Spesialutdannede sykepleiere til primærlegeoppgaver i USA

Spesialutdannede syke til primærlegeop . ELISABETH MATHILDE STU RA fastlegevikar, cart Piil Helsesenter, Bergen I USA er Nurse Practitioner en spesialutdannet sykepleier som har en utvidet og selvstendig rolle i arbeidet med diagnose og behand. ling av pasienter. Det er en yrkes.gruppe som finnes også i andre land, og det kan være aktuelt å vurdere om den vil kunne være et nyttig tilskudd til det norske helsevesenet, blant annet på grunn av det økende kapasitetspress på primærlegene. I deler av 2012 hadde jeg et forskningsopp.hold ved Kansas University Medical Cen.ter School of Nursing, Kansas City, KS for å få innsikt i yrkesrollen Family Nurse Practi.tioner, inkludert deres utdanning og ar.beidsoppgaver, samt for å kunne reflektere over hvorvidt denne yrkesrollen ville ut.gjøre et aktuelt tilskudd til norsk primær.helsetjeneste. Kapasitetsproblemer i norsk primærhelsetjeneste Befolkningens bruk av legetjenester øker (1). Samhandlingsreformen og den nye fastlegeforskriften har målsetninger om økt fokus på forebygging og sykdomsopp.sporing (2-3), noe som sannsynligvis vil medføre ytterligere økning i antall konsul.tasjoner i primærhelsetjenesten. Wesnes og medarbeidere uttrykte våren 2012 at fastlegeordningen trenger flere leger og det er behov for bedre rekrutteringstiltak i pri.mærhelsetjenesten ( 4). Et av alternativene for å avhjelpe kapasi.tetspresset er å benytte seg av spesial.utdannede sykepleiere, Nurse Practitioners eller Advanced Practice Nurses, til legeopp- Mfl UTPOSTEN 1 • 20141 gaver i primærhelsetjenesten. En tilsvaren.de yrkesgruppe på mellomnivå har eksis.tert i mange år i land som USA, Canada, Storbritannia, Australia og New Zealand, og det estimeres at omkring 70 land på ver.densbasis har eller er i ferd med å eta.blere denne yrkesrollen (5). IN orge er jord.mødre, helsesøstre og psykiatriske syke.pleiere eksempler på bruk av spesialutdan.nede sykepleiere som utfører individ.rettede konsultasjoner i primærhelsetje.nesten. Hva er en Nurse Practitioner? En av utfordringene med å forstå yrkesrol.len Nurse Practitioner er begrepsforvirrin.gen relatert til rollen, da begrepene Advan.ced Practice Nurse (APN) og Nurse Practi.tioner (NP) til dels brukes om hverandre i litteraturen. International Council of Nurses definerer APN som en autorisert sy.kepleier med kunnskapsgrunnlag, beslut.ningsevner og klinisk kompetanse til ut.videt praksis. Typen praksis avhenger av situasjon og land der personen praktiserer. De anbefaler mastergrad som inngangs.nivå for tittelen ( 6). I USA brukes begrepet Nurse Practitioner vanligvis om en APN som arbeider selv.stendig eller sammen med en lege med di.rekte klinisk arbeid som anamnese, under.søkelse, diagnose og behandling, samt forskrivning av medikamenter og henvis.ning til spesialistvurdering. Det finnes flere ulike undergrupper av Nurse Practitioners. Fokuset i denne artikke.len er på Family Nurse Practitioners, som vanligvis arbeider sammen med eller til.svarende en allmennlege. Family Nurse Practitioners kan praktisere helt selvsten.dig i 16 amerikanske stater. En del stater krever at en NP har samarbeidsavtale med lege i forbindelse med forskrivning av lege.midler, mens de øvrige statene krever et tettere samarbeid (7). Personlige opplevelser og refleksjoner Kansas University Family Medicine Clinic (KUMC) hadde mange likhetstrekk med norsk allmennpraksis, om enn i mye større omfang. Under oppholdet mitt ved KUMC School of Nursing fikk jeg anledning til å delta som observatør i det kliniske arbeidet til enkelte Nurse Practitioners ansatt ved uni.versitetet. Som allmennleger i primærhelse.tjenesten i Norge, arbeidet de i flere ulike set.tinger med varierende pasientpopulasjoner. En tydelig praktisk forskjell fra normen ved fastlegekontor i Norge var at leger og NPs ikke gjennomførte konsultasjoner på eget kontor. Klinikken hadde i stedet en rekke konsultasjonsrom der pasienten ble tatt imot av sykepleier som noterte de nød.vendige vitale data og hovedårsaken for be.søket, samt sørget for at pasienten var av.kledd dersom det var relevant for under.søkelsen før NP eller lege kom inn. Dette sparte selvsagt noe tid for behandleren, men iblant fikk jeg følelsen av at det var utfor.drende for pasienten å være helt komforta.bel i anamnesedelen av konsultasjonen når hun var ferdig avkledd til både gynekologisk undersøkelse og brystundersøkelse, og kun tildekket av en papirkjortel gjennom hele samtalen. I tillegg ble en del av innspart tid tapt ved at behandleren måtte logge seg på datasystemet i hvert rom, og i tillegg ofte valgte å gå til arbeidsstasjon i et kontorrom for å fullføre notater etter konsultasjonen, og dermed hadde enda en påloggingsprosess. Den NP jeg fulgte, hadde en pasientliste med hovedsakelig helsekontroller og oppføl.ging av kjente tilstander. Øyeblikkelig hjelp.konsultasjoner ble likevel tilbudt på klinik.ken alle dager, men ble håndtert av andre behandlere enn den NP jeg hospiterte med. Medisinsk sett var konsultasjonen mel.lom pasient og NP ganske lik det man ville forvente hos en norsk allmennlege. Det ble benyttet elektronisk pasientjournal og elek.tronisk reseptløsning. Pasientpopulasjonen var variert i både alder og etnisitet, men det pleiere pgaveri usA var få barn under 18 år, fordi det i USA er vanlig at barnas primærhelsetilbud ivaretas på egne pediatriske legekontor. NP hadde selvstendige konsultasjoner, men i tett sam.arbeid med lege, og denne legen kom innom i de fleste konsultasjonene for å hilse på pasi.enten, være tilgjengelig for spørsmål, og noen ganger gjøre deler av den kliniske un.dersøkelsen. Denne formen for uformell su.pervisjon var behagelig, men medførte i en del tilfeller at deler av pasientkonsultasjo.nen ble gjort dobbelt. Generelt var flere av konsultasjonene relativt lange i varighet, of.test over 30 min. Det var uttalt fokus på fore.bygging, med gjennomgang av status for vaksinasjoner og aktuelle screeningunder.søkelser som mammografi og kolonoskopi. En betydelig forskjell fra norsk allmenn.praksis oppsto når pasientene ved denne klinikken ble innlagt i sykehus. Klinikken beholdt nemlig deler av behandleransva.ret, og gikk selv visittrunde hos de innlagte pasientene. De samarbeidet om pasientbe.handlingen med sykehuslegene på den ak.tuelle avdelingen, og de kunne bestille til.syn fra andre avdelinger. Ansvaret for å gå visitt på sykehuset ble fordelt mellom le.ger og Nurse Practitioners på klinikken i en vaktturnus. Dessverre ble det ikke an.ledning for meg å delta på en slik visittrun.de, men konseptet virket spennende, og behandlerne jeg snakket med, poengterte at det var lærerikt og gjorde det enklere å videreføre behandlingsopplegg etter syke.husopphold. Ulike klinikker har ulik prak.sis på dette området, og det er heller ikke uvanlig med ordninger tilsvarende i Nor.ge, der sykehuslegene har ansvaret for pa.sienten når denne er innlagt. Spesialutdannede sykepleiere, i USA kalt 'Nurse Practitioners' eller 'Advanced Practice Nurses', utfører legeoppgaver i primærhelsetjenesten. Til.svarende yrkesgruppe har eksistert i mange år i engelskspråklige land, og det anslås at ca. 70 land ellers er i ferd med å etablere denne yrkesrollen. . I UTPOSTEN 1 • 2014 Mfl SPESIALUTDANNEDE SYKEPLEIERE I USA Community Living Opportunities Wellness Clinic, Lenexa, KS er et helsetilbud til pasi.enter med varierende grader av psykisk ut.viklingshemming. De fleste pasientene bor i ulike former for bofellesskap og grup.peboliger med hjelp fra ofte ufaglærte as.sistenter, mens noen av de med mer omfat.tende hjelpebehov bor i døgninstitusjon med helsepersonell. Klinikken var beman.net av to Family Nurse Practitioners og hjelpepersonell. I tillegg var det legestu.dent og NF-student til stede ved konsulta.sjonene. Klinikken hadde samarbeidende lege som var tilgjengelig på telefon ved be.hov, men som aldri selv var til stede. Medi.sinsk sett var konsultasjonene som annet allmennlegearbeid med fokus på en be.stemt problemstilling brakt frem av pasi.enten eller personale fra pasientens bolig. Begge Nurse Practitioners så alle pasiente.ne sammen, og dannet et team sammen med studentene der man delte på anamne.seopptak og undersøkelse, før man disku.terte og kom frem til behandlingsstrategi i samarbeid. De tok seg god tid til pasiente.ne og viste mye omsorg. Klinikken fremsto som en glimrende læringsarena for studen.tene som var til stede, da de fikk mulighet til å trene på anamnese og kliniske under.søkelser og diskutere de ulike kasusene i teamet etterpå. Arbeidsmetoden var sosial og nyttig i situasjoner der det var tvil om vurderinger, men samtidig kunne nok samme jobb blitt utført av en person, og dermed fremsto ordningen som noe inef.fektiv. Silver City Health Center, Kansas City, KS er en såkalt «safety net clinic» som gir til.bud om primærhelsetjeneste til vanskelig.stilte mennesker som mangler forsikring eller har begrensede statlige eller private helseforsikringsavtaler. Mange av pasien.tene er illegale innvandrere fra Mexico, og klinikken hadde spansktalende hjelpeper.sonell som kunne fungere som tolk ved behov. Klinikken hadde Family Nurse Practitioners som arbeidet selvstendig, men det forelå en formell samarbeidsavta.le med lege. Medisinsk sett fikk pasientene et fullverdig primærhelsetilbud, men mu.ligheten for henvisning til spesialist var i noen tilfeller begrenset, og man forsøkte i størst mulig grad å kunne håndtere pasien.tenes medisinske problemer ved klinik.ken. Det var fokus på helhetsmedisin og tilpasning til pasientenes individuelle livs.situasjon. Man valgte i større grad syno.nympreparater og noen ganger eldre og billigere varianter av medikamenter, og klinikken bisto pasientene i å utnytte uli.ke private og offentlige programmer for å få billigere medisiner. Diskusjon Mine personlige erfaringer med yrkes.gruppen Family Nurse Practitioner var svært positive. De Family Nurse Practitioners jeg møtte var dedikerte og grundige i sitt ar.beid, og hadde god kommunikasjon med pasientene sine. Jeg opplevde at de hadde stor grad av yrkesstolthet, og at det var vik.tig for dem at pasientene visste at de ble behandlet av en spesialutdannet sykeplei.er og ikke av en lege. Faglig sett opplevde jeg ingen klart merkbare forskjeller fra det man ville forvente fra en allmennlege. Det må selvsagt vektlegges at dette er subjekti.ve opplevelser, og at de ulike Nurse Practi.tioners jeg observerte var fakultetsansatte, flere av dem med lang utdanning og erfa.ring. De er dermed ikke nødvendigvis re.presentative for yrkesgruppen som helhet. Et av de viktigste spørsmålene i forhold til åla andre yrkesgrupper overta oppgaver som tradisjonelt har vært innehatt av leger, er hvorvidt det er faglig forsvarlig. En Cochrane-oversikt konkluderte med at spesialutdannede sykepleiere kan produ.sere like høy kvalitet og like gode helse.messige utfall for pasientene sammenlig.net med allmennleger, men rapporten poengterer også at mange studier på dette området har metodologiske begrensninger og kort oppfølgingstid (8). Nurse Practitioners oppsto på r 960-tallet i USA, blant annet med bakgrunn i å avhjel.pe manglende lege-og helsetilbud til inn.byggere i utkantstrøk, og man kan se for seg at dette også kunne være aktuelt i Nor.ge. En vanlig utfordring for norske kom.muner er å ha tilstrekkelig antall kjente og allmennmedisinsk kompetente leger i vaktberedskap. En spesialutdannet syke.pleier har gjerne godt nok kunnskaps.grunnlag til selvstendig å kunne håndtere vanlige allmennmedisinske problemstil.linger på dagtid. Men vil deres mer begren.sede utdanning gi tilstrekkelig faglig bred.de og trygghet til å håndtere uventede hendelser i en vaktsituasjon? Dette virker mer uavklart, og oppholdet mitt ga liten innsikt i dette aspektet, da hendelser uten.for kontortid i stor grad håndteres direkte i akuttmottak i USA. Dersom man vil benytte spesialutdan.nede sykepleiere for å avhjelpe kapasitets.utfordringer i primærhelsetjenesten, er det interessant å vite hvilken effekt de har på arbeidsmengden for legene. Et mulig sce.nario har vært at sykepleiere blir et supple.ment, snarere enn en substitusjon for leger i primærhelsetjenesten. En randomisert kontrollert studie i Nederland har sett på effekten for legenes arbeidsmengde av å ha en Nurse Practitioner som arbeider med en-kelte grupper kroniske lidelser i en lege.praksis, og kom frem til at legenes arbeids.byrde ikke ble redusert (9). I og med at Nurse Practitioners er et rela.tivt ukjent begrep i norsk helsevesen, er det lite kunnskap om hvilke holdninger leger og sykepleiere har til ideen om en ut.videt yrkesrolle for sykepleiere i primær.helsetjenesten. Det ville være interessant å vite hvorvidt profesjonskamp og egeninte.resser ville veie tyngre enn den mulige nyt.ten av tverrfaglighet og samarbeid til beste for pasientene. En studie i Storbritannia viste at leger uten erfaring med samarbeid med Nurse Practitioners hadde flere bekym.ringer omkring hvordan yrkesrollen ville fungere i allmennpraksis, og at det særlig var usikkerhet omkring kostnader, an.svarsfordeling og arbeidsgiverstruktur (ro). Med dagens system der norske allmenn.leger i stor grad er selvstendig næringsdri.vende vil dette være svært aktuelle pro.blemstillinger også i Norge. Hvorvidt bruk av Nurse Practitioners er kostnadseffektivt, er et vanskelig spørsmål å besvare. En vanlig hypotese er at en spesi.alutdannet sykepleier vil utføre oppgaver en lege ellers ville utført, men få en lavere lønn for arbeidet. Dette vil i teorien gi kost.nadsinnsparinger, men litteraturen viser at sykepleiere har lengre konsultasjoner og hyppigere kontroller (8), og dette vil kun.ne spise opp innsparingen. Man må også vurdere etikken i åta utgangspunkt i at yr.kesgruppene skal lønnes ulikt for likt ar.beid. Dersom man tar utgangspunkt i at sykepleiere skal være et kompletterende tilskudd som dekker behov som i dag ikke ivaretas tilstrekkelig, vil dette i første om.gang gi økte kostnader, men kan ha kvali.tetsmessige fordeler og potensielt gi sam.funnsmessige innsparinger på sikt, hvis det medfører bedre helse for pasientene. Konklusjon Nurse Practitioner er en spesialutdannet sy.kepleier med utvidet og selvstendig rolle ved diagnose og behandling av pasienter. Under et forskningsopphold i USA tilegnet jeg meg kjennskap til denne rollen både gjennom observasjon og samtaler med Nurse Practitioners, studenter og legene de arbeidet sammen med, og ved gjennom.gang av aktuell litteratur. Nurse Practitioners er en yrkesgruppe som eksisterer i mange land, og det er rele.vant å vurdere om den vil være et nyttig tilskudd til det norske helsevesenet, og da særlig i primærhelsetjenesten, der man med dagens samfunnsutvikling og politis.ke føringer vil ha økende kapasitetspress ill UTPOSTEN 1 • 20141 SPESIALUTDANNEDE SYKEPLEIERE I USA Nurse Practitioners oppsto på 1960-tallet i USA, blant annet med bakgrunn i å avhjelpe manglende lege-og helse.tilbud til innbyggere i utkantstrøk, og man kan se for seg at dette også kunne være aktuelt i Norge. ILLUSTRASJ . Nsrnrn på legene. Det vil være mange utfordringer knyttet til utformingen av en yrkesrolle som er hensiktsmessig for norske forhold. Det vil være behov for nøye vurdering at hvilke helsetjenestebehov rollen bør dek.ke, hvor selvstendig praksis man ønsker at rollen skal kunne utøve og hvordan kost.nader skal dekkes. Man må også tenke over hvorvidt man ved å utnytte sykepleiere i nye roller vil kunne forskyve kapasitets.problemer til andre deler av helsetjenes.ten. RED. ANM.: REFERANSER 1. HELFO-statistikk:http:/ /www.helfo.no/statistikk/Sided fire-av-fem-innbyggere-i-kontakt-med-lege.aspx. 2. Samhandlingsreformen -Lovpålagte samar.beidsavtaler mellom kommuner og regionale. 3. Helseforetak/helseforetak. Nasjonal veileder. Oslo: Helse-og omsorgsdepartementet, 2011. 4. Forskrift omfastlegeordning i kommunene. Oslo: Helse-og omsorgsdepartementet, 2012 5. Wesnes SL, Kristoffersen ES, Burman RA. Fastle.geordningen trenger flere leger. Tidsskrift for Den norske legeforening 2012; 132: 674-6. 6. ICN Nurse Practitioner/Advanced Practice Nur.sing Network FA: www.icn-apnetwork.org/ 7.Schober M, Affara F. International Council of Nurses: Advanced Nursing Practice. Oxford UK: Blackwell Publishing, 2006. 8. Phillips Sj. APRN consensus mode! implementa.tion and planning. Nurse Pract.2012 jan 19; 37 (1): 22--45. 9. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning ), Gro! R, Sibbald B. Substitution of doctors by nur.ses in primary care (Cochrane review). Cochra.ne Database Sysl. Rev. 2004, lssue 4. Art. No.: CD001271. 10. Laurant M, Hermens R, Braspenning ), Sibbald B, Gro! R. lmpact of nurse practitioners on wor.kload of general practitioners: randomised con.trolled trial.EM) 2004; 328 (7445): 927. 11. Wilson A, Pearson D, Hassey A. Barriers to de. veloping the nurse practitioner role in primary Denne artikkelen har vært publisert i Michael (2013; ro: 3 50-6) og gjengis med tidsskrif. care -the GP perspective. Family Practice 2002; tets tillatelse. Etter artikkelen følger en kommentar fra Marit Hermansen i Norsk forening 19: 641-6. for allmennmedisin (NFA) samt en refleksjon over fenomenet jobbglidning, skrevet av Johan Torgersen i Yngre legers forening (Ylf). . ELISABETH.STU RA@)GMAIL.COM . I UTPOSTEN 1 • 2014 Mfl