Den svimle pasienten

Den svimle pasienten . BERIT HOLM ESLET ØNH avdelingen, St. Olavs Hospital og NTNU, Trondheim . FRED ERIK GOPLEN Nos1onolt kompetansesenter for vestibulære sykdommer, Haukeland universitetssykehus og Universitetet i Bergen Hvordan fungerer balansesystemet? Svimmelhet er en vanlig problem.gen i det indre øret, og at væsken fortsetter stilling i en leges hverdag. Svim.å bevege seg i noen sekunder etter at hodet Sykdommer i det indre øret forårsaker ho.har stoppet opp. Vertigo kan også skyldes vedsakelig vertigo og i varierende grad melhet er ingen diagnose, men sykdom i balanseorganet, balansenerven ustøhet. Ustøhet uten svimmelhet skyldes snarere et upresist begrep som eller dens sentrale forbindelser i hjerne.sjelden otogene forhold, det samme gjelder stammen og lillehjernen. følelsen av nærsynkope. For å forstå den brukes for å beskrive ulike fenome. ustødige pasient, er det viktig å se for seg NÆRSYNKOPE er den følelsen man kan få ner som har ulike årsaker. hele balansesystemet: ved å sitte på huk og reise seg raskt opp. År. For at vi skal ha kontroll over kroppen saken er at hjernen får redusert oksygentil. Det er en god ide å bruke det første minut.vår i oppreist stilling, er hjernen avhengig førsel i noen sekunder, inntil hjertet klarer tet av konsultasjonen til åla pasienten be.av «følere/sensorer» utenfor hjernen. Disse å pumpe nok blod opp til hodet. Arterio. skrive sin opplevelse uten å stille ledende er: sklerose og bruk av antihypertensiva er de spørsmål. Svimmelheten kan da ofte klas.1. Føttene som gir tilbakemelding til hjer. viktigste årsakene til denne typen svim. sifiseres i en av tre undergrupper som om.nen om underlaget vi står på melhet, som også er en vanlig årsak til syn. fatter relativt distinkte og ulike fenome.2. Reseptorer i ledd sender signaler til hjer. koper og fall hos eldre. ner. nen om hvor kroppen er i forhold til ho.DÅRLIG BALANSE er i motsetning til svim.det/rommetmelhet et fenomen som kan måles objek.3. Postural muskulatur Tre undergrupper av svimmelhet tivt. Når man måler balansefunksjonen til 4. Øynene VERTIGO er en illusjon av å være i bevegelse pasienter som opplever svimmelhet, får 5. Balanseorganene. når man i realiteten befinner seg i ro. Du man ikke sjelden overraskende resultater. Balansesystemet er basert på et prinsipp kan oppleve vertigo ved å snurre rundt på Pasienter med uttalte svimmelhetsplager om «tosomhet» og parvis samarbeid (to ba. en kontorstol i noen sekunder. Når stolen kan ha en utmerket balanse på samme lanseorganer, to øyne, osv.). Så lenge alle stopper, vil du føle at du roterer i motsatt måte som svært ustødige pasienter kan delene i balansesystemet gjør det de skal, retning, selv om stolen står i ro. Du vil også oppleve lite svimmelhet. Nesten alle nev.er det «harmoni» fordi signalene fra de en. få nystagmus og kanskje bli litt kvalm. rologiske sykdommer i tillegg til en rekke kelte sensorene går som de skal til lillehjer. Dette skyldes at hoderotasjonen setter i ortopediske, kan føre til redusert balanse. nen. Lillehjernen er et senter for stadig mo. gang en væskestrøm i den laterale buegan-Hos eldre er fysisk inaktivitet, fall og frykt dulering av innkommende signaler og når for å falle vanlige årsaker til dårlig balanse. signaloverføringen går uten hindringer FIGUR 1. Vestibularis-kvartetten. oppleves ikke svimmelhet eller balanse.problemer. Ved skade/sykdom i et av ba.lanseorganene blir signaloverføringen fra balanseorganet til vestibulariskjernen (en.ten hypo-eller hyperfunksjon) forstyrret og det påvirker signaloverføringen videre til hjernen. Ved typisk akutt vertigo inn.trer kvalme (kvalmesentret i hjernen på.virkes), «bevegelsesillusjon» (rotatorisk/ gyratorisk/nautisk svimmelhet), fallten.dens (asymmetri i muskulatur) og nystag.mus, som er ufrivillige rykninger av øyne.ne (FIGUR 1). Nystagmus inntrer pga for.styrrelser i den vestibulo-okulære reflek.sen (VOR). VOR er en av kroppens raskeste reflekser og den har som eneste oppgave å sørge for stabilt syn når vi er i bevegelse! Eller sagt på en annen måte, sørger for at øynene flytter seg like raskt som hodet når vi er i bevegelse. Uten denne ville omgivel-sene hoppet når vi rørte på oss. En pasient med skadet VOR, opplever oftest fokuse.ringsproblemer ved brå bevegelser, gjerne i lang tid etter en initial hendelse. Etter en hendelse i et balanseorgan, inntrer gradvis en sentral kompensasjon og nystagmus forsvinner hos de fleste. Den sentrale kom.pensasjonen inntrer fordi hele balansesys.temet jobber mot å gjenvinne symmetri og balanse. Det er svært individuelt hvor fort dette går. Undersøkelsen av den svimle pasient Ved undersøkelse av en akutt eller kronisk svimmel pasient, er tilnærmingen og un.dersøkelsen lik. Anamnese D Arvelige sykdommer. De fleste genetis.ke sykdommer i det indre øret skyldes tap av de ytre hårcellene i sneglehuset og gir hørselssvekkelse, men det fins varianter som kan gi svimmelhet (nevrofibromatose type 2, utvidet vestibulær akvedukt m.m) i tillegg til autoimmune sykdommer (Weg.ners Granulomatose, RA, Sarcoidose, SLE) som kan føre til labyrintitt med hørselstap og vertigo. li Bilsyk som barn? Det er en sammen.heng mellom bilsyke som barn, migrene og vertigo i voksen alder. li Migrene hos pasienten eller andre i nær familie? Det er økt hyppighet av vertigo om du har migrene, og vestibulære syk.dommer kan utløse migreneanfall hos dis.ponerte individer. Vertigoanfall kan være et av symptomene ved migrene. Kvinner rammes hyppigere enn menn. 9 Hodetraumer og enkelte former for idrett (for eksempel trampoline, ter.rengsykling) som medfører uvanlige og gjentatte akselerasjonskrefter mot hodet, gir økt risiko for BPPV. Hodetraumer med skallebrudd kan også utvikle seg til peri.lymfatisk fistel. liJ Hyppige otitter som barn? Det kan over tid dannes kolesteatom som gir kronisk mellomørebetennelse og/eller svimmel.het. Dette gir også økt risiko for perilymfa.tisk fistel. [il Akutt, gradvis eller residiverende svim.melhet? En akutt hendelse er typisk ved de vanligste tilstandene i indre øre som vesti.bularisnevritt og labyrintitt. Svimmelhets.symptomer som inntrer mer gradvis kan skyldes migrene, autoimmune sykdom.mer, bilateral vestibulopati eller vestibula.risschwannom. Er svimmelheten noe som gjentar seg, er BPPV og Menieres sykdom vanligst. Det er derfor viktig å danne seg et bilde av hvor i forløpet pasienten er (FIGUR 2). ti Er svimmelheten anfallsvis eller kon.stant? Hvor lenge varer et anfall (BPPV va.rer i sekunder, Menieres sykdom> 20 min).Dersom svimmelheten er konstant skyldes dette gjerne generell bevegelsesintoleran.se. Det er viktig å skille mellom en kon.stant svimmelhet og eventuelle akutte for.verrelser. Svimmelhet kan være sammen- FIGUR z. Typiske tidsforløp for ulike vestibulare tilstander. TID -----+ satt. For eksempel kan BPPV oppstå i etter.kant av vestibularisnevritt eller være kom.binert med migrene. 1;J Svimmelhetens karakter. Mange har svært vanskelig for å beskrive svimmelhet og man bør ikke legge avgjørende vekt på dette punktet alene. Noen hovedtrekk fin.nes likevel. Rotatorisk vertigo eller karu.sellsvimmelhet: Pasienten opplever at rommet roterer rundt. Dette er et uttrykk for spontannystagmus (typisk ved f.eks. vestibularisnevritt og Menieresanfall). An.dre har en mer nautisk/gyngende følelse eller opplever å være i heis. Noen vanlige pasientbeskrivelser er «bomull i hodet», «går på bomull» eller «tatt ett til to glass for mye». Dersom pasienten kommer til deg etter at svimmelheten har vedvart en tid, er opplevelse av «sløret syn», «fokuse.ringsproblemer», «tåkesyn» eller andre mer uspesifikke synsopplevelser og balan.seforstyrrelser ved brå bevegelser mer van.lig, likeså en slitenhetsfølelse av å sitte foran PC, TV, gå i kjøpesenter eller ta rul.letrapper.m Audiologiske symptomer som nedsatt hørsel, øresus eller trykkfølelse i øret kan tale for Menieres sykdom eller labyrintitt. Fluktuerende hørsel er vanligvis et symp.tom på Menieres sykdom Dl!J Utløsende faktorer (triggere). Dersom kortvarig rotatorisk vertigo utløses av be.stemte hodebevegelser, som å se opp i tak, legge seg flatt bak eller snu seg i seng, er dette BPPV til det motsatte er bevist. Der.som man merker gradvis vansker med å orientere seg i mørket kan det skyldes bila.teral vestibulopati. OD Nevrologiske symptomer. Bankende hodepine, prikking, nummenhet, ensidig kraftsvekkelse i ekstremitetene, tale-eller svelgforstyrrelser som inntrer samtidig med svimmelheten, tilsier sentralvenøs år.sak. Prikninger og nummenhet er ikke helt uvanlig ved migrene. Ofte oppstår det en generell «kraftsvekkelse» i hele kroppen og mer tensjonspreget hodepine etter en .initial vestibulær hendelse. VN Meniere BPPV I UTPOSTEN 3 • 2014 ill DEN SVIMLE PASIENTEN FIGUR 3. Hodeimpulstest (HI). Pasienten fikserer blikket sitt på din nesetipp/øre og blikket holdes fiksert der mens hodet vris det raskt ° mot hhv høyre og venstre side. Utslagene trenger ikke være store, ca. 20til sidene er tilstrekkelig. Blikket skal holdes stabilt på din nese/ ditt øre under hele prosessen med raske vridninger. Hvis man ser at øyet justeres tilbake mot fiksasjanspunktet (for undersøkeren ses dette som en sakkade), er det et uttrykk for at balanseorganet på denne siden er skadet (positiv HI test). ILLUSTRASJON PHvs1cAL THERAPY FEBRUARY 2004 voL B4 No z Klinisk undersøkelse ent som har hatt svimmelhet en kort stund gen. Dette kan du teste med rulle-test (FIGUR I tillegg til generell medisinsk og nevrolo.(uker), har ofte ikke spontannystagmus, s). Nystagmus vil da være horisontal og en.gisk undersøkelse er det viktig å beherske men kan ha positiv hodeimpulstest som ten slå mot gulvet (geotrop) eller fra gulvet metoder for å undersøke det vestibulære taler for gjennomgått sykdom. Over tid (apogeotrop). At nystagmus har ulik ret.systemet. Undersøkelsene er enkle, men inntrer det en sentral kompensasjon, og ning, skyldes oftest hvor i buegangen det kreves en del erfaring for å tolke dem det kan da være vanskelig å se en positiv krystallen( e) befinner seg. riktig. Den beste måten å skaffe seg denne hodeimpulstest med det blotte øyet. Dette erfaringen på er å undersøke mange pasi.kan likevel gjøres ved hjelp av video-assis.ØYEBEVEGELIGHET. Horisontale og vertika.enter med akutt vertigo. tert hodeimpulstest, som gjøres på enkelte le bevegelser. Nedsatt bevegelse kan være spesiallaboratorier for vestibulære under.et tegn på sentralnervøs sykdom, men el.VESTIBULÆR FUNKSJON -er denne normal søkelser. Kalorisk prøve er en annen meto.dre samarbeider ofte dårlig på denne tes.eller asymmetrisk? Man bør først notere de for å påvise en ensidig nedsatt vestibu.ten. Personer < 70 år skal klare å følge et om det foreligger spontannystagmus. Det.lær funksjon. objekt som beveger seg med en hastighet te ses best ved å bruke Frenzels briller. på 20° /sek innen et intervall på ±30° . Den.Spontannystagmus er til stede når pasien.POSISJONSAVHENGIG SVIMMELHET. Ved Dix.ne testen kan ha mange feilkilder. ten sitter i ro og ser rett fram. Den kan for.Hallpikes manøver (FIGUR 4) undersøker man sterkes ved åla pasienten riste på hodet fra om pasienten har BPPV i bakre buegang. BLIKKRETNINGSNYSTAGMUS (ses like gjerne side til side i ro sekunder («nei-nei-beve.Når pasienten legges bak til den ene siden uten briller). Når pasienten flytter blikket ° gelse»). Dersom det er spontannystagmus og det oppstår vertigo og torsjonell nystag.30ut til sidene skal det ikke være nystag.skyldes det at den vestibulo-okulære re.mus (dvs raske øyebevegelser som er en mus. Hvis dette observeres er det en blikk.fleksen er påvirket. Øyet kan ikke holdes i kombinasjon av at øyet slår oppover og retningsnystagmus, og den er ikke av vesti.ro, det slår med raske horisontale bevegel.vrir seg mot det øret som vender ned mot bulær opprinnelse, men et uttrykk for ser mot den mest aktive siden. Hodeimpul.gulvet), er dette BPPV i bakre buegang på sentralnervøs skade (hjernestammen) hvor stest (FIGUR 3) brukes for å undersøke den den siden du undersøker. Det klassiske er det er manglende evne til å holde blikket til vestibulo-okulære refleksen mer direkte. at både nystagmus og vertigosymptomene sidene og blikket driver langsomt inn mot En akutt svimmel pasient med spontan ny.avtar etter noen sekunder. Husk at BPPV midten for så å sendes raskt ut til sidene stagmus og positiv HI-test til motsatt side, kan oppstå i alle buegangene, den bakre er igjen. Blikkretningsnystagmus kan også har vanligvis vestibularisnevritt. En pasi-vanligst, etterfulgt av den laterale buegan-oppstå ved bruk av ulike medikamenter. •fl UTPOSTEN 3 • 20141 DEN SVIMLE PASIENTEN ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBDX FIGUR 5. Rolls test av det laterale buegangs-planet. Pasienten ligger elevert med 30 graders vinkel på hodet. Snu hodet raskt mot den ene siden, nøytral posisjon, så til andre siden. Se etter horisontal nystagmus som slår ned mot gulvet (geotrop) eller opp fra gulvet . ( apogeotrop ). Definere hvilken side det er mest funn/symptomer fra. Behandle denne med Barbeque manøver. ILLUSTRAJONSFOTO OR PETER JOHNS/YDUTUBE DEN SVIMLE PASIENTEN C D FIGUR 6. Epley's-manøver. A Pasienten sitter med hodet vendt 45 grader mot den syke siden. B Pasienten legger seg ned med nakken ekstendert utenfor benkekanten. Hodet er fortsatt dreid 45 grader mot syk side. C Hodet dreies 90 grader mot frisk side. D Hodet dreies ytterligere 90 grader mot frisk side. For å få dette til må pasienten rulle over på skulderen uten å løfte hodet. E Pasienten setter seg opp sidelengs. F Nakken er lett flektert i det pasienten setter seg opp. ILLUSTRASJON WWWBALANSELABORATORIET NO FIGUR 7. Semonts manøver. Pasienten legger seg ned på antatt affisert side med «nesen i sky». Etter 30-60 sekunder reiser pasienten seg raskt opp og raskt ned på neste side (mellomfasen skal være kort). Nesen skal nå peke ned mot gulvet. Fordelen med denne øvelsen ifhtEpley's manøver, er at man får med akselerasjonene i denne øvelsen. Begge skal være effektive. ILLUSTRASJON: CMAJ SEPTEMBER JO, 2003 VOL 159 NO. 7 ANDRE UNDERSØKELSER: Test av hjerne.nerver, koordinering og balanse (Ramberg,Unterberger's). Behandling BPPV BAKRE BUEGANG: a. Epley's manøver (FIGUR 6) b. Semonts manøver (FIGUR 7) c. Brandt-Daroffs manøver (FIGUR S) LATERALE BUEGANG: Barbeque manøver (FIGUR 9) Ved behandling av BPPV er det viktig å bruke tid på å instruere pasienten og even.tuelle andre i nær familie i egenøvelser ogbe de utføre disse daglig inntil symptom.opphør (kan gjøre det i flere uker). Det normalt å oppleve forbigående forverringnår man utfører øvelsene, noe som er ube.hagelig for pasienten og gjør at mange blir engstelige og dessverre slutter å gjøre dem. Vestibularisnevritt Prednisolon 60 mg i nedtrappende dose over ro dager. Trening, trening og atter trening! All form for AKTIVITET er bra! Jo før, jo bedre. Og det man tolererer minst bør man innen rimelighetens grenser gjøre mer av. Flere fysioterapeuter har treningsoppleggfor vestibulær rehabilitering. Sjekk i ditt nærområde. Menieres sykdom Menieres er kronisk og behandlingen skjer i samarbeid mellom primær-og spesialist.helsetjenesten. Noen pasienter opplever positiv effekt av å redusere saltinntak, kaf.fe og stress. Noen opplever lindring ved åta medika.menter umiddelbart når de merker et an.fall: f.eks. Stemetil eller Postafen. Ca. 60-70 prosent av pasienter opplever positiv effekt av medikamentell anfalls.forebyggende behandling: Vanndrivende (Esidrex 25-50 mg x 2) eller Betaserc (8-r6 mg x 3). Siden effekten er usikker, bør man i første rekke gjøre behandlingsforsøk i en begrenset tidsperiode, f.eks. tre måneder. Andre behandlingstiltak som kan være aktuelle i spesialisthelsetjenesten er ven ti.lasjansrør i trommehinnen, bruk av trykk.pulsgenerator i øret (Meniett), medika.mentell labyrintdestruksjon ellerkirurgisk behandling. Migreneassosiert svimmelhet Dette er en svært vanlig årsak til svimmel.het og dårlig balanse. Anfallene ligner Me. FIGUR B. Brandt-Daroffs øvelse ligner Semonts manøver; men nesen endrer retning på midten. Denne er bedre å bruke dersom man ikke er sikker på hvilken side som er affisert. Øvelsen er også mer krevende for pasienten. Den hør gjøres fem til ti ganger til hver side tre ganger daglig for effekt. Dette er også en øvelse som er bra å bruke ved generell bevegelsesintoleranse. mellom å dekke det ene og så det andre øyet, ses en vertikal innstillingsbevegelse som ikke kan forklares av parese i øyemuskulatur. Tegn på sentral skade. ILLUSTRAJ.Nsrnrn: .R. PETER J.HNS!Y.UTUBE nieres sykdom, men det er ikke objektivt hørselstap. Pasienten kan ha ensidig ban.kende hodepine, men dette trenger ikke å være et følgesymptom. Kvalme, aurasymp.tomer og lys-/lydskyhet er vanlige sympto.mer. Ved anamnese fremkommer det ofte migrene hos pasienten eller hos noen i nær familie og alle andre perifere og sentralve.nøse årsaker er ekskludert. Sentral vertigo Dette er et stort felt i seg selv, og det er flere sentralvenøse årsaker som kan gi lignende symptomer som ved perifer årsak. De van.ligste årsakene er: r. Lillehjerneinfarkt (a. cerebelli inferior posterior) kan debutere med isolert vertigo, kvalme, oppkast, fall- DEN SVIMLE PASIENTEN FIGUR 9. Barbeque manøver. BPPV i laterale buegang behandles ved at pasienten legger seg ned iflatt hodeleie og med hodet vendt mot den affiserte siden. Pasienten snur så hodet motsatt side,før hele kroppen gradvis snus helt rundt. 1LLusrnAsJON M . vANNucc1 HINTS -som kan antyde sentral vertigo Head Impuls test-negative Nystagmus -endrer retning ved sideblikk Test Skew -vertikal innstillings bevegelse ved cover-uncover test (FIGUR 10). REFERANSER . www.balanselaboratoriet.no • Oxford text book ofVertigo and Imbalance. A. Bronstein, utg. 2013. . BERIT.HOLMESLET@)NTNU.NO . FREDRIK@)GO PLEN.NET tendens og nystagmus. Tilstanden ligner svært på vestibularisnevritt, men dersom det påvises positiv hodeimpulstest, taler det for perifer årsak 2. Hjernestammein.farkt (a. cerebelli inferior anterior) kan de.butere med vertigo og hørselstap 3. Hjerne.svulst er en sjelden årsak til svimmel.het, og akustikusnevrinom er i så fall van.ligste funn. Ved funn av ensidig hørsels.tap, hodepine, objektiv balanseforstyrrelse eller hjernenerveutfall kan det tale for tumor i bakre skallegrop. Billeddiagno.stikk (MR/CT) hører i dag med til utrednin.gen av pasienter med både akutt innset.tende vertigo uten sikker perifer årsak og ved langvarig, progredierende eller ufor.klarlig svimmelhet. I UTPOSTEN 3 • 2014 ifi