ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER: Prevensjon til spesielle pasientgrupper

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Prevensjon til spesielle pasientgrupper . MARIT VID RINGSTAD Tidligere fastlege, nå lege i spesialisering i fødselsmedisin og kvinnesykdommer, Klinikk Hammerfest, Finnmorkssykehuset. Markedet tilbyr et mangfold av prevensjonsmidler. Foruten forskjeller den eneste prevensjonsmetoden som be. i prevensjonseffekt, administrasjon, pris etc., er midlene også forskjellige skytter mot seksuelt overførbare sykdom. mer, og bør uansett anbefales som et sup. med hensyn til virknings-og bivirkningsprofiler. Dette siste er spesielt plement til annen prevensjon til de som viktig for de pasientgruppene hvor der er komorbiditet involvert, eller ikke er i faste forhold. Vi starter med et kortfattet, punktvis der framkommer andre faktorer som bør påvirke valg av prevensjons. sammendrag av de mest benyttede preven.middel. Jeg vil her forsøke å gi en skjematisk oppsummering som kan sjonsmetoder vi har i dag: brukes på fastlegekontoret når man skal gi prevensjonsveiledning til • P-PILLER (Loette, Microgynon, Oralcon, slike 'spesielle pasientgrupper'. Marvelon, Mercilon, Yasmin, Yasminelle, Yaz, Zoely, Synfase, Qlaira): Ofte kalt kom.Prevensjonsveiledning kan i seg selv være vensjonsmetodene kondom, pessar pluss binasjonspiller. Inneholder progesteron/ utfordrende, også når pasienten man skal sæddrepende krem, samt 'naturmetodene' gestagen + østrogen. Østogenet er alltid eti.veilede er en frisk, ung kvinne. Faktorer avbrutt samleie og «sikre perioder». Dette nyløstradiol, gestagenet varierer (progesta.som hereditet, livssituasjon og 'complian.fordi disse i varierende grad er relativt usi.gener-også kalt gestagener -er hormoner ce' skal tas hensyn til. Nye studier publise.kre metoder, som også brukes i stadig min.med virkning lik progesteron, det eneste res, nye preparater kommer på markedet. dre grad av kvinnene. Det betyr ikke at me.naturlige progestagenet). For enkelthets Ytterligere komplisert blir det når kvinnen todene ikke kan vurderes for de kvinnene skyld benyttes 'gestagen' videre i denne har kjent sykdom fra tidligere. som ikke kan eller vil benytte seg av annen teksten. Hemmer ovulasjon og endrer cer. Jeg vil i denne teksten ikke omtale pre-form for prevensjon. Kondom er fremdeles vixsekretet og endometriet slik at gravidi.tet ikke fasiliteres. Pearl Index* er 0,2-3. Av Hos kvinner som ikke ønsker graviditet, men utviser dårlig complience hør hormonspiral vurderes. fordeler med p-pillen nevnes at blødninge.ne ofte blir mindre, menssmerter ofte min.dre plagsomme, menstruasjonen kan ut.settes med kontinuerlig bruk (se eget avsnitt), antiandrogenholdig p-pille (cy.proteronacetat, i p-pillen Diane) kan være særlig nyttig ved akne, hirsutisme, PCO (men obs; noe høyere risiko for VTE (venøs tromboembolisme) med denne pillen). P.piller beskytter muligens mot ovarial-og endometriecancer. Potensielle bivirkninger/ • Pearl Index -svangerskap pr. roo kvinneår -beregnes som regel ut fra bruk i kontrollerte studier med veldefi.nerte populasjoner. Den er derfor ikke direkte overførbar til den virkelige verden, hvor brukerne har langt større variasjon i demografiske og kulturelle forhold som kan påvirke bruken av en prevensjonsmetode). P-piller hemmer ovulasjon og endrer cervixsekretet. 1LLusrnAsJ.NsF.m c.L.uRsox risikomomenter er sporblødninger, kvalme,hodepine, humørsvingninger, nedsatt libi.do, økt risiko for VTE , hjerte-/karsykdom,muligens også en liten økning av risiko for brystkreft. • P-RING (NuvaRing): Inneholder gestagen + østrogen. Hemmer ovulasjon. Pearl Index er 0,2-3. Den er like effektiv som p-piller, har noe færre bivirkninger. Kan gi endret vagi.nal utflod, ubehag. Sitter inne i tre uker, der.etter en uke uten. Kan underveis tas ut inntil tre timer uten at det går ut over sikkerheten. Gir økt risiko for VTE. • P-PLASTER (Evra): Inneholder gestagen + østrogen. Hemmer ovulasjon, endrer cervix.sekretet og endometriet. Pearl index er 0,2-3. Gir regelmessige og små blødninger. Kan gi lokal reaksjon i huden. Økt risiko for VTE oghjerte-/karsykdom. • MINIPILLER (Cerazette, Conludag): Inne.holder gestagen. Hemmer ovulasjon, endrer cervixsekretet. Pearl Index er 0,3-4. Gir ikke økt risiko for VTE. Kan brukes ved amming. Må tas til 'fast tid' på døgnet. Vanlige bivirk.ninger er uregelmessige blødninger, kvalme,hodepine, humørsvingninger. • P-SPRØYTE (Depo-Provera): Inneholder gestagen. Hemmer ovulasjon. Endringer i cervixsekretet og endometriet slik at gravi.ditet ikke fasiliteres. Pearl Index er 0,3. Menstruasjonen bortfaller ofte etter hvert så lenge metoden brukes. Gir ofte spor.blødninger. Andre potensielle bivirknin.ger er hodepine, humørsvingninger, kval.me, oppblåsthet. Det kan ta inntil åtte til ti måneder før graviditet kan oppnås etter at bruken er avsluttet. NB. Kan påvirke ben.tettheten. Bør av den grunn ikke være før.stevalg for ungdom. Av samme grunn bør nytte/risiko vurderes for kvinner i alle al.dre ved vedvarende bruk over to år. • P-STAV (Nexplanon): Inneholder gesta.gen. Hemmer ovulasjon og gir endringer i cervixsekretet. Pearl Index er o,r. Må im.planteres under huden. Kan sitte i tre år. Vanlige bivirkninger er blødningsforstyrrel.ser, kvalme, hodepine, humørsvingninger. • HORMONSPIRAL (Mirena, Jaydess): Inne.holder gestagen. Påvirker endometriet ogfortykker slimhinnen. Ovulasjon hemmes hos noen. Pearl Index er o,r6. Kan sitte i inntil fem år (Mirena) eller tre år (Jaydess).Skal kanskje ikke brukes av pasienter som ikke har født (se eget avsnitt). Vanlige bi.virkninger er kvalme, oppblåsthet, hode.pine. En nylig publisert studie har vist at hormonspiralen Mirena også er sikker ogeffektiv terapi mot endometriehyperplasi,og således kan tenkes å beskytte mot endo.metriecancer (1). Denne spiralens egenska.per gjør at den er indisert også ved idiopa.tisk menoragi og som beskyttelse mot endometriehyperplasi ved substitusjons.behandling med østrogen (HRT), altså ikke bare som prevensjonsmiddel. • KOBBERSPIRAL (Nova T): Virker cyto.toksisk på sædcellene, i tillegg irriteres en.dometriet slik at graviditet ikke fasiliteres. Pearl Index er 0,05-3. Gir ofte større blød.ninger (hos 50 prosent), hos noen også økte menssmerter. Kan sitte i inntil fem år. • KVINNELIG STERILISERING: Kirurgisk inngrep med avstenging av tubene. Pearl Index o,r-0,3. Ingen angrerett. Engangsut.gift på ca kr 6000 for kvinnen. Når det gjelder p-piller og risiko for VTE så er det hovedsakelig østrogenet ( etiny.løstradiol) som står for risiko-økningen. Risikoen er likevel lav med alle lavdoserte p-piller, hvilket inkluderer de aller fleste p.piller som er på markedet i dag (etiny.løstradiol < 50 mikrogram). Blant disse er det interne forskjeller i VTE-risikoen, av.hengig av type progesteron de inneholder. Ut fra dette anbefaler Statens legemiddel.verk at kvinner som skal begynne med p.piller anbefales en av følgende fire p-piller som førstevalg: Loette, Oralcon, Microgy.non eller Synfase. Med monofasiske p-piller (konstant hor.moninnhold i hver tablett, feks preparate.ne Yasmin, Microgynon, Marvelon, Loette)kan man velge bort menstruasjon med kontinuerlig bruk uten pillefri/placebo.uke. P-pillen ble for over 50 år siden desig.net med et hormonfritt intervall for å in.dusere en bortfallsblødning for å etterlikne en naturlig syklus, noe produsenten mente var avgjørende for akseptabiliteten (2), en såkalt 'kulturell beslutning'. Bortfallsblød.ningen har ingen kjent biologisk betyd.ning. I en oversiktsartikkel fra 2008 vur.derte man mulige bivirkninger ved kon.tinuerlig p-pille bruk (3). Man fant at gjen.nombruddsblødning var vanlig, spesielt i starten, men etterhvert oppnår langt de fleste amenore. Etter seponering av p-pille . brukt kontinuerlig i ett år viste en annen I UTPOSTEN 2 • 2014 M ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I Risikovurdering bør gjøres hos røykere, kvinner over 35 år; diabetikere, pasienter med migrene m.jl. studie en mediantid for tilbakekomst av menstruasjon på 32 dager, og at 98,9 pro.sent hadde fått menstruasjonen tilbake innen tre måneder (2). I oversiktsartikke.len er det oppsummert tilstander som kan bedres med kontinuerlig p-pille bruk. Disse er dysmenore, menstruasjonsrelatert mi.grene, menstruasjonsrelatert epilepsi,PMS, menoragi, ovarialcyster, endometrio.se, myomer, PCO, blødningssykdom og un.der livssmerter (3). Kontinuerlig p-pille.bruk kan altså bedre en lang rekke menstruasjonsrelaterte symptomer, i til.legg til at kvinnen med dette kan velge bort de månedlige blødningene. Hos kvinner som ikke ønsker graviditet,men utviser dårlig compliance f.eks. ved bruk av p-piller, bør hormonspiral absolutt vurderes. Det hersker fremdeles en del my.ter omkring spiral. Blant annet at spiraløker risikoen for ektopisk graviditet. Dette medfører ikke riktighet ( 4 ). Dersom gravidi.tet inntreffer ved bruk av spiral, er det oftere ektopisk enn om spiral ikke brukes. Det er nylig kommet en ny hormonspiral på mar.kedet, Jaydess. Denne er litt mindre i stør.relse, og har smalere innføringshylse enn Mirena. Hormonnivået er lavere, og den kan sitte i inntil tre år. På grunn av det lave hormonnivået er den ikke indisert for an.net enn prevensjon, i motsetning til Mire.na. Hormonspiral bør kunne anbefales også kvinner som ikke har født (5). En studie har vist at unge kvinner, 'nullipara', som har fått Mirena, i høyere grad ønsker å fortsette med denne prevensjonsmetoden, enn kvin.ner som bruker annen form for prevensjon.Bruken reduserer blødningsmengden og dysmenore, samt forhindrer anemi (5). N:I UTPOSTEN 2 • 20141 I det videre omtales noen av de vanligste diagnosene som skal tas hensyn til ved valg av prevensjon: • DIABETES MELLITUS: Bruk av p-piller blant kvinner med diabetes bør begrenses til yngre kvinner under 3 5 år som ikke røy.ker, som ellers er friske, og som ikke har tegn til hypertensjon, nefropati, retinopati eller andre vaskulære sykdommer. Om disse kriteriene ikke innfris skal man hel.ler velge gestagen-preparatene p-sprøyte,p-stav, hormonspiral, minipille, evt kob.berspiral. • EPILEPSI: Sjekk om medikamentet som pasienten bruker, induserer leverenzymer. Disse enzymene kan bryte ned legemidler i kroppen og redusere virkningen av disse,deriblant hormonene i enkelte preven.sjonsmidler. Dette gjelder virkestoffene karbamazepin, oxcarbazepin, fenobarbital,fenytoin, primidon, og topiramat. Pasien.ten skal da unngå bruk av p-piller, p-ring, p-plaster og minipiller. P-sprøyte, p-stav,hormonspiral eller kobberspiral anbefales. Dersom pasientens antiepileptika ikke in.duserer leverenzymer (gjelder acetazola.mid, benzodiazepiner, ethosuximid, gaba.pentin, levetiracetam, pregabalin, tiagabin,valproate, vigabatrin, zonisamid) kan alle typer prevensjon benyttes. Ved bruk av la.motrigin: NEL anbefaler p-sprøyte, hor.monspiral, p-stav eller minipiller. • MIGRENE MED AURA: Disse pasientene skal unngå østrogenholdig prevensjon (p.piller, p-ring, p-plaster). Dette på grunn av økt risiko for hjerneslag blant kvinner som har migrene med aura. Røyking øker den.ne risikoen. Rene gestagener foretrekkes: P-sprøyte, p-stav, minipiller, hormospiral,evt kobberspiral. Risikoen for hjerneslag er ikke økt blant dem med migrene uten aura, slik at disse kan bruke østrogenhol.dig prevensjon. • RØYKING OG ALDER OVER 35 ÅR: Disse skal unngå østrogenholdige preparater (p.piller, p-ring, p-plaster). Aktuelle preparater er rene gestagener (p-sprøyte, p-stav, hor.monspiral, minipiller) eller kobberspiral. • DÅRLIG REGULERT HYPERTENSJON (systolisk > r 60 og/eller diastolisk > mo, med eller uten behandling): Disse skal unngå østrogenholdige preparater (p-pil.ler, p-ring, p-plaster). Aktuelle preparater er rene gestagener (p-sprøyte, p-stav, hor.monspiral, minipiller) eller kobberspiral.Risikoen for hjerteinfarkt og hjerneslaghos kvinner som bruker p-piller og som har en velregulert hypertensjon er ikke kjent, men slik behandling er ikke kon.traindisert. Førstevalget bør likevel være østrogenfrie preparater. • TIDLIGERE TROMBOEMBOLISK EPISO.DE ELLER TROMBOFILI: Disse skal unngåøstrogenholdige preparater (p-piller, p.ring, p-plaster). Aktuelle preparater er rene gestagener (p-sprøyte, p-stav, hormonspi.ral, minipiller) eller kobberspiral. • LEDDGIKT (pasienter som tar immun.suppressiva): Disse skal unngå p-sprøyte. Her mener man at siden p-sprøyten i segselv virker litt immunsuppressivt, vil man kunne se en addert effekt av dette. Disse pasientene anbefales p-piller, p-stav, p-ring, hormonspiral eller kobberspiral. • SLE: Alle alternativer er aktuelle dersom stabil eller inaktiv sykdom. Ved vaskulær sykdom, nefritt eller antifosfolipid anti.stoffer bør man unngå østrogenholdigepreparater. • PASIENTER SOM HAR GJENNOMGÅTT FEDMEKIRURGI: For de som har gjennom.gått restriktiv prosedyre (gastric sleeve el.ler gastric banding) er der ikke restriksjo.ner på valg av prevensjon. Har pasienten derimot gjennomgått en restriktiv-og ma.labsorbsjonsprosedyre (gastric bypass eller duodenal switch) skal man unngå peropral prevensjon, altså p-piller og minipiller. Alle andre metoder kan brukes. • ENDOMETRIOSE: P-piller, p-plaster eller p-ring er førstevalg. Man bør velge monofa. siske p-piller med konstant innhold av øst.rogen og gestagen. Behandlingen hemmer eggløsning og induserer amenore, og lin.drer smerte. • KVINNER SOM AMMER: Anbefales hor.monspiral, minipiller eller kobberspiral.Skal ikke bruke østrogenholdige prepara.ter. Kan også benytte LAM (laktasjons.amenore-metoden). Denne forutsetter at t>-6-6-regelenoppfylles: Fullamming med ammeintervall ikke > seks timer. Ingen uterinblødning etter seks uker. Barnet yn.gre enn seks måneder. Om kriteriene opp.fylles, har metoden en Pearl Index under 2. • UTVIKLINGSHEMMEDE: Ved psykisk ut.viklingshemming må man må vurdere pa.sientens evne til å følge opp bruken av pre.paratet. Langtidsvirkende metoder er trolig å foretrekke (spiral/p-sprøyte/ p-stav/sterilisering). Obs annen komorbiditet også her, f eks økt trombaserisiko hos pasi.enter som er mindre mobile. Her vil man kanskje unngå østrogenpreparater. Bruker.vennlighet i form av bivirkninger må vur.deres og følges nøye opp. Lov om sterilisering sier at sterilisering ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER må behandles i steriliseringnemnd dersom pasienten er alvorlig sinnslidende, psykisk utviklingshemmet eller er psykisk svek.ket. Pasienten kan i slike tilfeller ikke selv begjære sterilisering. Det skjer bare 20-30 slike steriliseringer årlig i Norge. Frivillig.het er et bærende prinsipp. Verge kan frem.sette søknad. • TIL SIST LITT OM NØDPREVENSJON/ ANGREPILLE: Dette er egentlig minipiller,men med et noe høyere hormoninnhold enn de vanlige minipillene. Norlevo eller Postinor (reseptfrie) må tas innen 7 2 timer (tre døgn) etter samleie, mens Ellaone (re.septbelagt) har effekt inntil r 20 timer (fem døgn) etter samleie. Felles for dem alle er at jo tidligere de tas, dess bedre virkning. En regner med at metoden mer enn halverer sjansen for å blir gravid. Det er nylig avdek.ket at effekten av angrepillen Norlevo min.sker hos overvektige kvinner. I en forelø.pig melding fra Statens Legemiddelverk i november 2013 informeres det om at effek.ten allerede ved 7 5 kilo er redusert, og ved 80 kilo har den null effekt. Ellaone har noe bedre effekt enn Norlevo og kan altså bru.kes inntil fem dager etter ubeskyttet sam.leie, men også effekten av Ellaone reduse.res ved overvekt. Meldingen sier ikke noe om Postinor. Og med dette ønskes lykke til med pre.vensjonsveiledning, for kvinner både med og uten komorbiditet! KILDER Der ikke annet er oppgitt, er teksten basert på infor.masjon tilgjengelig i Norsk Elektronisk Legehånd.bok, Veileder i generell gynekologi fra Norsk Gyne.kologisk Forening, Felleskatalogen, RELIS og Stat.ens legemiddelverk. REFERANSER 1. Ørbo A, Vereide AB, Arnes M, Pettersen I, Straume B. Levonorgestrel-impregnated intrauterine de.vice as treatment for endometrial hyperplasia. B)OG 2013 nov 28. 2. Davis AR, Kroll R, Soltes B et al. Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a conti.nuous oral contraceptive. Fertil Steril 2008; 89: 1059-63. 3. Wright KP, Johnson )V. Evaluation of extended and continuous use oral contraceptives. Ther Clin Risk Manag 2008; 4: 905-11. 4. Xiong et al. Contraception 1995. 5. Suhonen S et al., Contraception 69; 2004. . MARIT.VIDRINGSTAD@FINN MARKSSYKEHUSET.ND I UTPOSTEN 2 • 2014 li