Kvalitetsstafetten - Kvalitetsforbedring ovenfra eller innenfra?

KVALITETSSTAFETTEN Flere legekontor er i gang med rutiner for kontinuerlig kvalitetsarbeid. Det er uvant og tidkrevende og vi trenger gode og kreative innspill. La oss derfor hjelpe hverandre gjennom en kvalitetsstafettl Vi utfordrer legekontor til å fortelle om noe de har gjort for å bedre eller opprettholde god kvalitet Det kan være små endringer som har gitt stor gevinst, nye rutiner som oppleves positivt, brukerundersøkelser som er gjennomført eller erfaringer som gjør at legekontoret fungerer bedre som en enhet Den som skriver-gjerne en medarbeider -får i oppgave å utfordre et annet legekontor til å fortelle sin kvalitetshisto. rie. Slik kan vi få innblikk og inspirasjon og dra nytte av hverandres erfaringer -- Kvalitetsforbedring -ovenfra eller innenfra? Kristin Prestegaard skriver i Utposten 7/r3 om prosjektet «Praksisnær kvalitetsforbe.dring ved fastlegekontorene». I rapporten derfra står det at for eksempel Gulskogen legesenter i Drammen har satset på å øke tryggheten hos medarbeiderne. De har la.get skriftlige råd om ro vanlige problem.stillinger pasienter ringer om, og gjennom.gått disse i plenum. Nordbyen legesenter i Tromsø har tatt ut pasientstatistikk om sykebesøk, diagnoser, laboratorieprøver og diabetesbehandling og diskutert tallene i interne legemøter på kontoret. Og Trekan.ten legesenter i Asker har gjennomgått handlingsplaner for hjertestans og anafy.laktisk sjokk. Dette må være eksempler på gode kvalitetshistorier, valgt av legesen.trene selv, og jeg håper å høre fra disse kon.torene i stafetten videre. Men først mitt bidrag. Når jeg tenker på kvalitetsforbedring kommer jeg umiddel.bart opp i et 2000 år gammelt problem: Difficile est satiram non scribere (Det er vanskelig åla være å skrive en satire, det vil si åla være å refse sin samtid) )UVENAL, 5 5-140 E.KR Og hvorfor behøver jeg satire? Jo fordi jeg som fastlege befinner meg i det pinefulle spennet mellom min indre streben etter kvalitet og flommen av lover, forskrifter, krav, prosjekter og kampanjer som utgjør en styring ovenfra. I 1996 skrev jeg i Utposten om den store lydighetskampanjen (1) På de 17 årene som er gått har bølgen vokst i styr.ke. Det mest utspekulerte er kravet om at man skal angi og kontrollere seg selv. Smak på ordene i Forskrift av 2002 om Internkon.troll i helse-og sosialtjenesten, §3: «I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virk. somhetens aktiviteter planlegges, organise. res, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial-og helselovgivningen» Internkontrollen skal naturligvis doku.menteres, og i følge § s skal dokumentasjo.nen «til enhver tid være oppdatert og til.gjengelig.» Mil UTPOSTEN 1 • 20141 Det hadde vært interessant å besøke et fastlegekontor som etterlevde dette. Fager.borglegene gjør det ikke. Vi er, i likhet med de fleste private arbeidsgivere og statlige og kommunale instanser, notoriske lov.brytere! Kvalitetsforbedring innenfra Vi ønsker å ha det hyggelig på jobb, og yte legetjenester av høy kvalitet. På et legemø.te tidlig i høst avtalte vi å gjøre dette mer eksplisitt, og jeg fikk legge fram noen tan.ker om kvalitet på en mandagslunsj. Jeg skrev på tavlen: Kvalitetsarbeid 1 Både ting og prosesser skal fungere etter hensikten. Hvis de ikke gjør det skal vi reparere eller få det til å fungere. 2 Foreslå nye prosesser, rutiner og ting som bedrer tilbudet til pasientene eller arbeidsmiljøet. I resten av lunsjpausen snakket vi om at vi blir glade og tilfredse når vi ser at noe virker som det skal, og lei oss hvis det ikke gjør det. En rulletrapp skal rulle, det er derfor det he.ter rulletrapp. Lysrør skal lyse, ikke blinke. La oss gå i gang med å finne forbedringspo.tensialer! Ingen ting er for store, ingen for små til å rettes opp og ordnes med. Og så må vi huske å rose hverandre. «Du kan begynne med en gang». sa hel.sesekretær Hanne. «Lampen over benken på EKG-rommet har halvveis løsnet fra veggfestet. Jeg var redd en pasient skulle få den i hodet.» En rask undersøkelse viste at Lundevall nok hadde slurvet med det opprinnelige lampeopphenget i gipsveggen. Hvilket kva.litetssikringstiltak skulle jeg velge for å ret.te opp dette? En vernerunde? Eller en av.viksmelding? Eller kanskje en risiko-og sårbarhetsanalyse? Så kom jeg på det ameri.kanske uttrykket cut the crap, og samme kveld fikk jeg lampen til å henge trygt, med solide spesialskruer beregnet for gipsplater. På en gul klistrelapp ved lampen skrev jeg beskjedent: 'Quality never gets out of style'. Høstens store løft hos oss var at møble.mentet på laboratoriet omsider skulle skif.tes ut. Vi hadde lovet medarbeiderne dette for ett år siden, men alltid dukket det opp noe som førte til utsettelse. Følgelig dro kollega Margit og jeg til IKEAs kjøkkenav.deling og trakk kølapp. Fem timer senere var vi i selvbetjeningslageret med handle.vogner og en lang plukkliste. Og rett før stengetid var bilen fylt til det faretruende med store flate og små buklete pakker. Vi hadde satt av en lang helg til rivning og montering, og samlet alle gode krefter. Og det gikk! Det oppsto mange problemer un.derveis men vi løste dem og bygget både benk, skap og selvaktelse! Noen lurer kanskje på hva dette har med kvalitetsforbedring å gjøre? Sannsynligvis vil hverken fylkeslegen eller arbeidstil.synet interessere seg for dette. Men vi vet. Vi vet hva dette har betydd for vår arbeids.glede og våre møter med pasientene! Legemiddelgjennomgang, et satsnings.område ovenfra som kan bli bra likevel Utpå høsten fikk jeg en faks fra bydelen. Det gjaldt en av mine yndlingspasienter, en dame på 90 år, hjemmeboende med hjemmesykepleie, multidosebruker. Inn.holdet var omtrent: «Det skal være en lege.middelgjennomgang på henne. Om jeg kunne sørge for at disse 20 blodprøvene ble tatt i forkant? Hilsen hjemmesykepleien.» Jeg reagerte primitivt og emosjonelt: «Jeg skal ha meg frabedt at andre skal be.stemme hvilke blodprøver jeg skal ta på mine pasienter. Og hvem i hule har be.stemt at det skal være legemiddelgjennom.gang på akkurat denne pasienten? Er fast.legen spilt ut over sidelinjen? Og hvorfor kaller noen seg for hjemmesykepleien? Kan de ikke skrive navnet sitt?» Noe av bakgrunnen for reaksjonen er frustrasjon over det manglende samarbei.det mellom fastleger og hjemmetjeneste i vår bydel. Før hadde vi møter der vi snak.ket om felles pasienter. Gjorde avtaler og oppklarte misforståelser. Nå er det slutt for de har ikke tid. De sier det uten blygsel. De har ikke tid til å møte oss for å samarbeide om pasienter. Etter hvert fant jeg ut at dette var et ledd i et stort prosjekt i Oslo kommune, foran.kret i den nasjonale Pasientsikkerhetskam.panjen «I trygge hender». Skal man døm.me etter hjemmesiden (2) er kampanjen en formidabel suksess! Oppskriften for lege.middelgjennomgang hadde Oslo kommu.ne hentet fra arbeidsmåten på sykehjem.mene. En farmasøyt skulle også være med på noen legemiddelgjennomganger. Alt i beste mening. Problemet var at prosjekt.mak:erne hadde gjort opp regning uten vert. Fastleger kan ikke styres på samme måte som sykehjemsleger. Vi liker ikke å få ting tredd nedover hodet. Vi må ha et eier.skap til prosjektet, for eksempel ved å være med på å bestemme hvilke pasienter der dette er indisert, og hva slags pasientkon.takt og undersøkelser som trengs på for.hånd før selve legemiddelgjennomgangen. Etter å ha sendt et par arrige eposter til bydelen, merket jeg at hodet kjølnet. T eg gikk i meg selv. Problemet er jo reelt nok: Polyfarmasi hos eldre reiser komplekse medisinske spørsmål knyttet til patologi og farmakoterapi som krever kunnskaper og grundig gjennomtenkning på basis av en oversikt over medikasjonen. Men siden mange aktører er involvert i medikasjonen, tilsløres bildet, og hvis oversikten mangler kommer jeg ikke i gang med tenkningen i det hele tatt! Og da kan jeg lett overmannes av avmaktsfølelse og resignasjon. Den bebudete legemiddelgjennomgang på min 90-åring skulle jeg i hvert fall forbe.rede godt! T eg finleste de gode epikrisene fra Diakonhjemmet sykehus, spesielt det som sto om medikasjonen. Adekvate blod.prøver var tatt for fire måneder siden, så det var ingen grunn til å gjenta dette. T eg dro i hjembesøk (selv om dette ikke inn.gikk i prosjektbeskrivelsen) for å høre hen.nes syn på saken. Hun hadde det bra og var godt fornøyd med hjelpen fra hjemmesy.kepleien. Multidosestrimlene og legemid.deloversikten lå midt på stuebordet. Hun syntes det var betryggende med hjelp til medisiner, men at det ble for mange tablet.ter. Hun håpet at hun kunne slippe noen av dem. Selve gjennomgangen skjedde en uke se.nere på mitt kontor, uten pasienten til ste.de. Noen farmasøyt dukket ikke opp, men to hjemmesykepleiere som kjente pasien.ten godt. Resultatet ble at vi seponerte jern.tabletter, langtids nitroglycerin, paracet og risperidon. Vi snakket om hvordan hjem.mesykepleien i tiden fremover kunne ob.servere de mulige uønskete effektene av denne forenklingen. Noen misforståelser omkring multidose ble også oppklart. Så i dette tilfellet oppsto kvalitet. Fordi vi møt.tes og brukte tid og kunne ta pasientens perspektiv. Det er et tankekors for oss kva.litetsinteresserte at det må et prosjekt ovenfra til for at bydelen skal finne tid til et samarbeidsmøte. Når det gjelder Fagerborglegenes arbeid med legemiddelgjennomgang innser jeg at innsatsen hittil har vært høyst individuell og usystematisk! Men nå har jeg oppdaget at 2013-utgaven av Norsk Legemiddelhåndbok har et kapittel om dette. Vi har legemøter hver fredag morgen. Vi kan bruke noen mø.ter til å gjennomgå legemiddellisten for ut.valgte egne pasienter i lys av de nyttige scree.ningtabellene STOPP, START og NorGeP. Hvis vi da ikke blir for mye forstyrret av ek.stern kontroll og krav om kvalitetssikring. Datasikkerhet. Tilsyn og kontroll I 2003 hadde vi besøk fra Datatilsynet. Tross et betydelig forarbeid fra dataansvar.lig lege gikk det ikke så bra. Tilsynet fant at Fagerborglegenes internkontrollsystem ikke holdt mål fordi vi ikke kunne doku.mentere «iverksettelse av systematiske tiltak for å sikre forholdsmessig sikring av informa.sjonssystemet i samsvar med helseregister.loven» Videre savnet de «Styrende rutiner for de strategiske valg som er foretatt i tilknyt.ning til bruk av nettverkstjenester og drift av systemene. Dette må gjøres ut fra en risi.kovurdering hvor akseptkriteriene tyde.liggjøres» Og de etterlyste «Kontrollerende rutiner for sikkerhetsrevi.sjon, konferer personopplysningsloven. Her må ledelsens årlige gjennomgang av at syste.mene fungerer tilfredsstillende reguleres.» Lærdommen av dette tilsynet var: Prøv for all del å unngå tilsynsbesøk i fremtiden. Rekk ivrig opp hånden i timen. Lat som dere spiller med, og aksepterer stamme.språket. Ty om nødvendig til nødløgner. Denne lærdommen har vi blant annet brukt i korrespondansen med Norsk Helse.nett. Alle brukere av Helsenettet har plikt til å følge «Norm for informasjonssikker.het i helse-omsorgs-og sosialsektoren.» Normen er et dokument på 42 sider, opp.delt i styrende, gjennomførende og kon- I KVALITETSSTAFETTEN Laboratoriet slik det så ut før ombyggingen er vist til venstre, mens det ombygde kontoret er av bildet til høyre. trollerende del, hver med omfattende krav til legekontorets egen dokumentasjon som skal oppdateres og vedlikeholdes. For å minne oss om dette sender Helse.nettet av og til omfattende spørreskjemaer vi er pliktig til å svare på. Her er ett av spørsmålene: «Er det etablert rutine for ri.sikovurdering? TA/NEI» Kollega Anders og jeg satt med dette en sen kveld etter at vi var ferdige med pasi.entarbeidet. Vi krysset av for «ja». Selvføl.gelig gjorde vi det. Vi er ikke dumme! Men hva betyr «etablert»?( Sagt på et styre.møte? Nedskrevet i et møtereferat?) Hva be.tyr «rutine»?( Hvor mange ganger skal noe være gjentatt for å kunne kalles en rutine?) Og hva i all verden er en «risikovurdering»? Som dagene går Vi, Fagerborglegene, tenker at kvalitet har med helhet å gjøre, med harmoni, samsvar, at ting er det de utgir seg for å være, at vi holder hva vi lover. Og at vi av og til gir pa.sienter omsorg utover det lovete eller lov.pålagte, slik kollega Bente i alle år har gått i spissen for. I tillegg er hverdagen er full av små og store utfordringer for bedring av rutiner og kvalitet som ikke har direkte med enkeltpasienter å gjøre. Ad punkt r på tavlen i lunsjmøtet har vi i høst strevd med vedlikehold av adresseregistere til henvis.ningsinstanser, grubling over e-reseptens irrganger, priser og ventetider på MR, en telefonsvarer vi ikke forstår, en betalings.automat som slutter å virke, og forbedring av rutiner for vask og sterilisering av kirur.giske instrumenter. Alt krever ekstra opp.merksomhet, innsats og teamarbeid. Når vi finner ut noe eller får til noe, deler vi ar.beidsgleden. Ad punkt 2 på tavlen, å finne på nye ting: Helsesekretær Hanne har laget en quiz.julekalender, som vist i bildet ved tittelen. Den består av tomme fyrstikkesker, en for hver desemberdag fram til juleaften. I hver eske ligger en lapp med tre spørsmål som vi prøver å løse i fellesskap i lunsjpausen. Både leger og medarbeidere bidrar med spørsmål. Det er spesielt gildt de dagene ens egne spørsmål kommer Prøv dette i desember 2014, suksessen er garantert! REFERANSER 1. Om den store lydighetskampanjen som ruller over landet. Utposten 7/8-1996 2. www.pasientsikkerhetskampanjen.no SVERRE LUNDEVALL Fagerborglegene I UTPOSTEN 1 • 2014 Mfl