Selvskadende ungdom: Hvordan møter vi dem? Presentasjon av en kvalitativ studie i allmennpraksis

SELVSKADENDE UNGDOM: Hvordan møter vi dem? Presentasjon av en kvalitativ studie i allmennpraksis . LENE DÆHLEN SELNES Fastlege Sørbyen Legegruppe, Gjøvik Bakgrunn Det har vært en økende forekomst av selv.skading både internasjonalt og i Norge i de senere år. I en undersøkelse i en videregå.ende skole i Norge i 2004, rapporterte 6,6 prosent av ungdommene i aldersgruppen 15-16 år om selvpåført skade. Litt over halvparten av disse ungdommene rappor.terte at de hadde hatt suicidal hensikt med selvskadingen (1). Utbredelse av villet egen.skade er høyere blant ungdommer enn blant voksne (2). Selvskading blir definert forskjellig i uli.ke studier. Begrepet «villet egenskade» er i økende grad brukt i omtalen av selvska.ding i Norge (1). Dette er en betegnelse på en handling som ikke endte med døden, men hvor individet med vilje skadet seg selv (1). Flere studier fokuserer på en blan.ding av risikofaktorer for utvikling av selv.skadende atferd: kulturell betydning (ritu.elle handlinger), utløsende årsaker, ved.likehold av spesifikke årsaker og som en del av personlighetsforstyrrelser. (3, 4, 5, 6). I en allmennleges hverdag kan selvska.ding være et «skjult» eller «ikke-presen.tert» symptom hos pasienter som oppsø.ker legekontoret av ulike grunner. Mange unge mennesker kan ha problemer med å identifisere og gjenkjenne egne grenser og ambivalente følelser og erfaringer. De lda.rer ikke alltid å formidle sine opplevelser med ord (7). Noen kan i en slik situasjon utvikle selvskading som et strategisk grep for å håndtere udefinert indre stress og komplekse ukjente følelsesforhold. Selv.skadingen fungerer som deres mestrings.strategi eller en emosjonell regulerings.mekanisme (5). Noen forstår selvskading dithen at personen gjør et forsøk på å be.vare seg selv, heller enn å skulle ønske å ødelegge seg selv (8). Noen kan utvikle selvskading som et strategisk grep for å håndtere indre stress og komplekse følelsesforhold. UTPOSTEN 7 • 2013 •fl SELVSKADING HOS UNGDOM Å avdekke at en person skader seg kan gi fastlegen en mulighet for å snakke med vedkommende om emosjonell smerte og sammen forsøke å kartlegge utløsende fak.torer som kan gi mulighet for å komme nærmere bakgrunnen for den unges selv.skadende atferd. Den som skader seg selv har ofte et problem, enten det er erkjent eller ikke, og de trenger hjelp til å sortere ut det som er vanskelig i mer begripelige enheter. Gjennom en slik tilnærming kan den som har problemer få et nytt perspek.tiv på utfordringene de har, enten det er sorg, tillitsbrudd, smerter, skolevegring, depresjon eller annet (9, 10). En kartleg.ging av bakgrunnen for selvskadingen kan gjøre det lettere for fastlegen å velge be.handlingsstrategi, enten det er henvisning videre til andrelinjetjenesten eller videre behandling i førstelinjen (9, 10). Det er gjort få studier om selvskading i et allmenmedisinsk perspektiv. Derfor øn.sket vi i denne studien å finne ut følgende: Fanger allmennleger opp selvskading hos ungdom i sin praksis? I så fall, hvordan hadde legene kommet i kontakt med ung.dommene? Opplevde legene at det var van.skelig å håndtere problemstillingen? I så fall, hvorfor? Metode 30 allmennleger i Vest-Oppland ble invi.tert til å delta i et fokusgruppeintervju. Syv leger meldte sin interesse: to menn og fem kvinner i alderen 30-50 år som hadde vært i allmennpraksis i 3-25 år. Fire av legene hadde vært i sin praksis i mer enn 20 år, mens to hadde vært i praksis i mindre enn sju år. Seks var spesialister i allmennmedi.sin, en var under spesialisering. Intervjuet var semistrukturert, basert på følgende spørsmål: -Hadde legene kunnskap om selvskaden. de ungdom i sin praksis? -Hvordan ble temaet selvskading presen. tert i kontakten mellom lege og pasient? -Hvilke tanker gjorde fastlegen seg om møtene med selvskadende pasienter? Fokusgruppeintervjuet ble tatt opp på bånd. Senere ble intervjuet transkribert til tekst. Deltakernes uttalelser ble gruppert og behandlet etter tema. Resultater Alle legene rapporterte at de hadde hatt kontakt med selvskadende ungdommer i sin praksis på ett eller annet tidspunkt (fra ett til fire tilfeller). Ikke alle hadde kontakt med selvskadende pasienter på intervju.tidspunktet. li:• UTPOSTEN 7 • 20131 Selvskading var sjelden det første temaet Deltakerne opplevde at ungdommen i li.ten grad klarte å presentere selvskadingen i en vanlig samtale. Legene i fokusgruppen opplevde at selvskadende ungdom var unnvikende og lite tydelige på å presentere problemene de bar på. Ofte var det andre i deres nærmiljø som fanget opp problem.stillingen og kontaktet lege på vegne av ungdommen. «Førstekontakten er ikke på initiativ fra pa.sienten sjøl eller ungdommen sjøl, men hel.ler fra foreldre, skole eller helsestasjon eller andre voksne som er bekymret. Venner. Hos de jeg har vært borti er det ikke så mye selv.skading som har vært førsteproblematik.ken. Det kan være rus, depresjon eller be.kymringer for selvmordsfare. Det at du har de der er en slags første relasjon, sjøl om den er veldig skjør og den ikke er på deres pre.misser.» «De som jeg har slitt med er de som har alle mulige slags problemstillinger. Så jeg har begynt å lure på hva de egentlig vil meg før det kommer fram at det ligger noe under .f.eks. at mor eller far ruser seg, eller at de har blitt misbrukt eller et eller annet.» De fleste legene opplevde at kontakten mellom pasient og lege ble initiert av en tredje person; enten forelder, sykepleier eller andre i ungdommens daglige miljø. En av legene opplevde at pasienten selv pre.senterte selvskading som et problem i til.knytning til andre problemer hun hadde. Flere leger var av den mening at de i kraft av å være leger ikke nødvendig.vis var den samtalepartneren som ung.dommen valgte å framlegge sine proble.mer til. «Jeg tror ikke at jeg som doktor eller all.mennlege er en naturlig valgt samtalepart.ner for ungdommen.» «Det naturlige er at man har kontakt enten med helsesøster eller miljøarbeider i skolen som fanger opp at det er ting som skurrer og at det er vanskeligheter. Så kommer sympto.met fram etter hvert og de kan hjelpe ung.dommen videre i systemet. Så tror jeg at vi kan følge opp som kollega XX sier -at det er naturlig at vi har oppfølging, men den første kontakten tror jeg er et kjempehinder for dem å komme til oss.» Hindringer for kontakt med ungdommene Noen av legene tenkte at de unge fant det vanskelig at legen også var fastlege for de.res foreldre og andre familiemedlemmer. Eller at de ikke ønsket å åpne seg for en per.son som også hadde vært lege for dem mens de var barn. Fravær fra skolen fordi de har en avtale med legen ble nevnt som en hindrende faktor for kontakt med ung. dommen. Tilgjengelighet til legen ble fremhevet som viktig av flere fastleger. For.hold som gjør det vanskelig for ungdom.mer å komme i kontakt med fastlegen kan være telefonkø, betalingssystemer eller lang ventetid for å komme til på time. «Jeg kan ikke tenke meg at en r5-r6 åring skal klare å komme igjennom telefonsyste.met, få bestilt seg en time og klare å presen.tere et problem i telefonen til våre ansatte. Det naturlige er at man har kontakt med enten helsesøster eller miljøarbeider i sko.len -som fanger opp at det er ting som skur.rer og at det er vanskeligheter.» Tid er en svært viktig faktor for å skape trygge nok relasjoner til ungdom. Flere le.ger hadde erfaringer med at de opplevde seg testet av pasienten. «Noe av problemstillingen tror jeg er at de tester oss ut litt først -før de kommer med den virkelige bestillingen. Det tar tid, de skal finne ut av reaksjonene våre og om vi er pålitelige før de kommer med den virkelige bestillingen.» Foreldre som ønsker å snakke på vegne av sine barn kan oppleves som en bremsende faktor for å oppnå allianse med ungdom.men. «Jeg tenker alltid moren hindrer for mye for åla meg snakke med den unge. Jeg har bedt dem noen ganger om å forlate rommet fordi de gjør situasjonen feil.» Fastlegen -en ensom hjelper Flere av legene syntes det var vanskelig å stå i relasjon til en selvskadende pasi.ent uten å ha andre personer å kunne sam.arbeide med. Personer som kan ha en større grad av naturlig nærhet til ungdom.men, for eksempel ungdomskontakter, miljøarbeidere, sosionomer, helsearbeide.re i psykiatrien, lærere eller andre ressurs.personer oppfattes viktige for å komme noen vei. Noen leger påpekte at ungdom.men kunne sette urimelige betingelser i samtale med legen, noe som kan medføre etiske dillemmaer. «Hun kom til meg på betingelse om at forel.drene ikke skulle informeres. Jeg satt i den relasjonen i ett år omtrent. Hun nektet kon.takt med foreldrene. Det synes jeg var gan.ske vanskelig og belastende.» Hensynet til taushetsplikten er ofte en ut.fordring i møtene med ungdommene. Det var stor enighet om at rammene for sam.tale måtte være tydelige og konsistente slik at ungdommen ikke manipulerte seg inn i en forverring av situasjonen. « ... at du er klar på hvorfor du må prate med foreldra, kanskje, og hvorfor du må prate aleine med den unge. At det er klare rammer rundt det.» Noen av legene i gruppen mente at den som selvskader ofte ikke er i stand til å de.finere seg selv som en del av den behand.lingen som er nødvendig for å bli bedre. Ungdommens vegring mot å gå inn i det som legen oppfattet som et problem, var ofte en frustrasjon hos legene. Flere opp.levde dette som et vanskelig kjernepunkt i møtet med pasienten: Ungdommene man.gler ofte begreper om egne følelser. De Ida.rer ikke å beskrive det som er vanskelig eller det som tynger dem. «Når det blir mitt problem, og ikke den som selvskader sitt problem, da blir jeg frustrert.» «Synes ofte jeg møter på en mangel på ord og en mangel på begreper for hva som er i følelseslivet deres, som jeg kan, ja -som gjør at det kan være frusterende for meg som doktor.» Diskusjon Vår studie baserer seg på ett fokusgrup.peintervju, noe som ga syv leger mulighet til å dele sine erfaringer. Utvalget er lite, men variasjonen i de deltakende legers ar.beidspraksis er stor. Det er en dominans av kvinnelige leger i gruppa, men stor alders.spredning. Alle legene hadde møtt unge som skadet seg selv og hadde erfaring med at det i de fleste tilfeller var en tredjeperson som had.de initiert kontakten med legen. Likeså var det en delt opplevelse av at det var vanske.lig å være eneste behandler for denne pasi.entgruppen og det var frustrerende ikke å ha flere helsearbeidere å samarbeide med. En felles oppfatning var også at den unge trengte lang tid på å komme i posisjon for å være mottakelig for terapi. Flere leger opp.levde at denne prosessen var utfordrende og til dels vanskelig. Det kan være grunn til å spørre seg om fastleger kan fange opp flere av de som selvskader i sine praksiser. Kan det være slik at vi av ulike grunner avstår å spørre unge mennesker direkte om de skader seg selv, fordi det blir for komplisert å håndte.re et bekreftende svar? Mangel på tid kan være en unnskyldning for ikke å gå inn i problemstillingen. Vår hverdag er innret.tet med relativt korte pasientmøter og lite fleksibilitet for lengre samtaler og vi job.ber vanligvis alene. Å la være å spørre di.rekte, kan være en måte å unngå det følel.sesmessige kaoset som kan komme når man avdekker en slik hemmelighet. Kan.skje føler vi oss ikke faglig trygge nok eller samarbeidsmessig sikre nok på at vi kan møte den unge på en måte som ikke skaper flere problemer enn den løser. SELVSKAOING HOS UNGDOM Konklusjon Deltak:erene i vår fokusgruppe fremhevet flere ganger at tilstrekkelig tid var helt ve.sentlig i møtet med ungdommer som har skadet seg selv. Tid i det første møtet og tid til flere møter under mer planlagte for.hold. Fastlegen kjenner seg ofte maktesløs og alene i en behandlingsrelasjon med ungdommer som selvskader. De opplever at problemstillingen krever bred tilnær.ming og flere innfallsvinkler. Deretter kan et motivasjonsfremmende arbeid mot et behandlingstilbud starte. Flere av pasien.tene kan ha marginale ressurser rundt seg og ikke en hverdag som gir mulighet for å starte noen terapeutisk prosess. Det bør være et tilbud om behandlingskontakt i førstelinjetjenesten i kommunene som på kort varsel kan motta ungdommer i denne kategorien for å kartlegge deres omgivel.ser. Er de under r8 år må omsorgssituasjo.nen vurderes og det må være mulig å raskt kunne etablere en tverrfaglig ramme i be.handlingssituasjonen. Jeg ønsker å takke min tålmodige og oppmuntrende veileder Mette Brekke på Avdeling for allmennmedisin ved UiO for god hjelp og støtte for å ferdigstille artikkelen om selvskading. Jeg har mottatt allmennpraktikerstipend for gjennomføring av prosjektet. REFERANSER 1. Ystgaard M, Reinholdt NF, Husby), Mæhlum L. Villet egenskade blant ungdom. Tidsskr Nor Læ.geforen 2003; 123: 2241-5 2. Hjelmeland H, Grøholt B. A Comparative Study of Young and Adult Deliberate Seif-Harm Pati.ents. Crisis: The journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, Vol 26 (2), 2005, 64-72 3. Favazza, AR. Bodies Under Siege Self-mutilation in Culture and Psychiatry. 1987 4. Urnes Ø. Selvskading og personlighetsforstyr.relser. Tidsslu Nor Legeforen. 2009; 129: 872-6 5. Sommerfeldt B, Skårderud F. Hva er selvska.ding? Tidsslu.Nor Legeforen 2009; 129: 754-8 6. Favazza AR. The coming of Age of Self-Mutilati.on. j nerv Ment Dis May 1998; 186: 259-268 7. Mehlum L, Holseth K. Selvskading -hva gjør vi? Tidsskr.Nor Legeforen. 2009;129: 759-62 8. Babiker G, Arnold L. The Language of Injury. Comprehending Self-mutilation. 1997 9. Arnold, L, Magill, A. Arbeid med selvskading. Forlagshuset Hertervig. ISBN 82778613 54 10. Heiberg Nilssen, C, Storm H. Kors på halsen. Dinamo forlag, 2010. ISBN: 9788280712165 . LENEDSELNES@GMAIL.COM I UTPOSTEN 7 • 2013 ifi