Legemiddelgjennomgang og bedre legemiddelbruk

Legemiddelgjennomgang og bedre legemiddelbruk . STEINAR MADSEN Medisinskfagdirektør, Statens legemiddelverk og avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer Legemidler har en sentral plass i behandlingen og skal bidra til bedre helse og lengre liv. Dessverre viser forskningen at legemidler påfører mange pasienter alvorlige bivirkninger, samtidig som behandlingen ofte har mindre positive virkninger enn vi liker å tro. Bedre lege.middelbruk er en viktig del av pasientsikkerhetsarbeidet. Legemiddelgjennomgang er en metode for å oppnå bedre legemiddelbehandling. Fra 2013 har fastleger fått en egen takst for legemiddelgjennomgang. I denne artikkelen gis det noen råd om hvordan legemiddelgjennomgang kan gjennomføres. Hva er en legemiddelgjennomgang? Det finnes flere hjelpemidler til bruk ved legemiddelgjennomgang (1, 2). Det er det praktiske resultatet som er avgjørende. En legemiddelgjennomgang skal bidra til at pasi.enten får en behandling som er best mulig til.passet den totale kliniske situasjon, herunder medisinske og sosiale forhold. Det understrekes at legemiddelgjen.nomgang er en løpende oppgave for alle leger. Legen bør hver gang han skriver ut et medikament vurdere om pasienten virke.lig trenger medikamentell behandling og hvilken behandling som er best egnet. Nytte-og risikotenkning All behandling medfører fordeler og ulem.per. Forholdet mellom fordeler og ulemper kalles gjerne nytte-risikoforholdet. For et legemiddel dokumenteres fordeler og ulem-per gjennom pasientstudier med nøye fast.lagte kriterier for deltagelse. Mange pasien.ter i det virkelige liv har ulike sykdommer og tilstander som gjør at de ikke kan være med i klinisk studier, og vi har derfor ofte sparsom kunnskap om den nytte og de ulemper de får av behandlingen. Avhengig av pasientens kliniske tilstand må vi i man.ge tilfeller gjøre valg som er mer bygget på tro og erfaring enn solid vitenskap. SE KLI.NISK EKSEMPEL 1. Takst for legemiddelgjennomgang Legemiddelgjennomgang utløser takst 21d, som pr. r. januar 2014 er 162 kroner. Vilkå.rene og merknad til taksten finnes i FAKTA.BOKS 1. Taksten kan kombineres med andre tak.ster, blant annet takst for langvarig kon.sultasjon. FAKTABOKS 1 VILKÅR FOR LEGEMIDDELGJENNOMGANG Takst Zld: Systematisk legemiddelgjennomgang hos fastlege. systematisk legemiddelgjennom.gang i tråd med Helsedirektoratets veileder, herunder bruk av relevant beslutningsstøtte og innhenting av informasjon fra andre enn pasienten i nødvendig grad (hjemmesyke.pleie, pårørende, spesialisthelsetjeneste). Kan kun kreves for egne listeinnbyggere Merknad B8: Taksten kan benyttes både i forbindelse med konsultasjon og uten pasienten tilstede. Legen foretar en skjønnsmessig vurdering av medisinsk behov, jf. forskrift om fastlege.ordning i kommunene (fastlegeforskriften). med behov for langvarig behandling med fire legemidler eller mer når fastlege finner dette nødvendig ut fra en medisinsk vurdering. Vurdering av behov, hvem som er konsultert og iverksatte tiltak skal frem.gå av pasientjournalen. Taksten kan be.nyttes inntil en gang pr. kalenderår pr. pasient. Plikten vil særlig gjelde pasienter med kroniske og/ eller sammensatte lidelser. Beslutningsstøtte forstås i vid forstand, dvs. ikke kun elektroniske verktøy. KLINISK EKSEMPEL 1: Valg av behandling. En 8 3 år gammel kvinne kommer til fast.legen fordi hun har fått kraftig lumbago etter at hun forløftet seg under hagear.beid. Hun er øm i korsryggmuskulatu.ren, men for øvrig er det ingen unormale funn. Hun ønsker smertestillende medi.siner. Hun bruker øyedråper mot grønn stær og hydroklortiazid/amilorid mot høyt blodtrykk. Hva vil du gi henne? Det finnes tre hovedalternativer: Paracetamol -som kanskje er noe min.dre effektivt ved denne typen smerter .men vil fungere bra med en god dose.ring. Lite bivirkninger ved normal bruk. NSAIDs -kanskje mer effektivt, men har flere alvorlige bivirkninger enn paraceta.mol ved normal bruk. Diklofenak er kon.traindisert hos pasienter med koronar.sykdom og bør brukes med forsiktighet ved høy risiko for slik sykdom, mens for eksempel piroksikam har forholdsvis høy risiko for magesår og mageblødninger. Opioider -kan være effektivt -gjerne sammen med paracetamol eller NSAIDs. Ulemper er tilvenningsfare, forstoppel.se, nedsatt kjøreevne og økt fallrisiko. Opioider kan gi forvirring hos eldre. Fordi det trolig bare vil være nødvendig med en kort kur er alle alternativene ak.septable og omtrent likeverdige hos den.ne pasienten. Dersom hun hadde brukt blodfortynnende medisiner eller hatt nedsatt nyrefunksjon ville det trukket i retning av å gi henne paracetamol og/el.ler opioid. Mageblødninger hos en eldre pasient som bruker blodfortynnende kan være meget alvorlig I.•• UTPOSTEN 1 • 20141 LEGEMIDDELBRUK INFORMASJONSKILDER VED LEGEMIDDELSAMSTEMMING • Egen forskrivning • Epikriser • Reseptformidler • Utleveringsmeldinger • Pasientens legemiddelliste • Multidoseskjema • Pleierapporter • Utspørring av pasient og pårørende -Spør om reseptfrie legemidler, naturmidler og kosttilskudd -Spør om pasienten virkelig tar legemidlene slik som angitt • Be eventuelt pasient eller pårørende å ta med alle medisiner hjemmefra (sykebesøk kan også være nyttig) • Kjernejournal (i noen kommuner) FAKTABOKS 2 Legemiddelsamstemming En av de viktigste forutsetningene til en le.gemiddelgjennomgang er legemiddelsam.stemming. Legemiddelsamstemming består i å sette opp en sann liste over hvilke lege.midler pasienten faktisk bruker. Opplysnin.ger om legemidler kan hentes fra legens journalsystem, epikriser, reseptformidle.ren, utleveringsmeldinger og pasientens egne opplysninger (FAKTABOKS 2). I løpet av noen år vil kjernejournalen kunne bli en viktig kilde til opplysninger. Den er i dag under utprøving i noen få kommuner. Praktisk utførelse av en legemiddelgjennomgang En legemiddelgjennomgang kan deles i tre faser: Forberedelse, gjennomføring og opp.følging. Legemiddelgjennomgangen kan gjøres av legen alene, sammen med pasien.ten, de pårørende eller sammen med annet helsepersonell (sykepleier eller farma.søyt). For den enkelte pasient må legen be.stemme seg for omfanget av gjennomgan.gen. Løpende vurderinger av legemiddel.bruken er viktig, det vil redusere behovet for omfattende og kompliserte gjennom.ganger som skal rette opp problemer som har oppstått over tid. SE FAKTABOKS 3. Spør om pasienten virkelig tar legemidler som angitt. 1LLUSTRASJONsrnm c.L.URB.x MOMENTER VED LEGE.MIDDELGJENNOMGANG Forberedelse til legemiddelgjennomgang: • Hvem skal være til stede? • Avtal eventuelt tid med pasienten og andre som skal være tilstede. • Kan sykebesøk være nyttig? • Er det nødvendig med blodprøver eller andre undersøkelser på forhånd? • Er det nødvendig å innhente epikriser, pleie.rapporter eller annen informasjon? Legemiddelgjennomgang: • Gjennomgang av sykehistorie og diagnoser • Vurder livsstil, sosial situasjon og evne til egenomsorg • Klinisk undersøkelse hvis nødvendig • Vurder ernæringsstatus og naturlige funksjoner • Gå gjennom blodprøvesvar • Gå gjennom legemiddellisten og sjekk at opplysningene stemmer • Spør om etterlevelse, kontroller utleveringsmel.dinger • Kan pasienten bruke det medisinske utstyret (injeksjonspenn, inhalator)? • Spør om bivirkninger, nesten alle symp.tomer kan skyldes bivirkninger • Vurder nytte og risiko for hvert enkelt legemid.del -kan behandling avsluttes, forbedres eller forenkles? • Bruker pasienten legemidler som erfarings.messig ofte medfører problemer? • Vurder behov for nye legemidler -har pasienten tilstander som ikke er behandlet? • Vurder justering av doser • Gjør et elektronisk interaksjonssøk (integrert i journalsystemet eller på www.interaksjoner.no) Oppfølging: • Skriv ut oppdatert liste over legemidler i bruk. • Send eventuelt oppdatert legemiddelliste til andre som har behandlingsansvar (hjemme.tjenesten) • Oppdater legemidlene i reseptformidleren. Skriv nye resepter og kall tilbake unødvendige resepter • Vurder om pasienten kan være tjent med multidose • Lag en plan for videre oppfølging, informer pårørende og hjemmetjeneste • Journalfør legemiddelgjennomgangen med oversikt over hva som er blitt bestemt FAKTABOKS 3 I UTPOSTEN 1 • 2014 111 LEGEMIDDELGJENNOMGANG OG LEGEMIDDELBRUK Legemidler med risiko for bivirkninger Risikoen for bivirkninger og uheldige ef.fekter av legemidler øker med alder, et sammensatt sykdomsbilde, mange lege.midler, mental svikt og nedsatt allmenntil.stand. Ofte vil behandling av en tilstand kunne føre til alvorlige bivirkninger og behov for forebygging eller behandling av bivirkninger. For eksempel kan en eldre pasient som rammes av polymyalgi og som får prednisolon i høye doser i løpet av kort tid utvikle osteoporose, samtidig som pasienten også får høyere risiko for mage.sår. Disse pasientene kan derfor ha behov for både midler mot osteoporose (bisfos.fonat) og magesår (protonpumpehem.mer). I tabell r er det satt opp eksempler på noen symptomer som kan utløses av lege.midler. Det er viktig å skille mellom symp.tom på sykdom og bivirkning av legemid.del. Noen ganger kan forsøksvis avslutning av behandlingen være nødvendig for å kunne skille. Det er en rekke legemidler som kan fremkalle forvirring eller deliri.um (3), og det har selvsagt stor betydning for pasienten at han får riktig diagnose. SE KLINISK EKSEMPEL 2. KLINISK EKSEMPEL 2: Redusert etterlevelse. Retningslinjer og legemiddelbehandling For mange vanlige sykdommer (for eksem.pel høyt blodtrykk, høyt kolesterol, hjerte.svikt, sukkersyke, forkammerflimmer, KOLS, astma, depresjon) finnes det detal.jerte behandlingsretningslinjer. En pasient som lider av flere tilstander samtidig kan, dersom retningslinjene skal følges til punkt og prikke, risikere å få en omfatten.de legemiddelbehandling som kan være vanskelig å etterleve, særlig for de eldste. De senere årene har det vært en tendens til å slakke litt av på kravene når det gjelder måloppnåelse. For eksempel har de siste europeiske retningslinjene for hyperten.sjon gått bort fra å sette lavere mål for sys.tolisk blodtrykk hos diabetikere enn andre pasienter (4). Generelt sett vil den største behandlingseffekten oppnås ved det første legemidlet som gis. Hos en pasient med forskjellige sykdommer bør legen tilstrebe å gjøre behandlingen enklest mulig og ut.nytte legemidler med flere virkninger. Tra.disjonelt har det vært en viss skepsis knyt.tet til bruken av faste kombinasjoner. Særlig ved høyt blodtrykk og diabetes har faste kombinasjoner en økende andel av behandlingen. Faste kombinasjoner kan bidra til enklere behandling og bedre etter.levelse. Konklusjon Legemiddelgjennomgang er et enkelt og nyttig tiltak for å forbedre legemiddelbe.handlingen. Selv om det nå er kommet en egen takst for årlig legemiddelgjennom.gang må vi ikke glemme at løpende vurde.ring av behandlingen er det viktigste tilta.ket for sikker legemiddelbruk. REFERANSER 1. Helsedirektorat. Veileder om legemiddelgjennom.ganger. http://www.helsedirektoratet.no/publika.sjoner/veileder-om-legemiddelgjennomganger/ Publikasjoner/veileder-legemiddelgjennomgang. pdf. 2. Norsk legemiddelhåndbok. G24 Legemiddelgjen.nomgang (LMG). http://legemiddelhandboka.no/ Generelle/311096. 3. Ranhoff AH, Brørs 0. Legemidler som kan gi deli.rium hos eldre. Tidsskrift for Den norske lægefo.rening 2005; 125:2366-7. 4. TheTask Force for the management of arterial hy.pertension of the European Society of Hyperten.sion (ESH) and of the European Society of Cardio.logy (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. journal of Hypertension 2013, 31:1281-1357. En 7 4 år gammel kvinne fikk påvist atrieflimmer og begynte med da bi ga tran r 50 mg x 2. Av medisiner brukte hun fra tidligere paroksetin. Siden paroksetin kan øke blødningsfaren på grunn av platehemming, ba legen henne om å slutte med paroksetin. Noen måneder senere kom pasienten til kontroll. Legen sjekket utleveringsmeldingene på dabigatran og så at hun ikke hadde hentet medisiner på over fire måneder. Ved nærmere utspørring viste det seg at hun ikke hadde sluttet med paroksetin -men i stedet redusert dosen av dabigatran til r 50 mg x r for å redusere blødningsfaren. Hun mente at hun ikke kunne klare seg uten paroksetin mot depresjon. I dette tilfellet hadde legen overtolket interaksjonsdata, kombinasjon av disse to medisinene er forsvarlig og kan brukes. TABELL 1: Eksempler på tilstander som kan skyldes legemidler. TILSTAND EKSEMPLER PÅ LEGEMIDLER SOM KAN UTLØSE HENDELSEN Benskjørhet Prednisolon, høye doser inhalasjonssteroi.der, protonpumpehemmere (langvarig bruk) Blødninger Blodfortynnende medisiner, platehemmere, NSAIOS (magesår) Sovemidler, beroligende medisiner, blodtrykksmedisiner, opioider, øyedråper Forstoppelse Falltendens og skader Dpioider Forvirring, delirium Antipsykotiske legemidler, beroligende legemidler, antidepressive legemidler, legemidler mot inkontinens, diuretika, smertestillende Hjerteinfarkt, slag NSAIOS Iblant annet diklofenak, celekoksib, etorikoksibl Hoste ACE-hemmere Muskelsmerter og Statiner muskelstivhet Nyresvikt ACE-hemmere, angiotensinblokkere, NSAIDs ffl UTPOSTEN 1 • 20141 KOMMENTAR Gi forebyggende behandling mot benskjørhet Nøyaktig dosering, redusere risiko (behandle blodtrykk, protonpumpe- hemmer) Analysere årsaken til fall, endre uheldig behandling om nødvendig gi avføringsmidler Ved plutselig forvirring eller forverring er det viktig å vurdere om legemiddel kan være årsaken Respektere kontraindikasjoner, velge alternative legemidler Skifte til andre legemidler Redusere dose eller avslutte behandling, andre legemidler Følge nyrefunksjonen, unngå . STEINAR.MADSEN@ kombinasjon med NSAIDs LEGEMIDDELVERKET.ND