Nasjonale retningslinjer i allmennpaksis – for mye av det gode?

Nasjonale retningslinjer i -for mye av det gode? . BJARNE AUSTAD Spesialist i allmennmedisin og jobber ved SJøsiden Legesenter i Trondheim. Han er også PhO-stipendiot ved Institutt for samfunnsmedisin ved NTNU, og forsker på implementering av retningslinjer i allmennpraksis. Hensikten med nasjonale retnings.linjer er å sørge for bedre helse til enkeltpersoner og befolkningen. Selv om ikke alle retningslinjene er like relevante for allmennpraksis, er det flere tusen sider med retningslinjer og mange hundre anbefalinger å forholde seg til. Kan det bli for mye av det gode? Diabetes, hjerneslag, svangerskapsomsorg, antibiotika, røykeavvenning og LAR-be.handling. Dette er eksempler på temaer det finnes nasjonale faglige retningslinjer for. I Norge finnes det i skrivende stund 60 nasjonale retningslinjer (inkludert noen kortversjoner) (1) samt langt flere nasjona.le veiledere, Ifølge Helsedirektoratet inne.holder nasjonale retningslinjer «systema.tisk utviklede faglige anbefalinger som etablerer en nasjonal standard for utred.ning, behandling og oppfølging av pasient.grupper eller diagnosegrupper» (2), De er ment som et virkemiddel for å bidra til at helse-og omsorgstjenestene: «har god kva.litet, gjør riktige prioriteringer, ikke har uønsket variasjon i tjenestetilbudet, løser samhandlingsutfordringer og tilbyr hel.hetlige pasientforløp» (2), Implementering er vanskelig Det er et langt stykke fra en ferdig retnings.linje til en bedring i befolkningens helse. Ingen retningslinje er bedre enn dens an.vendelse, og det er derfor viktig for helsedi.rektoratet at de blir implementert -også blant fastleger. Hva som gir god implemen.tering er et eget fagområde, og det finnes egne tidsskrifter som omhandler imple.menteringsproblematikk, kunnskapsover.føring med mer (3). Noen av retningslinje.ne inneholder egne avsnitt om strategier for anvendelse (utsending til fastleger, kurs, media, tilgjengelighet på nett, app osv) og det er laget en egen veileder for ret- I.•• UTPOSTEN 2 • 20141 ningslinjer der strategier for implemente.ring er omtalt (4), Å følge nasjonale ret.ningslinjer har blitt forskriftsfestet I § r6 i Fastlegeforskriften står det at: «Fastlegen skal drive sin virksomhet i tråd med opp.datert kunnskap og nasjonale faglige ret.ningslinjer» (5). Likevel viser flere studier at nasjonale retningslinjer følges i liten grad av all.mennleger ( 6-8), Noen mener at det er van.skelig «å endre legenes uvaner» fordi de er «slappe» (9), og antyder at kanskje «harde.re lut» må til for at retningslinjer skal føl.ges. Andre er uenig i dette, og mener at all.mennleger derimot kan ha gode grunner til ikke å følge retningslinjer (10), Hva er egentlig problemet? For omfattende Allmennmedisin er et bredt fag. Det er mange retningslinjer som gjelder, og hver av dem inneholder en rekke anbefalinger. KOLS-retningslinjen har 7 4 anbefalinger (pulsoksymetri, henvise fysioterapeut, kart.legge røykevaner blant minoriteter osv), Rus-og psykiatri-retningslinjen har 93 an.befalinger (individuell plan, pårørende bør kartlegges med tanke på egne hjelpebehov osv), diabetes-retningslinjen har ro8 anbe.falinger (undersøk føtter årlig, vektreduk.sjon med 5-ro prosent om overvektig, < 120 minutter foran TV-en daglig osv), og depresjons-retningslinjen har 47 anbefa.linger (løpende og aktivt samarbeid med spesialisthelsetjenesten, spørre om selv.mordstanker osv), Selv om ikke alle ret.ningslinjene er like relevante for allmenn.praksis, er det likevel flere tusen sider med retningslinjer og mange hundre anbefalin.ger å forholde seg til, «Fastlegene skal være kjent med hvilke nasjonale faglige retningslinjer som gjel.der» står det i merknadsfeltet til§ r6 i Fast.legeforskriften, men hvor mange kan vel med hånden på hjertet si at man er kjent med dette enorme materialet? For når har man egentlig tid til å sette seg ned å lære alt dette? Er dette arbeid som bør gjøres på el.lers travle ettermiddager og kvelder, eller skal det settes av pauser i pasientbehand.lingen på dagtid for å få tid til å lese den siste retningslinjen som kommer i posten? Kanskje er det mer realistisk at den blir stå.ende i hylla å samle støv helt til neste opp-datering om samme sykdom kommer? Selv om man faktisk tar seg tid til å lese for eksempel narkolepsi-retningslinjen, er det ikke sikkert man husker hva man skal gjø.re om det går åtte måneder før det kommer en pasient som lurer på om han har narko.lepsi, Tilgjengelighet En travel hverdag på kontoret krever at man finner raskt frem i det man trenger å slå opp i. Om man nå lurer på hvor mye fy.sisk aktivitet som egentlig var anbefalt for diabetikere, hvordan behandlingen av overvektige barn var, eller når man skal starte opp med Albyl-E, så er det lite fris.tende å pløye seg gjennom en eller flere ret.ningslinjer på flere hundre sider hver, ei heller kortutgaver på 20-30 sider. Foreløpig ser de fleste nasjonale retningslinjene ut til å være lite egnet til å gi svar mens pasienten sitter på kontoret (kanskje med unntak av kortutgaven til antibiotika-retningslinjen på en side), Nå finnes det heldigvis ulike elektroniske databaser som systematiserer anbefalte behandlinger, blant annet Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL). Her er det langt lettere og raskere å få svar på det man lurer på, og denne brukes av mange all.mennleger, Passer ikke til mine pasienter? På tross av NEL er implementeringen like.vel fortsatt lav. Så dette må handle om noe mer enn tilgjengelighet og kjennskap til retningslinjer, Mange pasienter oppsøker oss for plager, livsproblemer eller bekym.ring om sykdom. Eksempler kan være svimmelhet, slitenhet, arbeidskonflikter, kreftfrykt, kroppssmerter eller tungpust Retningslinjene er derimot basert på eta.blerte sykdommer (KOLS, hjerneslag, bipo.lare lidelser osv), forebygging for risikan.ter (hjerte-kar, overvekt, røykere mm) eller valg av utredning/behandling (billeddiag.nostikk, antibiotika mm), Svarene som gis i retningslinjene er ofte på andre ting enn spørsmålene som stilles på legekontoret. Å orientere seg i nasjonale retningslinjer for å møte mennesker med sammensatte symptombilder blir derfor vanskelig, om ikke umulig, «Det er fint med retningslin.jer, men anbefalingene passer ikke så godt REFERANSER 1. Helsedirektoratet. Nasjonale Retningslinjer: Hel.sedirektoratet; 2014. http://helsedirektoratet.no/ allmennpraksis publikasjoner/Sider/default.aspx?Kategori.Nasj anale+ faglige+ retningslinjer. til mine pasienter» er flere leger sitert på i en doktoravhandling (11). Utvikling av retningslinjene er i stor grad basert på forskning. Det at retnings.linjene er utformet som de er kan ha sam.menheng med at det forskes mindre på problemstillinger vi møter i allmennprak.sis som for eksempel sammensatte plager, multimorbiditet og kroniske muskelsmer.ter, enn på enkeltsykdommer. Multimorbiditet og overbehandling Retningslinjene er stort sett laget for en.keltsykdommer, mens vi i allmennmedi.sin ofte møter mennesker med flere lidel.ser, sykdommer og risikofaktorer samtidig (12). En studie basert på r.75 millioner skotter fant at 23 prosent av befolkningen var multimorbide (13). En kronikk i Da.gens Medisin fra 20 12 setter fingeren på dette med å trekke frem en 79 år kvinne med «høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasje.gikt, sukkersyke og KOLS» (14). Å følge ret.ningslingslinjene for hver av diagnosene vil medføre at hun må bruke «tolv separate medisiner til fem ulike tidspunkter på da.gen -og totalt 19 doser pr. dag.» Skal man følge retningslinjene for hver enkelt lidelse for en person som er multi.morbid er sjansen stor for at det fører til polyfarmasi med dertil interaksjoner og bivirkninger. I tillegg kan det medføre gan.ske kraftig inngripen i en persons liv med alle rådene som skal følges opp. Videre i Dagens Medisin står det: «I tillegg til medi.sin skal hun følge fjorten anbefalte daglige aktiviteter; sjekke føtter, sjekke blodsuk.ker og trene ++. Hun må til fastlege fire ganger årlig, til regelmessig oppfølging hos spesialsykepleiere, til øyelege en gang i året-og få årlig vaksinering.» (14) Når vi leser dette skjønner vi at det fører galt av sted. Å bruke så mye medisin og følge med på så mye i løpet av en dag er ikke nødvendigvis helsefremmende. Selv om enkeltanbefalinger og medikament.valg isolert sett kan være både gode og evi.dens baserte, er det ikke sikkert summen blir så god. Og det er summen som er reali.teten i allmennpraksis. Kanskje er det nett.opp her vi nærmer oss problematikken med allmennlegenes motstand mot imple.mentering av retningslinjer. Det kan hen.de at man i sin streben etter å lage gode pasientforløp og råd for ulike diagnoser havner i en grøft som fører til både sykelig.gjøring og overbehandling. Dette vil man.ge allmennleger ikke være med på -selv om det er forskriftsfestet. Skjønn og paradoks Om en kvinne bruker syv medisiner, kan det være at statinet blir seponert selv om en nasjonal retningslinje sier at hun skal ha statiner. Om blodtrykket er for høyt, kan det være at legen velger ikke å gi medi.kamentell behandling selv om det står i en retningslinje at det skal hun ha. Og selv om det ikke er indisert med radiologisk utred.ning av enkelte typer smerter, kan det hen.de det gjøres likevel på grunn av en totalsi.tuasjon der en «unødvendig utredning» er bedre enn alternativet. Denne typen vurde.ringer er daglig kost for allmennleger. Vi må utøve skjønn, veie retningslinjer opp mot hverandre, forholde oss til pasientens plager, ønsker og behov og ta valg ut fra beste evne. En studie basert på Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) viste at hvis de europeiske retningslinjene for hyperten.sjon virkelig skulle følges, vil den oppga.ven alene overskride totalkapasiteten til landets allmennleger (15). Når en retnings.linje medfører så mye arbeid blir den også anvendt i mindre grad. Her kommer vi inn på noe som kalles «primærmedisinens pa.radoks» (16). Det er observasjoner om at allmennleger gir dårligere kvalitet enn or.ganspesialister i behandlingen av spesifik.ke sykdommer, men denne behandlingen er likevel assosiert med bedre helse og livs.kvalitet for hele pasienten, samt bedre hel.se, likhet og lavere kostnader for samfun.net. Dette peker på nødvendigheten av prioritering og klinisk skjønn, selv om det betyr at retningslinjer ikke alltid blir im.plementert. Oppsummering og veien videre Målet om bedre helse i befolkningen er vel de fleste enige om, men er middelet enda flere nasjonale retningslinjer? Selv om ret.ningslinjer kan være svært nyttige når det gjelder enkeltsykdommer og avgrensede problemstillinger, er det et stort tankekors at det også kan medføre polyfarmasi, bi.virkninger, overbehandling og sykeliggjø.ring. Dette utfordrer tankegangen om at retningslinjer skal implementeres for en.hver pris, særlig i en befolkning med stor grad av multimorbiditet. Det utfordrer også retningslinjenes rolle fra å være ment som hjelp i klinikken («guidelines») til å bli en slags «lov» for god faglig behand.ling. En kjent butikkjede har i sine rekla.mer brukt slagordet «Det enkle er ofte det beste». Kanskje dette er overførbart til all.mennmedisin og retningslinjer også? 2. Helsedirektoratet. Bildediagnostikk ved ikke.traumatiske muskel-og skjelettlidelser -Anbe.falinger for primærhelsetjeneste 2014. http:// helsedirektoratet.no/publikasjoner/bildediag.nostikk-ved-ikke-traumatiske-muskel-og-skje.lettlidelser/Publikasjoner/Bildediagnostikkpro.sent20vedprosent20ikke-traumatiskeprosent. 20muskel-prosent20ogprosent20skjelettlidel.ser.pdf (side 63). 3. Grimshaw JM, Eccles MF, Lavis JN, Hill SJ, Squi.res JE. Knowledge translation of research fin.dings. Implement Science. 2012 May 31; 7 (1): 50. 4. Helsedirektoratet. Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer 2012. http:// helsedirektoratet.no/publikasjoner/veileder-for.utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer/ Documents/Veilederprosent20forprosent20ut.viklingprosen t20avprosen t2 0kunnska ps baser.teprosen t20retningslinjer. pdf. 5. Helse-og omsorgsdepartementet. Forskrift om fastlegeordning i kommunene,§ 16 2013. http:// lov da ta.no/ dokumen t/SF/forskrift/2012-08-2 9. 84 2? q .fastlegeforskriften. 6. Ca bana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, et al. Why don't physicians fol.low clinical practice guidelines? A framework forimprovement. )AMA 1999; 282 (15): 1458-65. 7. Hetlevik I, Holmen ), Kruger 0, Kristensen P, Iversen H, Furuseth K. Implementing clinical guidelines in the treatment of diabetes mellitus in general practice. Evaluation of effort, process, and patient outcome related to implementation of a computer-based decision support system. International journal of technology assessment in health care. 2000; 16 (1): 210-27. 8. Fretheim A, Havelsrud K, Oxman AD. Rational Prescribing in Primary care (RaPP): process eva.luation of an intervention to improve prescribing of antihypertensive and cholesterol-lowering drugs. Implementation science : IS. 2006; 1: 19. 9. Apollon. Vanskelig å endre legenes uvaner 2007 [cited 2007 5.mars]. http://www.apollon.uio.no/ artikler/2007 /leger.html. 10. Hetlevik I, Getz L, Kirkengen AL. Allmennleger som ikke folger retningslinjer -kan de ha sine grunner? Tidsskrift for Den norske legeforening 2008; 128 (19): 2218-20. 11. Hetlevik I. The role of clinical guidlines in car.diovascular risk intervention in general prac.tice. Trondheim: NTNU; 1999. 12. Guthrie B, Payne K, Alderson P, McMurdo ME, Mercer SW. Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. BMJ 2012; 345: e6341. 13. Barnet! K, Mercer SW, NorburyM, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lan.cet 2012; 380 (9836): 37-43. 14. Fosse A. Retningslinjer til besvær i primærhelse.tjenesten: Dagens Medisin; 2012 [cited 2012 28.10.2012].http://www.dagensmedisin.no/debatt/ retningslinjer-til-besvar-i-primarhelsetjenesten/. 15. Petursson H, Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Current European guidelines for management of arterial hypertension: are they adequate for use in primary care? Modelling study based on the Norwegian HUNT 2 population. BMC fami.ly practice. 2009; 10: 70. 16. Stange KC, Ferrer RL. The paradox of primary care. Annals of family medicine. 2009; 7 (4): 293-9. . BJARNE.AUSTAD@NTNU.NO I UTPOSTEN 2 • 2014 111