 16 4% venøs prøvetaking og analyse ved laboratorium ved legekontor. 41 11% Venøs prøvetaking og analyse ved sykehuslaboratorium/ annet større lab. 85 23% Vet ikke 6 2% pasienter hvor kliniske forhold ikke tilsier Merk at de fleste som bruker sykehjemmet sitt laboratorium, velger kapillær prøvetaking. noe annet kan det ved tidligere resultater i øvre del av referanseområdet være fornuf.Nesten alle leger som valgte sykehjemmets laboratorium eller labora. tig å reagere på funn av hemoglobin i nedre torium ved legekontor får svar innen fire timer. Bare r 3 prosent av le.del av referanseområdet, dvs. på forskjeller ger som velger å sende prøver til sykehuslaboratorium får svar innen omkring ro prosent ved venøs prøveta.fire timer, mens 66 prosent først får svar etter ett døgn eller senere. king. (Se rammen nedenfor for utfyllende Informasjon om svartid for aktuelle laboratorium er tatt fra data beskrivelse for hvordan sammenligne prø.oppgitt i spørreskjemaets «bakgrunnsinformasjon». vesvar og beregninger for Nora Berg.) Hvordan gikk det med Nora Berg Nora Berg får påvist hemoglobin på 1 2,7 gl dL. Sykehjemslegen gjennomfører anemi.utredning som viser ferritin på ro µg/L og MCV på 75 fL. Test for blod i avføring er negativ i tre prøver. Det konkluderes med fall i hemoglobin pga. jernmangel på bak.grunn av redusert ernæring. SAMMENLIGNING AV PRØVESVAR Når vi sammenligner prøvesvar krever det kunnskap om usikkerheten i prøvesvaret. Usikkerheten i et blodprøvesvar kalles totalvariasjon (CVtotall og skyldes analytisk usikker.het og biologisk variasjon og oppgis i prosent (1). CVtotal i sykehjem er så lav som ca. 4-5 prosent med venøs prøvetakingsteknikk. Et analysesvar er signifikant forskjellig med 90 prosent sannsynlighet fra et tidligere analysesvar hos samme pasient dersom forskjellen mellom svarene er større enn CVtotal · 2,D, altså omkring 1D prosent. ønsker vi å identifi.sere mer usikre reelle forskjeller i prøvesvar må CVtotal multipliseres med en lavere faktor (CVtotal • 1,5 (omkring 7 prosent) gir 75 prosent sannsynlighet). For Nora Berg vil et fall i hemoglobin fra 14,1 g/dl til 13,D g/dl ved venøs prøve representere et reelt fall i hemo.globin med omtrent 90 prosent sannsynlighet. Dette prinsipp kan også benyttes ved sammenligning med flere tidligere prøvesvar hvis tidligere verdier er relativt stabile. Er tidligere verdier sprikende medfører det at differansen mellom prøvesvar vi bør reagere på bør være større. 111 UTPOSTEN 7 • 20131 I HEMOGLOBIN I SYKEHJEM B. Hemoglobinsvaret var ro,9 g/dL. Vi ber 120 deg angi hvor sikker du er på at fallet fra 100 12,2 til ro,9 i hemoglobin er uttrykk for et reelt fall i hemoglobin 80 Angi svaret i prosent, fra o prosent (for.60 skjellen skyldes bare analyseusikkerhet 40 etc.); til roo prosent sikkerhet. (helt sikker på at hun har et reelt fall i hemoglobin). 20 Det var relativt liten forskjell i vurdering 0 av sannsynlighet mellom sykehjemsleger 0 10 20 30 40 50 60 70 80 100 et reelt fall i hemog lo- som valgte venøs og kapillær prøvetaking. 39 prosent av sykehjemslegene som valgte venøs prøvetaking anslo at endringen i he.moglobin på 1,3 g/dL var reell (valgte minst 80 prosent sannsynlighet). 23 prosent av sykehjemslegene som valgte kapillær prø.vetaking anslo sannsynligheten for en re.ell endring til å være 60-70 prosent. C: Hvor lav må hemoglobin minst være SANNSYNLIGHET (%1 120 100 °" C 20 0 hin. FIGUR 5: Beslutnings.grensen for innleggelse i sykehusfor Petra Svendsen. Det var liten forskjell mellom leger for at du finner det helt nødvendig å legge 6,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 som valgte venøs eller henne inn i sykehus «i dag»? Kommentar Skal et analysesvar benyttes i beslutnings.prosessen ved akutte tilstander, slik som for Petra, kreves det et raskt svar; f.eks. innen to til fire timer eller i løpet av ar.beidsdagen. En god løsning blir ofte syke.hjemmets eget laboratorium, men analyse ved legekontor, legevakt eller sykehus kan også gi tilstrekkelig kort svartid hvis rask transport av prøven og rask rapportering av prøveresultatet (f.eks. elektronisk). Ved venøs prøvetaking med analyse i sy.kehjem er analysekvaliteten omtrent like god som på sykehus. Når det tas hensyn til biologisk og analytisk variasjon, er det ri.melig å reagere på et fall i hemoglobin på omkring ro prosent, slik at fallet hos Petra på 1,3 g/dL med stor sannsynlighet er reelt. Kapillær prøvetaking gir derimot betyde.lig økt usikkerhet, og krever endringer opp mot 15-20 prosent, særlig dersom den pe.rifere sirkulasjonen er dårlig. Som en tommelfingerregel vil derfor et fall i hemoglobin på vel I g/dL være reelt ved venøs prøvetaking (med 90 prosent sannsynlighet), mens fallet må være opp mot 2 g/dL ved kapillær prøvetaking. Pe.tras fall i hemoglobin på 1,3 g/dL vil derfor være vanskeligere å vurdere (60-70 pro.sent sjanse for et reelt fall), dersom det tas kapillærprøve. Husk også at kapillær prø.vetaking alltid krever dobbeltanalysering, og om forskjellene er for store(. 0,8-1,0 gl dL) mellom de to analyseringene, må det tas en tredje prøve (7). Venøs prøvetaking bør derfor alltid fore. FIGUR 4: Viser hvordan sykehjemsleger anslår sannsynligheten for at et fall i hemoglobin på r ,3 gldL er utttrykk for BESLUTNINGSGRENSE FOR HEMOGLOBIN (G/OU kapillær prøvetaking. Hvordan gikk det med Petra Svendsen kan skyldes mage-tarm blødning. Acetylsa.På sykehjemmet blir det benyttet venøs lisylsyre og SSRI-preparatet blir seponert prøvetaking og sykehjemslegen konklude.og videre utredning påviser jernmangel.rer med at fallet i hemoglobin på 1,3 g/dL anemi og ulcus ventriculi. PASIENTHISTORIE 3 Odd Birger Soldal er 86 år og bor på sykehjem. Han har demens, hypertensjon og moderat nedsatt nyrefunksjon og behandles med tiazid. Den siste måneden har han fått gradvis redusert fysisk yteevne og er blitt stort sett sengeliggende. Ved klinisk undersøkelse finner du en sengeliggende pasient med fri og ubesværet respirasjon og ødem i underekstremitetene til midt på leggen. Over lungene høres knatrelyder basalt; et funn som er bemerket ved tidligere undersøkelser. Blodtrykk er som før 130/85 og EKG viser sinusrytme og er uendret fra tidligere. Du mener pasienten har hjertesvikt og kan utredes med blodprøver uten sykehus.innleggelse. Blodprøver analysert for to dager siden ved sykehuslaboratorium viser moderat nedsatt nyrefunksjon som tidligere, CRP < 5 mg/L, normale funn for glukose og thyroideafunksjon og hemoglobin var 11,5 g/dl. Soldal har tidligere hatt relativt stabil hemoglobin, sist målt til 13,5 g/dL for seks måne.der siden. Referanseområdet for hemoglobin er 13,4-17,0 g/dL for menn. . A. Du starter behandling av hans hjertesvikt. Hvordan vil du håndtere hemoglobinsva.ret på II,5 g/dl? SVARALTERNATIV ANTALL ANDEL 1. Starte anemiutredning «i dag» (flere laboratorieprøver, ev. andre tiltak). 110 31% 2. Ingen utredning nå, men kontroll av hemoglobin om to til tre uker. 228 63% 3. Hemoglobinsvaret krever ikke utredning eller kontroll i denne situasjonen. 14 4% 4. Vet ikke. 9 3% trekkes. Det gir sikrere svar, og det er nok å TABELL z:. Antall som svarte og prosentandelen som valgte de ulike svaralternativene. analysere en gang. I UTPOSTEN 7 • 2013 fil HEMOGLOBIN I SYKEHJEM De som valgte alternativ to i spørsmål A fikk et oppfølgende spørsmål: B. Etter tre uker er Soldal bedre. Han er oppegående og har ikke ødemer lenger. Hvor lav må hemoglobin nå være for at du vil starte anemiutredning? Spredningen er stor, og mange (5 5 prosent) oppgir en hemoglobinverdi i intervallet ro,o-rr,o g/dL. Vi tror spredningen kan skyldes at noen relaterer beslutningsgren.sen til avvik fra tidligere verdier omkring nedre referansegrense, mens andre forhol.der seg til verdien i spørsmål A på r r,5 g/dL. Kommentar Dersom en person er sengeliggende vil det gi et fall i hemoglobin på 5-ro prosent pga. endring i fordeling av væske mellom det intravaskulære og det ekstravaskulære rom. Ved ødemer som skyldes væskeover.skudd som ved hjerte-og nyresvikt kan endringene være større, og ved store øde.mer kan 20 prosent fall forekomme. Dehy.drering kan gi 5-ro prosent stigning i he.moglobin og kan dermed maskere en anemitilstand. Ved tolkning av hemoglo.binsvar bør en ta hensyn til slike fysiolo.giske endringer. For Odd Birger Soldal kan både fysiologiske endringer i form av ødem og sengeleie og anemi vurderes som mulig årsak til fallet i hemoglobin fra 13,5 til r r,5 g/dL (selve analyseusikkerheten er meget liten, og den kan vi se bort fra her). En kontrollprøve før og etter at fysiolo.giske endringer er opphevet kan bidra til å 60 50 40 30 20 10 0 6,0 7,0 8,0 10,0 11,0 12,0 13,0 BESLUTNINGSGRENSE FOR HEMOGLOBIN (G/OL) FIGUR 6: Spredning i oppgitte hemoglobin.verdier for anemi.utredning avklare årsaksforholdene. De hemoglobin.verdier som benyttes til sammenligning bør være tatt på et tidspunkt hvor pasien.ten ikke er påvirket av fysiologiske endrin.ger eller akutt sykdom. Når Odd Birger Sol.dal ikke lenger erpreget avvæskeoverskudd og sengeleie, kan beslutningsgrensen set.tes på bakgrunn av den tidligere verdien på 13,5 g/dL. Hvordan gikk det med Odd BirgerSoldat Sykehjemslegen starter behandling for hjer.tesvikt hos Soldal. Etter tre uker har ødeme.ne forsvunnet og han er igjen oppegående. Hemoglobin har da steget til 13,2 g/dL og videre utredning for anemi er unødvendig. Hovedbudskap • Ved blodprøvetaking for hemoglobin bør venøs prøvetaking alltid foretrekkes. Ved kapillær prøvetaking skal det alltid tas to prøver (dobbeltanalysering). • En endring i hemoglobinverdi ved venøs prøvetaking på minst r g/dL, eller en end.ring på minst 2 g/dL ved kapillærprøve innebærer over 90 prosent sannsynlighet for at endringen er reell (og ikke bare skyldes biologisk og analytisk variasjon). • Ved tolkning av hemoglobinsvar må en ta hensyn til fysiologiske endringer som dehydrering, ødem og sengeleie som i seg selv kan endre hemoglobinverdien betydelig, med 5-ro prosent eller mer. . N0KLUS@N0KLUS.N0 REFERANSER 1. Brukerhåndbok i medisinsk biokjemi: http:// www.prosedyrer.no/index.php?varr.aapne&@ bok id.kliniskkjemi 2. Norsk legemiddelhåndbok på internett: http://le.gemiddelhandboka.no/Terapi/6201 3. Lyngbye ). Lyngbyes laboratoriemedicin. 2. utg., København: Nyt Nordisk Forlag, 2010. 4. Wyller TB; Geriatri en medisinsk lærebok. Gyl.dendal 2011. 5. Pedersen AJ, Skjelbo E. Anemia-prevalence and etiology among acutely admitted geriatric pati.ents. Ugeskr Laeger. 2008 Apr 21;170(17): 1453-7 6. Fiirst blåbok: http://www.furst.no/analyse-og-kli.nikk/kliniske-problemstillinger/anemir/ 7. Prosedyrer for laboratorium i sykehjem fra Noklus: http://noklus.osigraf.no/lab/Kap _ 07 /00 _ Hemo.globin_ og_ hematologi_Innhold.htm Følgende har fått tildelt allmennpraktikerstipend 1. halvår 2014 UNIVERSITET NAVN TITTEL FÅTT VEILEDER UiO SigurdHauganDanielsen Antibiotikaforskrivning:ilantfastlegerpåbakgrunrevinnvandrerstatu.nningssted 2 Morten Lindbæk UiO Mina Piiksi Dahli Ungdomshelse 1 Ole Rikard Haavet UiO MatsFoshaug Mykoplasma pneumoniae. Epidemiologistudie i Vestfold 2 Morten Lindbæk UiO Ingrid Rolfsjord Legevaktsbesøkisykehjem-fårvaktlegenetilstrekkeligmedisinskinformasjon 3 Jørund Straand UiO Marit Gjølme Påvirkemærhettilsykehusantallinnleggelser!11envisninger?Ensammenlignendestudie 3 Elin Olaug Rosvold UiB Ruth ElisabethJohnsrud Profesjonalitetsundervisning i medisinsk utdannelse 2 Thomas Mildestvedt UiB Magnus Hjortdahl Legevaktslegen og akuttmedisin 1 Erik Zakariassen UiB Arnulf Heimdal «Sidenjeg først er her» 2 Edvin Schei UiB Silje F. Furu Prevensjonsbrukhoskvinnerisistedelavdenfertileperioden-enkohortstudie 3 Steinar Hunskår UiB Kristin Hågøy Villa eigenskade på legevakt 3 lngridHjulstadJohansen NTNU Marianne Rønneberg «Praksislærerskolen -veiledning for veiledere» 4 LinnGetz .+• UTPOSTEN 7 • 2 . 13 1