Allmennmedisinske utfordringer: Har du sagt A? Har du sagt B? – Bør du kanskje også si C og D

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse. og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen. men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Har du sagt A? Har du -Bør du kanskje også Sl • . HARALD SUNDBY• Fastlege, Kalveskinnet Legesenter og universitetslektor NTNU . NFAS REFERANSEGRUPPE FOR RUS-OG AVHENGIGHETSMEDISIN: Torgeir Giljle Lid I Pernille Willersrud Camilla Huseby I Ivar Skeie I Dagfinn Haar I Krister Mostrøm I Knut Boe Kielland I Inger Hilde Tronem I Christian Ohldieck Artikkelen nedenfor omhandler en ny og viktig veileder fra Helse. direktoratet: «Vanedannende legemidler -forskriving og forsvarlighet». Artikkelforfatterne er alle medlemmer av NFAs «Referansegruppe for rus-og avhen.gighetsmedisin». Etter utfordring fra Utpos.tens redaksjon vurderer vi i denne artikke.len en ny veileder fra Helsedirektoratet som lanseres i disse dager: «Vanedannende lege.midler -forskrivning og forsvarlighet». Dette dokumentet setter standard for viktige sider av det fagfeltet vi interesserer oss spesielt for, og vi synes det er viktig å gjøre kolleger kjent med det. Vi vil i kort.form analysere noen av veilederens nyttige og sterke sider, presentere noen mulige til.føyelser, og forsøksvis bidra med konstruk.tiv kritikk. Alt dette med en intensjon om et såkalt «implementeringstiltak». Så fersk som veilederen er, er vår gjennomgang ba.sert på papirutgaven. Guideline overload syndrome? Først litt generelt om forskrifter, retnings.linjer og veiledere. Gitt fastlegers krevende og ansvarsfulle samfunnsoppdrag må vi ha retningslinjer og veiledninger, og det må finnes normer for hva som forventes av oss. Ett problem : Det er etterhvert mange av dem -altså retningslinjene. I en registre.ring foretatt av Nasjonalt Kompetansesen.ter for ROP (Rus og Psykiatri) -lidelser tel.ler man f.eks. bare innen rus-og psykia.trifeltet foreløpig tilsammen 42 forskrifter, veiledere og retningslinjer. Hvem teller opp fra de andre fagfeltene? Fastleger lider under det som kan kalles «Guideline Overload Syndrome». Dette fe.nomenet kan oppleves som krevende og kan gi følelse av utilstrekkelighet. Vi kan åpenbart ikke forholde oss til alle disse do.kumentene. Vi er ikke engang i nærheten av å VITE om alle. Det finnes kun en over.levelsesstrategi: Prioritering. Et prioriteringstips Referansegruppen erfarer at når vi kolleger diskuterer fag, og særlig frustrasjoner i fa.get, er det påfallende ofte nettopp proble.matikk rundt rus/psykiatri/forskriving av A-og B-preparater vi ender opp med å dis.kutere. Ofte drevet av et slags behov for «debriefing». Vi mener å identifisere et stort ubehag i feltet, og et tilsvarende behov for nettopp veiledning. Vi gir derfor dette klare råd: Prioriter denne nye veilederen. Du vil sannsynligvis finne den nyttig. Vi gir den terningkast 4. I arbeidsgruppen bak veilederen finner vi kloke folk, tre av de ni med god for.ankring i allmennmedisin. Gruppens man.dat: «Å sikre at forskriving og bruk av vanedan.nende legemidler er i tråd med anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med veilederen skal det settes en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten og harmoni.sere behandlingstilbudet i hele landet. Vei.lederen skal bidra til å hindre at pasienter blir avhengige av vanedannende legemidler, eller får andre problemer knyttet til denne legemiddelgruppen.» Intet mindre. En ambisiøs målsetning. Vi mener det leveres, i alle fall et stykke på vei. Så kronglete som dette feltet er, er ikke det så dårlig. Med sine snaut roo sider får du et «kompendium» du trenger. Du får et farmakologisk lynkurs om vanedannende medikamenters virkninger og bivirknin.ger. Du får navigeringshjelp og viktig be.slutningsstøtte. Dessuten, kanskje nyttigst av alt: ryggdekning i din grensesetting, konkrete oppskrifter på nedtrapping og utkast til nyttige avtaler og brev. Du vil sannsynligvis bevisstgjøres din slumrende NY VEILEDER: «VANEDANNENDE LEGEMIDLER -FORSKRIVNING OG FORSVARLIGHET», HDIR 2014. Alt i alt ca. SD sider, inkl. forslag til brevmaler og nedtrappingsskjema . Utarbeidet av en arbeidsgruppe på ni, hvorav to fastleger og en tidligere fastlege. Setter standard for forsvarlig forskrivningspraksis av A-og B-preparater. Erstatter tidligere veileder fra 1990. Tar for seg medikamentgruppene anxiolytika og hypnotika. Smertebehandling liUTPOSTEN 3 • 20141 med opioider vil bli omtalt i egen veileder som forventes utgitt i 2014. MÅLGRUPPE: først og fremst fastleger og apotekere. Kunnskapsgrunnlaget i feltet er begrenset, og anbefalingene er hovedsakelig tuftet på skjønnsbasert konsensus i gruppen om «god klinisk praksis». Dokumentet vil være førende også for Helsetilsynet. FORFATTERE: NFAs referansegruppe for rus.og avhengighetsmedisin ved: Harald Sundby, Torgeir Gilje Lid, Pernille Willersrud, Camilla Huseby, Ivar Skeie, Dagfinn Haarr, Krister Mostrøm, Knut Boe Kielland, Inger Hilde Tranem, Christian Ohldieck ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER sagt B? Cog D kunnskap, hva enn den måtte være og hvor slumrende den var. Veilederen synes utarbeidet med innsikt i hva fastleger trenger. Du vil trenge den ofte. Den gir oss lenker i alle nødvendige retninger. De er mange. Legg den inn blant dine nettfavo. ritter på PC'en. Du kan få lyst til å «ta litt tak i det» på lista di. Det kan komme dine pasienter til gode. Det presenteres også «Overordnede anbefalinger» på 21 punkter. Et klokt og respektfullt innspill gitt veilederutmattel.sen som rår. Vi anbefaler: Se i alle fall gjen.nom disse. Endel av dem er neppe nye for deg. Vi peker ut fire av dem som spesielt nyttige: • Såkalte Z-hypnotika er farmakologisk å regne som vanlige benzodiazepiner. Ikke blande dem, velge ett preparat. • Ansvaret er DITT og bare ditt: Forskri.ving av A-og B-preparater er en definert fastlegeoppgave. • Glem kjappe løsninger: Telefonresepter bør unngås. • Bruk ut over to til fire uker bør unngås. Da tenker du kanskje som oss: Heisan, vi har allerede en jobb å gjøre. Det er ingen tvil om at A-og B-preparatene er giganter i den dessverre nokså store samling iatroge.ne bjørnetjenester vi leger byr på. Finnes det noen andre medikamentgrupper der vi tøyer indikasjonene og doseringsanbefa.linger lengre? Veilederens profil tar ut.gangspunkt i dette, med hovedbudskapet: Vis betydelig måtehold. Vi hilser dette budskapet langt på vei velkommen. Mer har vi ikke her tenkt å kommentere når det gjelder veilederens sterke sider. Vår over.ordnende anbefaling: les selv. Elefantene i veiledningsrommet A-og B-preparater virker raskt og godt for pasienter med store og ofte kroniske pla.ger, men er både vanedannende og har lumske bivirkninger. Det blir fort en kre.vende klinisk situasjon, der grensebevisst.het er helt sentralt. Her gir veilederen noe å slå i bordet med. Tilbake til ubehaget: Det vi mener veilederen ikke er tydelig nok på, er å formidle forståelse av hvor kre.vende feltet i virkeligheten er. Vedvarende angst, vedvarende smerter, kroniske søvnvansker: Det er mye av det der ute. Problemene vi her får i fanget er ikke så sjelden nær uløselige. Forventnin.gene om at vi serverer gode løsninger er li.kevel betydelige, fra mange hold. Pasient.opplevelser av avvisning og skuffelse dukker ofte opp. Risikoen for at vi kan få syndebukkrolle i dynamikken kan opple.ves som høy. Til tross for veiledere, kanskje delvis på grunn av dem: det sniker seg ofte inn en bekymring for at dette kan komme dårlig ut. Hvilken støtte vi da har i ryggen er vi usikre på. Mange er historiene om nokså nådeløse vurderinger fra Helsetilsynet: Man burde gjort det annerledes. Et stikkord: Utrygghet. Ikke så bra når utgangspunktet er utrygge pasienter. Fungerer den nye veilederen godt nok som trygghets-skaper? Ikke helt, mener vi. Den er litt snau på viktige områ.der. Noe er utelatt. Det vi kanskje kan kalle «elefantene i veilederrommet». Veilederen definerer disse begrepene: va.nedannende legemidler, abstinens, avhen.gighet, delir, eufori, misbruk, overdreven bruk, rus, skadelig bruk, pseudoterapeu.tisk langtidsbruk og toleranse. Vi synes det er en nyttig liste av defini.sjoner, men vi tillater oss å foreslå noen flere. De to første begynner med henholds.vis C og D. Tok du den? CBM = COMPLEXITY BA SE . MEOICINE. I A.og B-preparat-forskrivningssituasjoner vil ofte et blikk for kompleksitet være svært nyttig. Det betyr at hvert kasus i større grad må vurderes for seg. Generaliserte og retningslinjebaserte framgangsmåter har begrensning, og klinisk skjønn bør ofte ha en stor plass. I et EBM-dominert helsevesen kan kompleksitet i noen grad underkom.muniseres. I UTPO STEN 3 • 2014 li ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I DILEMMA: Et dilemma er en valgsituasjon der det ikke finnes gode løsninger. Feno.menet illustreres ofte med Odyssevs seilas mellom Skylla og Karybdis. En seilas i smalt farvann, der det på begge sider truer havari. Denne mangel på gode alternativer skaper ofte utilstrekkelighetsfølelse og utrygghet for de involverte i situasjonen. Ved opptrent dilemmabevissthet reduseres risiko for irrasjonelle avgjørelser. RE SPEKT: Ordet kommer av latin «re-specta.re» = se en gang til. Studier viser at fastleger ofte kjenner pasienter overraskende dårlig, det være seg sykehistorien eller livshistori.en (1). Slik kjennskap er en viktig faktor for å kunne møte pasienter i vanskelige livssi.tuasjoner med tilstrekkelig klinisk respekt. KLINI SK AVMAKT: Ubehagelig følelse av å sitte med tung problematikk uten klare løsninger. Henger ofte sammen med di.lemmasituasjoner, se over. Leger er opp.lært til å være løsningsorienterte. Derfor kan avmaktsfølelsen oppleves som spesi.elt truende for oss. Slik avmaktsfobi kan generere kortsiktige og uheldige løsninger, kanskje som en unngåelsesstrategi. Ser man nærmere etter, vil det oftest være pasi.entens avmakt som overføres til legen. TILLIT /MI STILLIT: Et begrepspar som beskri.ver fenomener som er helt avgjørende i alle relasjoner, og særlig hjelperelasjoner. Ved tillit oppleves trygghet for at den an.dre vil en vel. Ordet tillit kan leses begge veier. Er tillit på plass, vil samarbeid lettere bli konstruktivt, også ved manifest uenig.het. Mistillit fører ofte til mistenkeliggjø.ring, som er destruktivt for alt samarbeid. Ærlig og åpen dialog om tillitsdimensjo.nen er ofte i seg selv tillitsbyggende. SKAM: Sterkt ubehagelig følelse av å ha vist en nedverdigende side av seg selv, og der.med avslørt seg selv som et mislykket, udugelig eller umoralsk individ. Pasienter i livssituasjoner preget av avmakt, og som eventuelt har behov for «nervetabletter» opplever ofte skam. Skamfølelse er kreven.de å kommunisere. Dette fører til en bety.delig klinisk sårbarhet leger må være seg bevisst. PROFE SJONALITET: Et sett av delvis ekspli.sitte og delvis usagte forventninger til god yrkesutøvelse. Et problematisk forhold vedrørende profesjonalitetsopplevelsen i en hjelperolle er hvordan man håndterer emosjonelle aspekter i hjelperelasjonene. Tolkes profesjonalitetskravet dit hen at sli.ke emosjoner i minst mulig grad bør opp.stå ( er «forbudt») kan det føre til uheldige, kanskje ubevisste emosjonelle forsvars.strategier. Best mulig bevissthet om den emosjonelle dynamikken er trolig det som er mest profesjonelt. Forskrivningssitua.sjoner rundt vanedannende medikamen.ter kan ofte være høyt emosjonelt ladet. Mange leger har særlig frykt for å framstå som uprofesjonelle gjennom «dumsnill.het», dvs. at man på forskjellig vis «blir lurt» av pasienten. Motsatt kan «klokmild.het» forebygge krenkelser av sårbare pasi.enter. AVSLØRING SANG ST: Kliniske situasjoner pre.get av store dilemmaer, avmakt og util.strekkelighetsfølelse kontrasterer som be.skrevet de forventninger om handlekraft som tilligger legerollen. Legen vil kunne føle seg truet når det gjelder sin profesjona.litet. Situasjonen kan generere skamfølelse hos legen også, og derav f. eks. fortiel.sesstrategier. Avsløringsangst i uttalt form kan kalles Tilsynsangst. MEOIKALI SERT FORVENTNING SKRI SE: På fast.legekontorene opplever man ofte at pasi.enter oppsøker pga. livsproblemer og livs.smerte som har årsaksforhold utenfor rekkevidde av allmenn-eller annen medi.sinsk innflytelse. Eksempler kan være en.somhet, destruktive relasjoner, arbeids.konflikter og økonomiske problemer. Både fra pasienten selv og dypt i samfunnskul.turen foreligger likefullt forventning om raskest mulig hjelp til løsning av proble.mene og lindring av plagene. Ubehaget som dette gir i Helsevesenet generelt kan føre til : SVARTEPER SPILL: Tendensen til at pasien.ter med helse-og livsproblemer det er van.skelig å løse, oftest forblir hos eller havner tilbake til den best definerte hjelperen de har i systemet, som er fastlegen. Dette ofte fordi spesialisthelsetjenesten også er hav.net i avmektighet. Førstelinjetjenesten kan i slike tilfeller kanskje like gjerne kalles «fjerdelinjetjenesten». TID SKNIPE: Gitt de overnevnte faktorer, og fordi det er mange pasienter i kategori «livsproblemer /-smerte», befinner mange fastleger seg i en nær permanent overbelas.tet totalsituasjon, der mangel på tid mer enn mangel på kompetanse synes å være en hovedutfordring. Ingen grunn til skam Så langt våre foreslåtte tilføyelser til Veile.deren. Vårt formål med innspillene er ikke primært å redusere ubehaget, men i noen grad analysere, bevisstgjøre og begrepsfes.te det. Vi vil tydeliggjøre at dette feltet ikke er for ansvars-vegrere. Fastleger: La oss ikke skamme oss, men heller være stolte over ansvaret vi har, og tar. Så, kortfattet, to forslag til reformulerin.ger, og deretter to forslag til litt større end.ringer. Reformuleringsforslag 1: • VEILEDEREN, pkt. 4.r, «Enkle råd til praksis»: «Noen leger kommer inn i vanskelige for.skrivningssituasjoner. Dette kan medføre bindinger, trusler og andre vanskelige for.hold til pasienter.» • VÅRT FORSLAG: «Du vil uunngåelig komme opp i forskriv.ningssituasjoner du opplever som vanskeli.ge. En årsak til dette er ofte at pasienten har det vanskelig. Ikke sjelden vanskeligere enn først antatt. Tips: Sett av et par dobbelttimer og forsøk å finne ut hvorfor.» Reformuleringsforslag 2: • VEILEDEREN, pkt. 2.2, «Pseudoterapeutisk langtidsbruk» (forkortet): Mange bruker vanedannende medisiner i realiteten mye lenger enn de anbefalte to til fire uker, men i lavere doser enn anbefalt (gjennomsnitt.lig 0,2 DDD ), sannsynligvis uten terapeu.tisk betydning. • VÅR TILFØYELSE: «På den annen side kan noen pasienter ha god nytte av en klart avtalt «kvote», som be.hovsmedikasjon, f.eks. 25 stk/2 mnd. Nyt.ten av en slik kvoteordning kan vurderes fortløpende.» Trusselbrev? Så til forslagene til endring: Veilederen til.byr eksempler på brev, informasjon, og av.taler man kan benytte i samarbeidet med pasienten. De fleste er nyttige maler. Dette gjelder ikke pasientbrev under pkt. 4.3 med forslag om nedtrapping : «Jeg sender dette brevet til deg fordi jeg ser av journalen at du har brukt xxxx i lengre tid. ... Jeg vedlegger forslag til nedtrappings-plan ... Jeg foreslår at du bestiller en time her om ca. r mnd.» Gitt at fastlegerollen oftest tilbyr bedre mu.ligheter til relasjonsbygging enn dette bre.vet indikerer, og gitt veilederens råd/ vekt.legging om konsultasjon for hver forskriving, tror vi at det sårbare temaet nedtrapping første gang heller bør kommu.niseres i en konsultasjon med tilstrekkelig avsatt tid. Slik skrivet er formulert risikeres at pasienten leser det som «trusselbrev». I så fall en dårlig start på viktig samarbeid. • Veilederen tilbyr kasuistikkbasert reflek.sjon. Kasuistikkpresentasjon er et pedago.gisk godt «implementeringsgrep». Hvor.dan omsette teori og anbefalinger i praksis? Her vises vilje til å nærme seg fastlegers hjemmebane: den kliniske virkelighet. Vei.lederen presenterer fem kasus, som skal il.lustrere forskjellige problemstillinger til refleksjon. li UTPO STEN 3 • 20141 ALLMENNMEDISINSKE UT FORDRINGER Det å beskrive kompleks klinikk som ka.suistikk på en A4-side er en vanskelig kunst. For alle er det en svakhet at det i li.ten grad kommer fram hvilken rolle og re.lasjon legen egentlig har til pasienten. Man får inntrykk av en slags hybridsituasjon et sted mellom legevakt og fastlegekonsulta.sjon. Den helt avgjørende tillitsdimensjo.nen kommer ikke tydelig fram. Kasuistik.kene har et tydelig og gjennomgripende pedagogisk budskap: dette er pasienter som ikke skal ha A-eller B-preparater. Det tror vi kan være riktig, i alle fall på litt len.gre sikt, og et samarbeid med pasienten om dette bør startes. Imidlertid bærer kasuis.tikkene preg av mulig uheldige kommuni.kative strategier. Gjennomsnittlig har le.gen ordet 55-75 prosent av tiden. Legene synes å være drevet av et litt forhastet mål om å formidle ferskt «veilederstoff». Kan.skje for å få journalført at informasjon er gitt? Dynamikken gir oss tvil om informa.sjonen er mottatt. Dialogene er overras.kende lite preget av «motiverende inter.vju», som riktignok anbefales tidligere i veilederen. Spissformulert: Hvis respekt er å se en gang til, kan noen av disse konsulta.sjonene illustrere en viss grad av respekt.løshet? I den siste kasuistikken presenteres «Den gamle pasienten», vi kaller henne «Gamlemor». Legen har innkalt henne et.ter at datter har ringt inn bekymring. Gam.lemor fallerer og har brukt både sovemedi.sin og beroligende i mange år. Datters telefonbestilling er «Her må du som er lege ta tak». Gjenkjennbart? Innkallingen blir presentert av legen som «for å forsikre meg om at du får riktig behandling», og fordi datter har ringt. Om enn med de beste hensikter, her er det stor risiko for at pasienten føler seg kalt inn til «avhør» og ikke konsultasjon. Det forelig.ger kommunikasjonsproblemer i familien. Legen tar på seg en vanskelig rolle som mellommann. Gamlemor er snakket bak ryggen på av både datter og lege. Mistillit kan oppstå og nerveplagene kan øke. I ver.ste fall en uforsvarlig framgangsmåte. Kommunikasjonsquiz: hvordan ville du ha gjort det? Kasuistikker er en god ide. Vi tror kasuis.tikkene med fordel kan gjennomtenkes og bearbeides. Hva er det som haster slik? Ikke bare gjør noe Avslutningsvis: Referansegruppen for rus.og avhengighetsmedisin hilser den nye veilederen velkommen, og mener den er av de klart viktigste av de 44 veileder-doku.menter innen rus-og psykiatrifeltet. Vi hå.per vårt innspill gir deg økt lyst og behov for å se nærmere på den. Der et av veilede.rens hovedmål er «å harmonisere behand.lingstilbudet», håper vi at vi har lykkes med det vi litt spøkefullt kan kalle «dishar.monisering» i stedet. For feltet byr i sann.het på klinisk støy. Ad det andre hovedmålet: «Veilederen skal bidra til å hindre at pasien.ter blir avhengige av vanedannende lege.midler, eller får andre problemer knyttet til denne legemiddelgruppen». Nemlig. Primum Nil Nocere: ikke gjøre skade. Vårt hovedbudskap: Da må vi huske at det gjelder så vel medikamentelt som re.lasjonelt. To viktige årsaker til uheldig forskriving av A-og B-preparater tror vi er imperativet «om å gjøre noe», kombinert med tids.knapphet. Derfor, som et siste innspill og en veileder i mikrokortform: «Ikke bare gjør noe. Stå der.» Den nye veilederen peker mot at vi må øve oss litt mer akkurat på det. Det er ikke for pyser å stå i det slik. I vår referansegrup.pe kaller vi det allmennmedisinsk ek.stremsport. REFERANSE 1. Mjølstad, B. P., Kirkengen, A.L., Getz, L., & Hetle.vik, I. What Do GPs Actually Know About Their Patients As Persons? European Journal for Person Centered Healthcare 2013, 1: 149-160. . HAR-SUZ@ONLINE.NO KORTVERSJON AV RETNINGSLINJER FOR FORSKRIVNING AV VANE.DANNENDE MEDISINER (A + B PREPARATER) (12 vanedannende vers) Ad forskrivning av vanedannende legemidler er det dette ekspertgruppen nå formidler: •l• At de kan være gode venner i allmennøden Så du bryter ikke helligbrøden .2. Men: Ikke i lengden Og passe på mengden •3• Ikke bak ratt Og ikke hver natt .4. Forsiktig med gamle De har lett for å ramle • 5 • Når det gjelder benzo Holde deg til en, ikke to .6. Hvor har du pasienten hen? Respekt betyr: se igjen •7• Gjøre som du lovte se pasienten ofte .a. Flytter pasienten mer enn fem mil unna Vurdere da om det er på tide å runde a' .g. Føler du deg ubekvem og i klemma Da foreligger trolig et krevende dilemma • 10 . Fremdeles litt panikkprega? Snakk med god klinikkollega • 11 • Følger du dette går du neppe helt på trynet Da er du stødig fastlege, også hilsen Helsetilsynet • 12 • Og det er lov å være litt i tvil Ut i praksis, lykke til! I UTPOSTEN 3 • 2014 li