Fastlegers journalføring – skriver du gode nok notater?

Fastlegers journalføring -skriver du gode nok notater? . MARTE KVITTUM TANGEN Spesialist i allmennmedisin og fastlege, Tynset legekontor Jeg har vært fastlege i 15 år og har i de fire siste årene vært fast medlem av Statens helsepersonellnemnd. Antall saker behandlet i nemnda øker betydelig for hvert år. Mange saker omhandler fastlegers virksomhet. I denne artikkelen vil jeg -som fastlege -dele betraktinger vedrørende fastlegers journalføringspraksis. Gjennom arbeidet i Statens helsepersonell.nemnd har jeg fått lese utallige sider med journaler fra fastleger. I de sakene som gjel.der medisinsk-faglige vurderinger er det er gjennomgående svært korte notater, ofte uten noen form for refleksjon eller vurde.ring. T eg har ikke innsyn i tilsynsmyndig.hetenes generelle behandling av disse sa.kene. T eg antar at det sjeldnere konkluderes med en konkret reaksjon i de sakene hvor det det er utfyllende notater og god jour.nalføring. I nemnda behandler vi kun lda.ger på reaksjoner gitt av tilsynsmyndighe.tene. I norsk allmennmedisin er det tradisjon for at kun positivefunn skal dokumenteres. T eg har lest gamle håndskrevne journaler som er svært ordknappe. I min studietid lærte vi fortsatt at det kun i sykehusjourna.lene var viktig med en systematisk gjen.nomgang av alle undersøkelser og funn. Vi fikk et inntrykk av at dette ikke var fullt så viktig-eller riktig-i allmennmedisin. T eg ser at unge leger og dagens studenter har et bedre forhold til dokumentasjonsbehovet, sammenlignet med det jeg hadde som fersk lege i allmennpraksis. Helsepersonelloven § 40: Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasien.ten og helsehjelpen, samt de opplysnin.ger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Helsepersonelloven § 39: Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasi.ent. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettled.ning fra annet helsepersonell. Det er mange eksempler på saker hvor til.synsmyndighetene konkluderer med ad.varsel eller strengere reaksjoner i hoved.sak ut fra manglende journalføring. Helse.tilsynet kan gjennomføre en tilfeldig gjen.nomgang av journalføringen ved å gå gjen.nom et uttrekk av journaler i en fastlege.praksis. Alle disse sakene har utgangspunkt i klage eller annen tilsynsgjennomgang. Mangelfull journalføring -hva er det? N aen ganger kan jeg som lege forstå hva som er blitt utført ut over det som er journalført; det kan være mulig å se at det er foretatt en vurdering ut fra sammenhengen. Dette jour.nalfører vi for dårlig. T eg har iblant forsøkt å argumentere med at legen må bli hørt på hva hun forklarer i tillegg til det som er journal.ført. Dette er vanskelig argumentasjon -og en diskusjon jeg stort sett taper. Disse sakene ender ofte med en formulering som «svært mangelfull journalføring», i tillegg til brudd på annen paragraf i helsepersonelloven. Enkelte ganger er legens journalføring helt klart brudd på journalføringsforskriften. Et konkret eksempel omhandler en lege.vaktslege som rykket ut på akuttoppdrag. Tournalen besto av en setning. Nemnda konkluderte enstemmig i denne saken: Pasienten er her gitt diagnosen «N 99 Hjer.nelammelse». Journalnotatet er svært kort.fattet, og inneholder ikke opplysninger om pasientens tidligere sykehistorie eller andre opplysninger som viser begrunnelse for kla.gerens vurdering av pasientens tilstand og valg av behandling. Slike opplysninger skul.le etter nemndas syn vært tatt inn i journa.len i et tilfelle som det foreliggende, hvor klageren, til tross for tidligere mistanke om alvorlig sykdom, etter en konkret vurdering kom til en annen konklusjon og valgte å av.bryte planlagt transport av pasienten med luftambulanse. Når de avgjørende opplys.ningene til grunn for klagerens vurdering og den nærmere begrunnelsen for klagerens avvikende diagnose, ikke ble journalført, er nemnda kommet til at klagerens journalfø.ring ved dette tilfelle ikke var i samsvar med kravene til journalføring i helsepersonell.oven §§ 39 og 40. Nemnda viser for øvrig også til at det av merknadene til helseperso.nelloven § 40 fremgår at journalopplysnin.ger skal bidra til å dokumentere at man som helsepersonell har handlet i samsvar med kravet til forsvarlig virksomhet. For jurister og lekfolk er det svært lite rom for tolkning av annet enn det som er gjen.gitt diktert i journalen. Ikke skrevet = ikke utført. Vi trenger en rask praksisendring for vår egen del. Det kommer ingen andre inn for å «redde» oss eller takke oss for effektivt utført arbeid ved å presse inn mange pasi.enter hver dag. God journalføring og doku.mentasjon krever ressurser og er nok et argument i forhold til redusert listepasient.antall. I henhold til normaltariffen kan det ikke kreves takst for tid til journalføring Eksempler på formuleringer i nemndvedtak er: «uten at annen behandling var vurdert eller gjennomført. Valg av terapi var heller ikke be.grunnet i pasientens journal, og hennes journalføring var mangelfull.» fil UTPOSTEN 2 • 20141 FASTLEGERS JOURNALFØRING Journalen er et viktig arbeidsdokument for legen og en viktig dokumentasjon for den enkelte pasient. Kvaliteten på journalen skal være så god at andre kolleger kan overta din jobb! ILLusrnAsJoNsForn etter at pasienten har forlatt kontoret. Vi må derfor ta oss tid til god journalføring, mens pasienten sitter inne på kontoret. Jeg ser at dette vil medføre manglende mulig.heter til prioritering av hastetilstander. Det finnes allikevel ingen forståelse for om.stendigheter som kan medføre manglende journalføring, om du først har fått en til.synssak. Vi kan ikke kamuflere betydnin.gen av dette ved å utsette oss selv for daglig risiko. Det er svært personlig belastende for de leger som får en tilsynssak. Min personlige mening er at vi burde kunne dokumentere i etterkant samme dag, der det er mest hensiktsmessig, og selvsagt få betalt for dette. For meg vil det alltid være viktigst å se pasienten -og ikke pc'en -inn i øynene. Vi kjenner alle pasi.enter som nærmest umuliggjør en god journalføring mens de er inne på kontoret. Journalutsagn som «pasienten har det bra», «har ingen smerter» eller «stabil vekt, god matlyst» kan synes helt unød.vendige i vår allmennmedisinske journal. Dette kan være opplysninger som er nød.vendige og relevante. Journalen er et viktig arbeidsdokument for oss og en viktig do.kumentasjon for pasienten. Den skal sikre at andre kan overta vår jobb. Plutselig ufor.utsett fravær kan skje. Pasienten kan ønske å bytte fastlege. «Sperr notater»! Alle fastleger må lære seg funksjonen sperr notater som er tilgjengelige i våre elektro.niske journalsystemer. Bruk funksjonen aktivt der du som fastlege kvier deg for å dokumentere noe som du ikke ønsker hjel.pepersonell eller andre skal ha innsyn i. Skriv ikke bare «samtale» i notatet. Uan.sett hvor sensitive opplysninger det dreier seg om, må det journalføres noe om samta.lens innhold, dine vurderinger av samta.len samt videre plan eller fremdrift. Nota.tene kan sperres slik at kun du som fastlege kan se dem, eller slik at kun leger kan se dem. Jeg arbeider selv på et lite sted, og mange ganger får jeg opplysninger som jeg vurde.rer som fortrolig. Andre ansatte på konto- VEDR. FUNKSJONEN «SPERR NOTATER» WINMED 2: Under fanen «journaler» velges elementet «sperr dette notatet -to valg; kun synlig for meg eller synlig kun for alle leger». INFOOO[ PLENARIO: Først lagres notatet. Gå tilbake til notatet og venstreklikk alternativet «sperr notatet slik at kun synlig for meg eller kun synlig for alle leger» (blålysfunksjon). SYSTEM X: Her kalles sperring av notat for «tilgangskontroll». Legen kan sperre notatet slik at det blir synlig kun for ham/ henne eller for en GRUPPE. Gruppen kan defineres selv, f.eks kun leger eller et utvalg av leger. Det er også mulig å utestenge en bruker fra en spesifikk journal. WINMED 3: Det er mulig å sperre notater både ved å føre parallelljournal og ved å egendefinere grupper som skal ha tilgang til journalen. En brukergruppe kan inneholde en eller flere brukere. Det kan settes adgangskontroll for brukerne. . I UTPOSTEN 2 • 2014 .fl ARTIKKELSTI KKORO FORSKRIFT OM PASIENTJOURNAL (for-2000-12-21-1385) § 7. Krav til journalføring Pasientjournalen skal fortrinnsvis skrives på norsk. Dansk og svensk kan benyttes i den utstrekning det er forsvarlig. I særlige tilfeller kan Statens helsetilsyn gi tillatelse til å benytte annet språk. Journalen skal føres fortløpende. Med forløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegnelsene skal dateres og signeres. ret behøver ikke å ha adgang til alt. Jeg er blitt mer bevisst på dette og velger funksjo.nen «sperr notat» fremfor ikke å skrive noe. Eksempler er: journal om egne ansatte på kontoret og deres familiemedlemmer, spesielle hendelser i nærmiljøet som blir mye omtalt og nødvendigvis ikke omhand.ler rent medisinske problemstillinger (slipper å vurdere i etterkant om «sladder.lekkasjer» kommer fra journalen) samt konsultasjoner som omhandler svært sen.sitive opplysninger. Fiktiv journalføring må unngås. Alt oppslag i journaler loggføres og kan enkelt hentes frem. Pasienten har også rett til å se hvem som har sett i journalen til hvilket tidspunkt. Gjør dette kjent på kon.toret for medarbeiderne. Så er det en annen utfordring og det er at vår bank har nå sluttet å sende ut innbetalingsbilag til oss i posten. Disse skal kunne hentes på nettet ut fra kontoutskriften. Men alle bilagene kommer dessverre ikke med på bankens nettsted/arkiv. Det betyr at jeg kan «miste» noen betalte abonnementsinnbetalinger. Dette er ikke så bra, for da får jeg heller ikke registrert betalingen, og sender da unødvendig purring til dere. Jeg jobber med dette, og håper at jeg i samarbeid med banken vil få til en kvalitetssikret løsning. I mellomtiden håper jeg at dere er litt tålmodige med meg. Vennlig hilsen Tove Rutle redaksjonssekretær E-PosT: rmrtove@online.no Til våre abonnenter I forbindelse med hver utsendelse av Utpos.ten får jeg mange av utgavene i retur med beskjed fra Posten om at adressaten er ukjent, eller at det er utilstrekkelig adresse. Hovedgrunnen er at Posten har byttet postnummer veldig mange steder i landet. Jeg blir derfor veldig glad hvis dere som har fått nytt postnummer, sender meg en e-post om dette så jeg får rettet det opp i arkivet. § 8. Krav til journalens innhold Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: d) når og hvordan helsehjelpen er gitt, f.eks. i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskrivning. e) bakgrunn for helsehjelpen, opplysninger om Råd til kolleger Takstrefusjonsgjennomgang av HELFO er også en grunn til god dokumentasjon. Tolkningen deres av journalen er helt tyde.lig. Dersom det kreves takst for noe som ikke er dokumentert i journalen er det en uriktig takstbruk. Mine egne journalnotater er på ingen måte optimale. Lange og krevende konsul.tasjoner medfører ofte tidsnød -og kanskje journalføres disse vurderingene noe mer lemfeldig? Viktigheten av god dokumenta.sjon vil selvsagt variere -men ofte har vi selv en god intuisjon for hvilke konsultasjo.ner som fordrer grundig dokumentasjon. Arbeidet i nemnda har gjort meg opp.merksom på nettopp dette, og jeg forsøker å forbedre meg. Mine råd til deg som fast.legekollega er velmente, ikke belærende: Ta deg av og til tid til oppsummerende re.fleksjoner i journalen. Vær nøye med vur.deringer omkring forskrivning av B-prepa.rater samt vurderinger omkring varslings.plikt (førerkort, barnevern, psykiatri, pasi.entskader) og ved vanskelige medisinske problemstillinger. Skriv ned betraktninger og vurderinger. Synliggjør gjerne hvilke alternativer som er vurdert. . MARTEKT@)FJELLN ETT.N O pasientens sykehistorie og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasien.tens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. f) foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølging som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølging. h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker gjeldende retningslinjer. STATENS HELSE.PERSONELLNEMND (SHPN) SHPN er en uavhengig klagenemnd som behandler klager fra helsepersonell over vedtak om administrative reaksjoner truffet av Statens helsetilsyn. Nemnda behandler også klager om avslag på lisens eller autorisasjon truffet av Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAK) og vedtak om spesialistgodkjenning truffet av Helsedirektoratet. Nemnda består av tre jurister, tre personer med helsefaglig bakgrunn (i 2014: en sykepleier, en psykolog og en lege) og en legrepresentant. Nemndas leder er jurist. Saker behandlet av helsepersonell.nemnda er offentlige i anonymisert form. Det kan søkes i et utvalg av vedtak på SHPNs hjemmeside. Noen saker er lagt ut på LOVDATA. Antall saker behandlet av nemnda er økende. I 2012 behandlet nemnda 156 saker, mens det i 2013 kom inn over 250 saker. Nemnda behandlet 201 saker i 2013. 0mgjøringsprosenten er 10-15. De fleste sakene fra Helsetilsynet ved.rørende tilbakekalling av autorisasjon eller advarsel omhandler leger. Den som klager har anledning til å møte i nemnda ved behandling av saken. fil UTPOSTEN 2 • 20141