Tips til praksis: Søknader til besvær - Søknader om individuell stønad til legemidler og annet

TIPS TIL PRAKSIS Søknader til besvær SØKNADER OM INDIVIDUELL STØNAD TIL LEGEMIDLER OG ANNET en travel legepraksis er det fort gjort å snuble i starten med søknader for egne pasienter om dekning av utgifter til legemidler eller enkelte behand.lingsformer. Vi er vant til at det meste går på skinner og når man går litt utenom de faste oppgavene er det flere fallgruver man bør unngå. Lovverket Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) for.valter regelverket, folketrygdloven (FTL), som våre politikere har vedtatt skal gjelde for helserefusjonsområdet. Individuell stø.nad til legemidler er et område med en rekke regler, der den enkelte lege kun spo.radisk må forholde seg til regelverket. FTL med tilhørende forskrift og rundskriv (medikamentlisten) bør alle behandlere ha et visst kjennskap til da det er helt sentralt i det daglige arbeidet. Folketrygdens be.stemmelser gjelder for alle medlemmer av ordningen, og er solidarisk, dvs. den gjør ikke forskjell på fattig eller rik, eller om man lever sunt eller tar mindre hensyn til egen helse. Ved individuelle søknader skal disse behandles av HELFO etter et regel.verk som er utformet på gruppenivå og det er derfor svært lite rom for skjønn i vurde. ringer av enkelt søknader. Blåresept Vanligvis vil de fleste legemidler (for alvor.lig sykdom og til langvarig bruk,) kunne skrives ut direkte på blå resept (elektro.nisk), og pasienten kan så hente denne ut på nærmeste apotek. Det er verd å merke seg at det ikke alltid er samsvar med lege.middelets godkjente indikasjon (SLV vur.derer etter kvalitet, sikkerhet, effekt og kostnadseffektivitet) og refusjonsberetti.get bruk (HELFO vurderer etter FTL-be.stemmelser). Det er også krav om bruk av kopipreparater, samt i enkelte tilfeller for.skrivning av foretrukket legemiddel for en diagnose. Med en sjelden sykdom, eller ved bruk av et medikament som ikke er for.håndsgodkjent til den aktuelle diagnosen, er det nødvendig med en individuell søk.nad for at HELFO skal kunne vurdere og forhåpentligvis innvilge søknaden og god.ta dekning av medfølgende utgifter. Kliniske opplysninger Søknaden må inneholde tilstrekkelig kli.niske opplysninger til at saken kan vurde- Mil UTPOSTEN 2 • 20141 res av saksbehandler og eventuelt rådgive.re uten at sakens forsinkes ved å måtte sende søknaden i retur for innhenting av tilleggsopplysninger. Sykehistorie og til.strekkelig opplysninger om eventuelle for.håndsgodkjente legemidler som har vært prøvd, eller andre grunner til at man ikke har forsøkt forhåndsgodkjente legemidler bør dokumenteres. Presis diagnose Diagnosen, må være riktig, dvs. søkende lege må forsikre seg om at diagnosekoden er stønadsberettiget(§ 3a) og ved andre di.agnoser, i denne sammenheng ved svært sjeldne sykdommer (§3b) må begrunnel.sen være godt dokumentert. Søkende lege må vise til vitenskapelig dokumentasjon om at medikamentet har effekt ved den ak.tuelle tilstanden. Ved individuelle søkna.der og når behandlingen er litt utenom det vanlige (forhåndsgodkjent) faller doku.mentasjonskravet helt og fullt på innsø.kende lege. At en behandling gir ønsket og god effekt hos den aktuelle pasient er fint, men er samtidig ikke noen vitenskapelig dokumentasjon på klinisk effekt på grup.penivå. For enkelte diagnoser kan det være krav om spesialistvurdering, men det kan i enkelttilfeller være nok til å vise til at man har konsultert relevant sykehusspesialist for den aktuelle pasienten. Detaljer om dette finner man i rettskildene, dvs. FTL , forskrift, rundskriv, og vedlegg som medi.kamentlisten. Søker man om et uregistrert preparat er det av betydning om det har godkjent indikasjon i et annet land, og at man kan vise til vitenskapelig dokumenta.sjon for effekt. Bidragsordningen er et ekstra sikkerhetsnett i folketrygdens bestemmelser om legehjelp, legemidler mv. Den muliggjør at pasienten delvis får refundert sine utgifter til nødvendig helse.hjelp der dette ikke faller inn under be.stemmelsene i de vanlige trygdeordninge.ne. Først må pasienten selv dekke en egenandel (kr 1695 for 2014), deretter får man i etterhånd refundert 90 prosent av overskytende beløp etter dokumentasjon av utgiftene (kvitteringer, bankutskrifter el. tilsv). I motsetning til individuell stø.nad etter § 2, eller § 3 er det her ikke pasi.entens lege som er ansvarlig for en slik søk.nad, men man bør kunne rådgi sine pasi.enter om denne muligheten. Andre felt der bidragsordningen er sen.tral gjelder f. eks. henvisning til logoped eller audiopedagog , fysioterapi i form av terapiridning, behandling i utlandet mv. Språktrening For barn og unge med språkvansker har det vært tidvis vanskelig for foreldre og fore.satte å få innvilget stønad for trening hos logoped. Det har sammenheng med at fol.ketrygdens bestemmelser er sekundær til annen lovgivning på området, det vil si at for vanlige språkdefekter, sen språkutvik.ling el. tilsv må det dokumenteres fra spe.sialisthelsetjenesten at det er som en del av behandlingfor sykdom, skade eller lyte. I svært mange tilfeller kan man ikke påvise noe av dette og utgiftene til nødvendig trening hos logoped skal dermed dekkes av den en.kelte kommune iht. annet lovverk (opplæ.ringsloven), eller som en del av tiltak etter individuell plan der et slikt vedtak forelig.ger fra kommunen (PPT). Det er en risiko for at barn med språkvansker kan falle mellom to stoler, kommunen ser ikke at det er deres ansvar, og HELFO mener at det faller utenfor folketrygdlovens bestem.melser. Dersom en kommune ikke har dette tilbudet, er de pliktige til å skaffe dette ved innleie av kompetanse eller på annen måte innfri sine forpliktelser. Fysioterapi Terapiridning er et tilbud til de som ikke har mulighet til fysioterapi på vanlig måte, der dette er indisert, og der det foreligger balanse-, koordinasjonsforstyrrelser eller en annen tilstand som vanskeliggjør fysisk utfoldelse. Forskrift og rundskriv gir nær.mere opplysninger om hva som må innfris for at folketrygden skal dekke utgiftene til dette. Bestemmelsene er ganske spesifikke og det har liten hensikt å søke om dekning til slik form for trening hvis pasienten ikke klart innfrir kriteriene til stønad. Behandling i utlandet Behandling i utlandet er et krevende felt, og det kan være vanskelig å rådgi sine pasi.enter når de spør om rettigheter og mulig.heter i utlandet. Det er en rekke forordnin.ger og bestemmelser som gjelder, men man gjør klokt i åta utgangspunkt i det behand.lingstilbudet som foreligger i Norge. Hvis man får dekket en behandling (f.eks. fysio.terapi) i primærhelsetjenesten i Norge, vil man i utgangspunktet også kunne få dette I TIPS TIL PRAKSIS I utført i utlandet (EU/EØS om.rådet) så lenge man er medlem av folketrygden (stønadsberetti.get). Det må foreligge en hen.visning fra lege, og behandler må ha autorisasjon. Helseforetakenes utenlandskontorer kan vurde.re om eventuelle behandlinger som ikke er tilgjengelige i Norge av kompetanse eller kapasitets.hensyn skal utføres i utlandet. Det må være et reelt medisinsk behov som ikke helsetjenesten i Norge kan dekke (kapasitet, lang ventetid, manglende kom.petanse osv.) samt at det er en generelt akseptert vitenskape.lig dokumentert behandling som ikke er eksperimentell eller tan.gerer alternativ medisin. Sykehusbehandling HELFO kan også i enkelttilfel.ler gi forhåndstilsagn til syke.husbehandling i utlandet, men bare dersom ventetiden for be.handling i offentlig helsetjenes.te i Norge er uforsvarlig lang. Reiser man ut for behandling hos spesialist må man i ut.gangspunktet dekke reisekost.nader selv, legge ut kostnadene for ytelsen og deretter søke om refusjon i etterkant. Vær opp.merksom på dokumentasjons.krav (henvisning, type behand.ling og dokumenterte utgifter for denne) pasienten må opp.fylle for å kunne få søknaden innvilget. Merk at dersom man blir syk under utenlandsopp- . HELGE.FEKETE@HELFO.NO hold, eller er bosatt ute ( og med.lem av folketrygden) vil man innenfor EØS kun ha rett til den type behandling for en syk.dom/tilstand som borgerne i be.handlingslandet innehar, det vil si selv om man her tar med seg sine «norske rettigheter» til utlandet kan man ikke kreve behandling utover det landets egne borgere har tilbud om for den aktuelle tilstand. Merk vi.dere at reglene er forskjellige innenfor og utenfor EØS-områ.det. For midlertidige utenlands.opphold ellers er hovedregelen at man ikke har noen rettighe.ter fra folketrygden. Reisefor.sikring er alltid å anbefale i begge tilfeller. Varslede endringer I det nye forslaget til individu.ell refusjon av legemidler som nylig har vært ute på hørings.runde, er det foreslått at kriteri.ene for individuell stønad en.dres noe. Det vil bli lagt mere vekt på sykdommenes alvorlig.hetsgrad, og risiko for utvik.ling av alvorlig sykdom. Det blir en utfordring for behand.lere og også for forvaltningen å håndtere disse søknadene. Kravet til god vitenskapelig do.kumentasjon vil fortsatt stå sentralt, også fordi bidragsord.ningen vil falle bort for lege.midler. Det er viktig at man ikke glemmer at selv om en be.handling kan være god medi.sin er det ikke automatikk i at kostnadene blir dekket etter folketrygdens bestemmelser. Bruk litt tid og innsats på in.dividuelle søknader, vær presis med diagnosekoden og sjekk i vedlegget om kriteriene for for.skrivning og refusjon er inn.fridd. For annen omsøkt be.handling, legg ved referanser, abstract eller artikler som do.kumenterer klinisk signifikant effekt for den aktuelle grup.pen. Ta gjerne kontakt med HELFO som har jurister, farma.søyter og rådgivende leger i sta.ben ved behov for råd og av.klaringer. Vi har alle felles in.teresser i disse sakene, rett me.disin og behandling til de rette pasientene. HELGE F. FEKETE I UTPOSTEN 2 • 2014 Mfl