ALLMENNMEDISINSK DOKTORAVHANDLING: Hormonbehandling og symptomer i overgangsalderen

ALLMENNMEDISINSK DOKTORAVHANDLING God allmennmedisinsk forskning produserer verdifull kunnskap for allmennlegene. I denne spalten presenterer vi ferske allmennmedisinske doktoravhandlinger Vi har bedt allmenn. leger som nettopp har disputert for graden PhD om å svare på følgende spørsmål Hva er bakgrunnen for prosjektet ditt?• Hvordan ble du engasjert i dette prosjektet?• Hva fant du ut7 • Hva betyr resultatene for norske allmennleger7 • Hvordan kombinerte du forskning med praksis7 • Hvilke råd vil du gi til andre allmennleger som vil forske7 • Hvor går veien videre7 Hormonbehandling og symptomer i overgangsalderen Bjørn Gjelsvik forsvarte 25. november 2013 sin doktoravhandling om norske allmennlegers kunnskap og holdning til hormonbehandling i overgangsalderen, og symptombelastning og bruk av hormoner i en kohort av norske kvinner. Avhandlingen gir oppdatert kunnskap om symptombelastningen i overgangs.alderen og faktorer som har sammenheng med symptomer, den viser at legens egne holdninger til behandling betyr mye for de råd som gis, og den finner at symptomene ofte kommer tilbake etter at hormonbehandling avsluttes. T eg har i mange år vært opptatt av allmenn.legens rolle i forebygging, spesielt av hjerte.karsykdom. Hormonbehandling ble i 1990.årene lansert som en forebyggende behand.ling som allepostmenopausale kvinner ville ha nytte av. Rundt årstusenskiftet ble kunn.skapen om hormonbehandling snudd på hodet (1), og jeg ville se på hvordan norske allmennleger forholdt seg til denne endrin.gen. Temaet omhandler hvordan leger tar beslutninger, og hva egne holdninger kan bety når legen diskuterer behandlingen med pasientene. Hva ble gjort -og hva fant vi? Et tilfeldig utvalg av 400 norske allmennle.ger fikk i mai 2004 tilsendt et spørreskjema med spørsmål om effekter, indikasjoner, kontraindikasjoner, oppfatning av rolle og oppfatning av risiko ved hormonbehand.ling. 289 leger (72 prosent) besvarte skje.maet. Tre av spørsmålene var formulert som kliniske eksempler der legene ble bedt om å angi om de ville gi råd om bruk av hormonbehandling eller ikke, og de kunne også gi egne kommentarer i fri tekst. Resultatene ble publisert i to artikler i Tidsskrift for Den norske legeforening (2, 3), og viste at flertallet av allmennlegene var kjent med den tilgjengelige dokumenterte kunnskapen om effekter og bivirkninger av hormonbehandling. De fleste anga at de fulgte gjeldende anbefalinger med hensyn til indikasjoner og kontraindikasjoner. Et stort flertall av allmennlegene var enig i at hormonbehandling øker risiko for bryst.kreft, at behandlingen ikke forebygger hjerteinfarkt og at plagsomme hetetokter er den viktigste indikasjonen for behand.ling. 14 av 17 (82 prosent) kvinnelige all.mennleger som var i eller etter overgangs.alderen anga at de brukte eller hadde brukt ''' UTPOSTEN 2 • 20141 hormonbehandling. Undersøkelsen viste også at et flertall av legene hadde tiltro til mindre dokumenterte effekter av hormon.behandling, slik som positiv effekt på sek.suallivet og senere aldring av hud. De anså likevel ikke dette som viktige indikasjoner for behandling. Legene ble spurt om de mente at hormonbehandling innebar en uheldig medikalisering av kvinners over.gangsalder. En tredjedel av legene var enig i påstanden, noe flere (44 prosent) var ikke enig, mens en fjerdedel var nøytral. Legene var delt i spørsmålet om å anbefale be.handling eller ikke i de kliniske eksemple.ne. Holdning til hormonbehandling belyst ved spørsmålet om medikalisering var den viktigste faktoren som predikerte anbefa.ling om å bruke eller ikke bruke hormon.behandling, mens oppfatning av indikasjo.ner, effekt og risiko ved behandlingen spilte mindre rolle. De som var uenige i påstanden om medikalisering var mer til.bøyelige til å anbefale behandling. I den andre studien, K.vinnekohorten i Hor.daland, var målsettingen å beskrive det na.turlige forløpet av overgangsalderen og bruk av hormoner i en kohort av friske kvinner. Kohorten besto av 2229 kvinner som var i alderen 40-44 år ved oppstart, og kvinnene har mottatt spørreskjema årlig eller hvert annet år fra 1999 til 2oro. Data fra 2002 kvinner (90 prosent av kohorten) ble brukt i analysen ( 4, 5). I den langsgående analysen anga 36 pro.sent av kvinnene daglige hetetokter og mye plager i en eller flere runder, mens 29 prosent av kvinnene anga lite eller ingen hetetokter overhodet. Forekomst (punkt.prevalens) av daglige hetetokter økte fra 2 prosent i alderen 41-42 år til 22 prosent i alderen 53-54 år. Røyking (registrert ved oppstart eller senere) og lav utdanning var forbundet med økt forekomst av daglige hetetokter i løpet av overgangsalderen. Toårs insidens av hormonbehandling (nye brukere, ikke bruk i forrige runde) sank fra 8,2 prosent i 2002 til 4,3 prosent i 2004 og forble stabil på dette nivået på tross av økende symptomer blant kvinnene. 29 prosent av kvinnene anga at de hadde brukt hormonbehandling i løpet av observasjons.perioden. Gjennomsnittlig varighet av bruk var 4,5 år. Den viktigste faktoren som var forbundet med bruk av hormonbehandling var opplevelse av daglige hetetokter. For de fleste kom symptomene tilbake etter å ha sluttet med behandlingen, og forekomst av symptomer var da ikke forskjellig hos bru.kere og ikke-brukere. Har funnene betydning for en norsk allmennlege? Det at selvopplevd helse ikke endret seg i negativ retning taler imot systematisk un.derbehandling av norske kvinner. Samti.dig er det slik at et mindretall av kvinnene har mye plager og etterspør hjelp hos le.gen. Da kan hormonbehandling være nyt.tig, og legen bør lytte til kvinnens egne preferanser og unngå at egen holdning til behandling overstyrer kvinnens valg. Risiko ved bruk øker ved høyere alder og ved lang tids bruk, og bruk ut over fem år bør vurderes nøye med tanke på gevinst og risi.ko. Samtidig tyder reanalyser av data fra WHI-studien og en nylig publisert dansk studie på at risikoen for koronarsykdom er liten når behandlingen startes omkring overgangsalderen (6-8). Den danske studien er omdiskutert, men funnene indikerer ikke økt risiko for koronarsykdom når behand.lingen startes omkring menopausealder. Det at symptomene i stor grad kom til.bake etter avsluttet behandling kan være en terapeutisk utfordring som kan gjøre det vanskelig for en kvinne å avslutte be.handlingen. Overgangsalderen er et naturlig, fysiolo.gisk fenomen som i seg selv ikke trenger behandling. Forebygging av kroniske syk.dommer hos kvinner bør ikke ha som ut.gangspunkt at overgangsalderen er en mangeltilstand som indikerer bruk av øst.rogen eller østrogen/gestagen kombinasjo.ner. Disse medikamentene kan brukes til symptomatisk behandling av plagsomme hetetokter eller svette/nattsvette. Behand.lingen bør vare så kort som mulig og kvin.nen bør oppmuntres til å trappe ned eller avslutte behandlingen etter to til tre år. Be.handling eller ikke er kvinnens eget valg, og legens rolle er å gi informasjon om do.kumenterte effekter og risiko. Legen må i sin rådgiving utforske kvinnens preferan.ser og behov, og være seg bevisst sine egne holdninger til behandlingen. Noen utfordringer -og veien videre Studien ble finansiert av Allmennmedi.sinsk Forskningsfond, som fortjener stor takk for støtten. Teg har en liste på ca 800 pasienter og jobber vanligvis tre dager i praksisen, og med en viss bruk av kvelder og helger gir dette nok tid til å ivareta et forskningsprosjekt hvis man ikke påtar seg alt for mye annet. Likevel var det en utfor.dring å forfølge et tema i dypet og lære seg de nødvendige forskningsmetodene når man bare har to dager i uka til forskning, og i avslutningen av arbeidet måtte jeg gå ned til en dag i uka i praksisen. Det er fortsatt temaer i kvinners helse som kan belyses ved hjelp av data fra kvinneko.horten, og det er mulighet for kobling av da.taene med andre registerdata, for eksempel Reseptregisteret og Norsk Pasientregister. Samtidig er temaet om legers beslutninger og hvordan vi forholder oss til pasientens preferanser interessant for videre studier. REFERANSER 1. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized con.trolled trial. )AMA 2002; 288 :321-333. 2. Gjelsvik B, Swensen E, Hjortdahl P. Allmennlege.nes syn på hormonbehandling i og etter over.gangsalderen. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 1500-1503. 3. Gjelsvik B. Allmennlegers råd om hormon.behandling i overgangsalderen. Tidsskr Nor Lae.geforen 2008;128:1660-1663. 4. Gjelsvik B, Rosvold EO, Straand ), Dalen I, Hunskaar S. Symptom prevalence during menopause and factors associated with symptoms and menopausal age. Results from the Norwegian Hordaland Women's Co hort study Maturitas 2011;70:383-390. 5. Gjelsvik B, Straand ), Hunskaar S, Dalen I, Rosvold EO. Use and discontinued use of menopausal hor.mone therapy by healthy women in Norway: the Hordaland Women's Cohort study. Menopause 2014. DOI: 10.1097 /gme.0b013e3182al lf2d. 6. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE et al. Post.menopausal hormone therapy and risk of cardio.vascular dise ase by age and years since menopau.se. )AMA 2007;29n465-1477. 7. LaCroix AZ CRM)ea. Health outcomes after stop.ping conjugated equine estrogens among postmen.opausal women with prior hysterectomy: A rando.mized controlled trial. )AMA 2011;305:1305-1314. 8. Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL et al. Ef.fect of hormone replacement therapy on cardio.vascular events in recently postmenopausal wo.men: randomised trial. BM) 2012;345:e6409. BJØRN GJELSVIK . BJDRN.GJELSVIK@MEDISIN.UIO.NO Mzee Mzee er swahili for «gammel (ærverdig) mann». Han har fulgt meg siden jeg fikk ham i 1977. Hans kloke blikk og rolige uttrykk har fått meg til åta til vettet, når jeg blir for navlebeskuende på vegne av meg selv eller mine pasienter. Historien som knytter seg til ham har betydd mye for meg. Teg fikk den av en gammel engelsk kvinne, da jeg bodde i Tanga i Tanzania fra 1974 til 78. Da vi ble kjent, hadde hun bodd i Øst Afrika fra 1930. Hun skulle snart retur.nere til England. Hun var gynekolog og obstetriker. Arbeidet i Mombasa i Kenya fra 1930 til 1965. De siste år av sitt yrkes.liv jobbet hun i på sykehuset i Tanga. Hun hadde pensjonert seg i 1970 og etter det spedd på inntektene ved å selge tre.skjærerarbeider utført av folk fra Makon.de stammen. Disse treskjærere kommer opprinnelig fra kysten av Mocambique og er veldig flinke til å arbeide med iben.holt. Ibenholt er svært hard tresort, tyn.gre enn vann. HISTORIER FRA VIRKELIGHETEN Kvinnen hadde som lege opplevet Afri.ka på sitt fineste og verste. Hun kunne fortelle om hvordan de på sykehuset fikk reddet barn som egentlig ikke burde kun.ne reddes. Sektio i etheranestesi. Ingen kuvøse, men varme mødre, eller varme ammer. Barn som ble reddet på tross av mors eklampsi med varighet i flere dager. Mor som døde av blødninger etter fødsel, men hvor familien stilte opp for barnet. Blodtransfusjoner med helt «fersk blod» fra nære pårørende. Hun kunne også fortelle om mange grusomheter. Ubehandlet kreft som fylte hele abdomen når pasientene endelig kom til sykehuset. Vaginaer som var blitt fylt med blader av heksedoktorer. Under flere dagers transport til sykehuset hadde blader og vaginalveggen råtnet. «Pasien.tene kom alltid for sent fordi pasientene prøvde heksedoktoren først». Elleve tolv.årige jenter som fødte og fikk kompliser.te fistler. Barn som hadde sittet i fødsel.skanalen i dager og som var døde og måtte parteres før de kunne befris fra mor. Sepsis før man fikk penicillin. Blød.ninger post partum uten mulighet for transfusjon. Mødre og barn med syfilis. Poliorammede mødre som på tross av sine handikap var blitt gravide, men ikke hadde fysikk til å føde. Forsøk på abort med diverse remedier stukket opp i skje.de og uterus. Forgiftninger med planter og klorokin for å abortere. Mzee stod i vinduet hennes og hørte på alt dette. Siste gang vi møttes, innen hun skulle reise tilbake til England var hen.des leilighet nesten tom. Mzee stod fort.satt i vinduet. Da jeg skulle gå kom hun med ibenholt skulpturen. Hun hadde egentlig tenkt å ta den med til England, fordi det var det fineste treskjærer arbeid hun hadde blant alle de arbeider hun hadde hatt i sin butikk. Men, hun ga den til meg som avskjedsgave. Siden da har Mzee stått på mitt bord og sett på meg med sitt kloke uttrykk. Han minner meg om at det er en stor drama.tisk verden utenfor vår lille norske luk.susverden. Den verdenen er fylt med mennesker med drømmer og ønsker om et godt liv, akkurat som du og jeg. NILS KOLSTRUP . NILS.KOLSTRUP@TELEMED.NO I UTPOSTEN 2 • 2014 ,.,