Kan skolestartundersøkelse hos fastlegen være et alternativ til helseundersøkelse på helsestasjon eller skolen?

Kan skolestartundersøkelse has fastlegen være et alternativ til helseundersøkelse på helse.stasjon eller skolen? . ASTRID UTLAND Helsesøster, koordinator for skolehelsetjenesten i Fono bydel Bergen. Msc I moster i helsefremmende arbeid og helse.psykologi/ og høgskolelektor ved høgskolen i Bergen . MARIANNE CHYBA Helsesøster, enhets/eder for he/sestos1on og skolehelse.tjenesten i Fono bydel, Bergen . KIRSTEN ROKSTAD Skoleoverlege i Fono bydel Bergen, dr.med., fastlege i Bergen Skolelegearbeidet ble endret med fastlegereformen i 2001 da fastlegene fikk et økt ansvar for individrettet forebyggende arbeid (li. Dette medførte at fastlegen ble involvert i skoleelever med særskilt behov for oppfølging. Med begrensede ressurser fordelt på 25 Bergen kommune som var satt til 90 pro.ter, Foreldre av førsteklassebarna ble infor.skoler i Fana bydel, Bergen kommune, ble sent (5). mert om prosjektet ved skolestartundersø.det besluttet å endre praksis ved å overføre På bakgrunn av dette ble prosjektet «sko.kelse hos helsesøster på skolen. De ble i ansvar for helseundersøkelsene utført av lestartundersøkelse hos fastlege» igang.utgangspunktet tilbudt legekonsultasjon skoleleger på skolene til helsestasjonslege.satt. Prosjektet hadde som målsetning å hos fastlegen, og de foreldrene som ikke øn.ne, En skoleoverlege i 20 prosent stilling øke andelen skolestartundersøkelser hos sket dette fikk tilbud om tilsvarende under.fikk det medisinsk faglige ansvaret for sys.lege, gjennomføre skolestartundersøkelse søkelse hos skoleoverlegen, På grunn av at.temarbeidet og var ute på skolene ved be.hos fastlegen i tillegg til undersøkelse hos skilte journalsystemer i skolehelsetjenes.hov, Helsesøster har utført sin del av skole.helsesøster, samt å bedre samhandling ten og hos fastlegen, fikk foreldrene med startundersøkelsen på skolen etter at barna mellom disse, Denne artikkelen omhand.seg papirkopi av helseprofil-journal med en har startet i første klasse, slik har sentrale ler organisering, resultater og evaluering veiledning til fastlegen for utfylling. I til.føringer blitt ivaretatt (2, 3, 4). av prosjektet. legg fikk fastlegen informasjon om tidligere Man så etter hvert at denne løsningen relevante helseopplysninger og eventuell ikke var optimal ved at helsestasjonslegen oppfølging, Foreldrene bestilte selv time hos ofte ikke hadde møtt familien tidligere, og fastlegen, Alle elevene i bydelen ble kartlagt Materiale og metode hadde heller ikke ansvar for å følge barnet Alle fastlegene i Fana bydel i Bergen kom.ved hjelp av standard kartleggingsverktøy i eller familien videre. Organiseringen var mune ble invitert til aktivt å delta i plan.kommunen for helseprofil som en del av derfor lite tilfredsstillende både for barnet, legging av dette prosjektet, som ble støttet den elektroniske journalen for å ivareta foresatte og legen. Dette bidro sannsyn.av kommunenes sentrale og lokale samar.kommunens ansvar i forhold til helseover.ligvis også til at andelen skolebarn i Fana beidsutvalg, våking, kvalitetsforbedring og forskning, bydel som fikk gjennomført skolestart.Ved oppstart av skoleåret høsten 2010 ble Fastlegene returnerte utfylt skjema til undersøkelse hos lege var så lav som 57 skolestartundersøkelsen for 600 elever helsesøster som registrerte dette i barnets . prosent i 2009, langt unna målsetningen i overført til fastlegenes kontor fra helsesøs-elektronisk journal på samme måte som I UTPOSTEN 2 • 2014 .fl SKOLESTARTUNOERSØKELSE 90 . Første besøk hos fastlege . Ikke første besøk 80 77 70 60 50 40 30 20 10 0 VAS:1-5 VAS: 6-10 FIGUR 1. Foreldrevurdering (VAS-skala) av nytten av at skolestartundersøkelsen ble gjennomført hos fastlegen fordelt etter om dette var første besøk hos fastlegen eller ikke. alle andre førsteklassingene i Bergen kom.mune. Det ble utarbeidet evalueringsskjema til foreldre, alle deltakende helsesøstre og fastleger. Skjemaene ble sendt anonymt med en purring til foresatte og fastleger, administrert av merkantilt personale ved helsestasjonen. Evalueringen fra helsesøs.trene var ikke anonyme. Evalueringsskjema fra foreldre, helsesøs.tre og fastleger i Fana bydel ble innhentet for skoleåret 2010/2011. Da om lag 30 pro.sent av skolebarna hadde fastleger utenfor bydelen ble alle fastleger forespurt i en oppfølgende kartlegging det påfølgende skoleåret 2orr/2012. Evalueringsskjema Evalueringsskjemaet til foreldre kartla om skolestartundersøkelsen var første møte med fastlegen, om en helst ønsket under.søkelsen hos fastlege, helsestasjonslege el.ler annet. I tillegg ble foreldrene spurt om nyttevurdering ved at undersøkelsen ble gjennomført av barnets fastlege. Evalueringsskjemaet til helsesøstrene kartla hva som var mest tidkrevende i den praktiske utførelsen av prosjektet og om prosjektet lettet eventuelt videre samar.beid med fastlegen. 111 UTPOSTEN 2 • 20141 Evalueringsskjemaet til fastleger regis.trerte antall utførte undersøkelser. I tillegg ble fastlegen bedt om å vurdere nytten av førsteklasseundersøkelse på fastlegekon.toret og hva foreldrene mente om dette. Fastlegene ble også spurt om prosjektet let.tet videre samarbeid med helsesøster. Databearbeidelse Dataregistrering og bearbeidelse av de.skriptiv statistikk ble gjort ved bruk av SPSS. Resultater Andel gjennomførte skolestartundersøkel.se økte fra 57 prosent i skoleåret 2009/2010 før gjennomføring av prosjektet, til 84 pro.sent første prosjektår 2010/2011, og 70 pro.sent for året etter 2orr/2012. Evalueringsskjema fra foreldre Av 600 elever i første klasse som hadde vært hos helsesøster i skoleåret 2010/2011, fikk 594 tilbud om skolestartundersøkelse hos fastlegen. Foreldrene til seks elever øn.sket ikke denne undersøkelsen. To av disse hadde foreldre som selv var leger og fire og hadde jevnlig kontakt med spesialisthelse.tjenesten. Av de 594 evalueringsskjemaer som ble sendt ut, ble 5 2 5 (88 prosent) retur- FIGUR 2. Fastlegenes nyttevurdering av at skole.startundersøkelsen ble gjennomført hos fastlegen, fordelt på Fana bydel og hele Bergen kommune. 90 . Fana bydel . Bergen kommune 80 76 70 60 50 40 30 20 10 0 nert. Av disse hadde 84 prosent vært hos fastlegen tidligere. Legeundersøkelse hos fastlegen var primærønsket hos 66 pro.sent, mens 28 prosent valgte undersøkel.sen hos helsestasjonslege og 6 prosent an.net. På spørsmålet om hvordan foreldrene vurderte undersøkelsen hos barnets fastle.ge, målt ved VAS-skala fra 1(unyttig) til 10 (meget nyttig), angav 24 prosent en score 1-5 og 76 prosent> 5. Kun 2 prosent av for.eldrene vurderte opplevelsen av undersø.kelsen til unyttig, mens 17 prosent vurder.te undersøkelsen til meget nyttig. Det var ingen forskjell i nytteopplevelsen om dette var første besøk hos fastlegen eller ikke (FI GUR 1). Blant foreldre som hadde kontakt med fastlege fra tidligere, svarte 70 prosent at de ville velge å få utført skolestartundersøkel.sen hos fastlege. Der undersøkelsen var første møte med fastlegen ønsket 5 3 pro.sent å få utført skolestartundersøkelsen hos fastlegen Erfaringer fra helsesøstre Alle (n=10) helsesøstrene på de femten bar.neskolene i Fana bydel svarte på evalue.ringsskjemaet. De oppgav at de gjennom.snittlig brukte 22 (10-30) minutter ekstra FIGUR 3. Fastlegevurdering av foreldres reaksjon på at skolestartundersøkelsen ble utført på fastlegekontoret 100 . Fanabydel . Bergen kommune 80 80 80 60 80 40 80 20 80 0 SKOLESTARTUNDERS0KELSE tid pr. elev på prosjektrelatert papirarbeid. Angivelse av mest tidkrevende oppgave varierte, hyppigst oppgitt som innhenting av kontaktinformasjon på fastlegen, admi.nistrasjon av skjema eller etterregistrering av papirer mottatt fra fastlegen. Halvparten av helsesøstrene rapporterte at prosjektet ville lette videre samarbeid med fastlegen. Ingen av helsesøstrene fikk kommentarer fra skolene i forhold til pro.sjektet. Ekstra papirarbeid ble nevnt som en mulig negativ faktor av åtte helsesøstre. Erfaringer fra fastleger Alle (100 prosent) fastlegene i Fana bydel deltok i evalueringen det første prosjekt.året (2010/2011). På spørsmål om nytte.verdien målt ved VAS-skala 1 (unyttig) til 10 (meget nyttig) angav 24 prosent en sco.re på 1-5 og 76 prosent > 5 (FIGUR 2). Ingen av fastlegene vurderte undersøkelsen som unyttig, mens 30 prosent av fastlegene vur.derte undersøkelsen som meget nyttig. Ved oppfølgingsundersøkelsen i skole.året etter (2011/2012) var det 82 fastleger i Bergen kommune som hadde elever i første klasse ved skolene i Fana bydel. Av disse returnerte 72 (89 prosent) skjemaene. I nyttevurderingen angav 39 prosent en score på 1-5 og 61 prosent> 5 (FIGUR2). Kun en av fastlegene vurderte undersøkelsen som unyttig, mens 21 prosent av fastlegene vurderte undersøkelsen som meget nyttig. På spørsmålet om fastlegens vurdering av hvordan foreldrene reagerte på å kom.me til dem for denne undersøkelsen (1 = negativt og 10 = positivt), oppgav 10 pro.sent av legene en score på 1-5 og 90 pro.sent > 5 (FIGUR 3). Ingen av fastlegene angav negativ respons fra foreldrene, mens 29 prosent av fastlegene vurderte foreldres re.aksjon som meget positiv i forhold til at fastlegen gjennomførte undersøkelsen. Av fastlegene i Fana bydel angav 14 pro.sent en score på 1-5 og 86 prosent > 5 på vurdering av hvordan foreldrene reagerte på å få denne undersøkelsen utført av dem (FIGUR 3). Ingen av fastlegene angav negativ respons fra foreldrene, mens 30 prosent vurderte foreldres reaksjon som meget po.sitiv. Diskusjon Skolestartundersøkelse hos fastlegen økte gjennomføringsfrekvensen av undersøkel.sen, og ble gjennomgående positivt mot.tatt av foreldre, fastleger og helsesøstre. Evalueringen ble gjennomført med bruk av enkle skjema. Spørreskjemaene ble ikke pilottestet før bruk, men bruk av VAS-skala er et godt egnet instrument til å få frem endring. Responsraten på 82 prosent fra foresatte, 89 prosent fra fastleger og 100 prosent fra helsesøstre var svært god og gir oss gode muligheter for å kunne evaluere undersøkelsen fra ulike ståsteder. En av målsettingene med prosjektet var å øke andelen barn som fikk utført skole.startundersøkelse hos lege. Dette lykkes vi med ved at andelen økte fra 57 prosent i skoleåret 2009/2010 til 84 prosent første prosjektår 2010/2011, og 70 prosent for året etter 2orr/2012. I løpet av første pro.sjekt år ble foreldre som ikke hadde fått undersøkelsen utført hos fastlege purret en gang. Da denne undersøkelsen ble ut.ført på helsestasjonen, fikk foresatte bare et tilbud om time. Det viser at purring også . er medvirkende årsak til at prosentandelen I UTPOSTEN 2 • 2014 fil SKOLESTARTUNOERSØKELSE økte. Foreldrene møtte først til konsulta.sjon hos helsesøster og fikk med seg papir.journal som skulle fylles ut hos fastlegen. Helsesøster anbefalte konsultasjon hos fastlegen og informerte om hensikten med helseundersøkelsen, dette kan også ha vir.ket inn på oppslutningen om undersøkel.sen hos fastlege. Skoleåret 2orr/2or2 ble prosjektet gjennomført uten at foreldre som ikke hadde møtt hos fastlege ble pur.ret, andelen utførte skolestartundersøkel.ser var da 70 prosent. Nyttevurdering (VAS r-ro) av skolestar.tundersøkelse hos fastlegen ble angitt > 5 (score 6-ro) av så mange som 76 prosent av foreldrene og 6r prosent av fastlegene i Bergen kommune inkludert Fana bydel. Fastlegene i Fana hadde score 76 prosent > 5 ved undersøkelsen i 2010/201 r. Undersø.kelsen i 2011/2012 inkluderte fastlegene i Fana bydel, en kan anta at de også i oppføl.gende kartlegging vil være positive. Da un.dersøkelsene var anonyme var det ikke mulig å skille disse ut fra fastlegene i re.sten av kommunen. En slik nyttevurde.ring er ikke tidligere undersøkt, og det er derfor interessant å merke seg at både for.eldre og fastleger ser en nytte av at skole.startundersøkelsen blir utført av barnets fastlege. Der var ingen forskjell i nytteopp.levelsen fra foreldre om dette var første be.søk hos fastlegen eller ikke (FIGUR 1). Rollene til helsestasjonsleger og skolele.ger er gradvis endret. Det er nødvendig å utvikle gode samarbeidsfora og ha skriftlig kommunikasjon. Dette ble godt ivaretatt i aktuelle prosjekt med skriftlig informa.sjon mellom helsesøstrene på skolene og fastlegene. I følge Helsetilsynet ( 6) skal kommunene sikre at helsetilbudet til barn reflekterer en helhetlig plan uavhengig av organisering og avlønning. Halvparten av helsesøstrene oppgav lettere kommunika.sjon med fastlegene etter at skolestartun.dersøkelsen var utført av dem. Dette kan tyde på at det å ha et felles utgangspunkt i skriftlig kommunikasjon kan bidra til å gjøre henvendelser enklere. I evalueringen fra alle fastlegene i Ber.gen kommune oppgav 19 prosent om let.tere kommunikasjonen med helsesøster etter prosjektet, mens denne andelen var betydelig større (39 prosent) hos fastleger i Fana bydel. I Fana bydel har vi i mange år hatt fokus på å bedre samarbeid og kom.munikasjon mellom skolehelsesøstrene og fastlegene, og det er derfor rimelig å tro at dette er medvirkende årsak til denne for.skjellen. Fastlegene i Fana bydel har mange av elevene på sine lister, og der er regelmes.sig kontakt mellom helsesøstrene og fast.leger. .+• UTPOSTEN 2 • 2014 1 bestå av en tjeneste som er helhetlig og hensynet til brukerne skal være det sentrale (10). Nyttevurdering fra både fastleger og foreldre er en god indikator på at dette er ivaretatt. Slik vi vurderer det er vår modell også i tråd med samhandlings.reformen og kommunenes ansvar i for.hold til forebyggende arbeid og helseover.våking (2, 9, 10, 11). Konklusjon Skolestartundersøkelser hos fastlegen, ad.ministrert av helsesøstre på skolene, økte andelen utførte undersøkelser hos lege. In.volvering av fastlegen ble vurdert som nyt.tig av både foreldre og fastleger og bedret kommunikasjon og samarbeid mellom helsesøstrene og fastlegene. Vi mener at legen er en viktig aktør i hel.sefremmende og forebyggende arbeid i skolen. Men det er viktig å åpne opp for en diskusjon i forhold til om deler av dette arbeidet bør kunne overføres til fastlege.kontoret. Samhandling på tvers av tradi.sjonell organisering der hensynet til bru.kerne har hovedfokus er i tråd med sentrale føringer. REFERANSER 1. Helse og omsorgsdepartementet (2000). FOR 2000-04.14 nr 328. Forskrift om fastlegeordnin.gen i kommunen. 2. Helse og omsorgsdepartementet (2011) Lov om kommunale helse og omsorgstjenester (helse og omsorgsloven). LOV 2011-06-24 nr 30. 3. Helse og omsorgsdepartementet (2003). FOR 2003-04-03-450. Forskift om kommunens helse.fremmende og forebyggende arbeid i helsesta.sjon og kommunehelsetjenesten. 4. IS 1154 Veileder. Kommunenes helsefremmen.de og forebyggende arbeid i arbeid i helsestasjon og skolehelsetjenesten. 5. Styringskort for Bergen kommune (2011). Saksnr: 201015562-12. 6. Helsetilsynet (2012). «Styre for å styrke». Rap.port fra tilsyn med helsestasjonsvirksomheten. Rapport fra helsetilsynet 1/2012. 7. Helsetilsynet i Sør Trøndelag (2011). Rapport fra tilsyn med helsestasjon og skolehelsetjenesten i Trondheim kommune 2010. 8. Helse og omsorgsdepartementet (20r2). FOR 2012-08-29-842. Forskrift om fastlegeordningen i kommunen. 9. Helse og omsorgsdepartementet (2010). Meld, St.34 (2012-2013). Folkehelsemeldingen-God helse-felles ansvar. 10. Helse og omsorgsdepartementet (2010). Meld, St. 16. Nasjonal helse og omsorgsplan 2011.2015. 11. Helse og omsorgsdepartementet (2008). St. meld nr 4 7. Samhandlingsreformen. Rett be.handling-på rett sted til rett tid. . ASTRID.SYNNDVE.LITLAND@HIB.ND For at prosjektet skulle være mulig å gjennomføre slik at disse elevene ble kart.lagt i forhold til elektronisk journalsystem med helseprofildata, ble det mer papirar.beid for helsesøstrene ute på skolene. Det ble i gjennomsnitt oppgitt økt tidsbruk på 22 minutter pr. elev i prosjektperioden. Dette vil endre seg når elektronisk kom.munikasjonsverktøy mellom skolehelset.jenesten og fastlegene kommer i funksjon. Helt siden fastlegeordningen trådte i kraft har det vært en diskusjon om fastlege.nes deltakelse i det kommunale helsefrem.mende og forebyggende arbeidet, særlig knyttet til helsestasjons-og skolehelse.tjenesten Det har vært diskutert om fastle.ger ut fra sitt eget kontor kan foreta en hel.seundersøkelse på skolebarn like godt som de kan gjøre det ute på skolene. Veilederen for helsestasjon og skolehelsetjenesten har som intensjon at tjenesten skal være hel.hetlig tverrfaglig og lett tilgjengelig ( 4), det hevdes at dette ikke kan bli oppfylt når le.gen ikke er tilstede på skolen. Kommunene har ansvar for å tilby helseundersøkelser etter gjeldene retningslinjer og det skal være etablert samarbeidsrutiner med fast.legene (6). I Sør Trøndelag ble det i 2010 ført tilsyn med helsestasjon og skolehelset.jenesten (7). I tilsynsrapporten fremkom.mer det at i Trondheim kommune var flere av legekontrollene på helsestasjon og i skolehelsetjenesten overført til fastlegene. I vurderingen ble det oppgitt tilfeller av manglende tilbakerapportering fra fast.legene, og at det i flere tilfeller var en uklar skolelegefunksjonen. Vi fant ingen man.gelfull tilbakerapportering fra fastlegene i vår undersøkelse, mest sannsynlig på grunn av at den praktiske delen med papir.arbeid var godt tilrettelagt og at legenes ho.norering var knyttet opp til dette. I Fana bydel har skoleoverlegen en over.ordnet funksjon når det gjelder systemo.vervåkning, men er også et aktivt binde.ledd mellom skolehelsetjenesten og fast.legene. Gjennom samarbeidsmøter er det enighet om hvilke ansvar de ulike aktøre.ne har. Slik vi vurderer det kan ikke førsteklas.seundersøkelsen som er utført av fastlege.ne i Fana bydel sammenlignes med forhol.dene i Trondheim kommune. Basert på erfaringer så langt har vi som målsetning å videreutvikle modellen med skoleoverle.ge-funksjon i forhold til forebyggende og helsefremmende systemarbeid med enda tettere samarbeid med fastleger i forhold til enkeltelever. I følge folkehelsemeldin.gen (9) skal fastlegene ha en nøkkelrolle i det individrettede forebyggende arbeidet i kommunen. Kommunehelsetjenesten skal bestå av en tjeneste som er helhetlig og hensynet til brukerne skal være det sentrale (10). Nyttevurdering fra både fastleger og foreldre er en god indikator på at dette er ivaretatt. Slik vi vurderer det er vår modell også i tråd med samhandlingsreformen og kommunenes ansvar i forhold til forebyggende arbeid og helseovervåking (2, 9, 10, 11). Konklusjon Skolestartundersøkelser hos fastlegen, administrert av helsesøstre på skolene, økte andelen utførte undersøkelser hos lege. Involvering av fastlegen ble vurdert som nyttig av både foreldre og fastleger og bedret kommunikasjon og samarbeid mellom helsesøstrene og fastlegene. Vi mener at legen er en viktig aktør i helsefremmende og forebyggende arbeid i skolen. Men det er viktig å åpne opp for en diskusjon i forhold til om deler av dette arbeidet bør kunne overføres til fastlegekontoret. Samhandling på tvers av tradisjonell organisering der hensynet til brukerne har hovedfokus er i tråd med sentrale føringer. REFERANSER 1. Helse og omsorgsdepartementet (2000). FOR 2000-04.14 nr 328. Forskrift om fastlegeordningen i kommunen. 2. Helse og omsorgsdepartementet (2011) Lov om kommunale helse og omsorgstjenester (helse og omsorgsloven). LOV 2011-06-24 nr 30. 3. Helse og omsorgsdepartementet (2003). FOR 2003-04-03-450. Forskift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjon og kommunehelsetjenesten. 4. IS 1154 Veileder. Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i arbeid i helsestasjon og skolehelsetjenesten. 5. Styringskort for Bergen kommune (2011). Saksnr: 201015562-12. 6. Helsetilsynet (2012). «Styre for å styrke». Rapport fra tilsyn med helsestasjonsvirksomheten. Rapport fra helsetilsynet 1/2012. 7. Helsetilsynet i Sør Trøndelag (2011). Rapport fra tilsyn med helsestasjon og skolehelsetjenesten i Trondheim kommune 2010. 8. Helse og omsorgsdepartementet (2012). FOR 2012-08-29-842. Forskrift om fastlegeordningen i kommunen. 9. Helse og omsorgsdepartementet (2010). Meld, St.34 (2012–2013). Folkehelsemeldingen- God helse-felles ansvar. 10. Helse og omsorgsdepartementet (2010). Meld, St. 16. Nasjonal helse og omsorgsplan 2011– 2015. 11. Helse og omsorgsdepartementet (2008). St. meld nr 47. Samhandlingsreformen. Rett behandling- på rett sted til rett tid. SKOLESTARTUNDERSØKELSE ■ ASTRID.SYNNOVE.LITLAND@HIB.NO