Tilbakemelding på kasuistikk om bruk av CRP i sykehjem høst 2013

Tilbakemelding på kasuistikk om bruk av CRP i sykehjem høst 2013 . NO KLU S Svein Ivar Fylkesnes I svKEHJEMSLEGE • Aort Huurnink I smHJEMSLEGE • Geir Thue I FASTLEGE. PROFEssoR • Sverre Sandberg I PROFEssoR. LEDER Av NOKLus Kari von der Berg I LABORATDRIEK.NsuLENT • Siri Fauli Munkerud I PR.sJEKTLEDER/HELsrnK.N.M • Ann Helen Kristoffersen I LABORATORIELEGE/PH. I november 2013 sendte Noklus ut en pasienthistorie som omhandlet bruk og tolking av CRP på sykehjem, som ledd i jevnlige utsendelser av sykehistorier for å illustrere nytten av laboratorieanalyser i sykehjem (li. 294 leger ved 259 sykehjem (28 prosent av alle sykehjem) svarte på kasuistikken og artikkelen viser svarfordeling. Pasienthistorie Nils Berg er 77 år og har fast plass på syke.hjem etter et hjerneslag for ett år siden. Han har sekvele i form av talevansker og redu.sert førlighet. Han kan gå med rullator og svare med korte setninger på spørsmål. Han hadde en pneumoni for flere år siden som ikke krevde sykehusinnleggelse. En mandag formiddag i oktober er du på sykehjemmet. Nils Berg har de siste to døgn hatt hoste, tett nese, feber og noe redusert allmenn tilstand. Ved klinisk undersøkelse finner du blod.trykk 145/85, puls 70 slag/minutt, respira.sjonsfrekvens 18 pr. minutt (normalt 12-20 pr. min. hos frisk voksen i hvile) og tempera. ° tur 37,9rektalt (uten bruk av febernedset.tende midler). Ved lungeauskultasjon er det enkelte knatrelyder basalt over begge lun.ger som også er funnet ved tidligere under.søkelser. Den øvrige kliniske undersøkelse viser normale funn. Du antar at Nils Berg har en luftveisinfek.sjon og ber om CRP-analyse. FIGUR 1. Svaifordelingen viser betydelig spredning i vurderingen av hvor viktig CRP-analysen er i sykehistorien om Nils Berg. Gjennomsnitt er 6,2 og medianen er 7 (medianen er det svar.alternativ som ligger i midten hvis alle avgitte svar sorteres stigende). KILDE N.KLus. GRAF 01 MEDIA 70.--------------------------. -60-+------------------. -50-+---. )> z ' . r 30 -+-.20-+-----. 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VIKTIGHET (1-10) AV CRP-ANALYSE fil UTPOSTEN 3 • 20141 A. Hvor viktig er (RP-analysen for vur.deringen av indikasjonen for antibioti.ka i denne situasjonen, vurdert på en skala fra 1-10? (1 = CRP er uten betyd.ning, 10 = CRP er svært viktig). (Figur 1 nederst på sidens viser svarfordelingen). KOMMENTAR Diagnostikk av nedre luftveisinfeksjoner er en hyppig problemstilling i sykehjem (2). Den kliniske diagnosen er ofte usikker og flere studier har vist at bruk av CRP gjør det lettere å skille mellom viral luftveisin.feksjon og bakteriell pneumoni (3, 4, 5). Bruk av CRP ved mistenkt nedre luftveisin.feksjon kan redusere unødig bruk av anti.biotika ( 4, 6, 7). Nils Berg har ingen annen lidelse som kan påvirke CRP-responsen, og CRP-resul.tatet kan brukes til å støtte den kliniske vurderingen. Det er da viktig at resultatet foreligger innen rimelig tid, noe det gjør ved nesten alle sykehjem. To prosent av sy.kehjemslegene oppgir en svartid på over åtte timer, og det er uhensiktsmessig i en slik situasjon. HOVEDBUDSKAP CRP • CRP kan støtte den kliniske vurderin.gen av luftveisinfeksjoner ved mistanke om pneumoni og redusere unødig bruk av antibiotika. • CRP 2: 75 mg/L: høy sannsynlighet for pneumoni • CRP 20-70 mg/L: legg mer vekt på klinisk vurdering, men sannsynligheten for pneumoni er betydelig ved verdier over 50 mg/L • CRP < 20 mg/L: lav sannsynlighet for pneumoni med unntak av ved kort sykdomsvarighet da CRP stiger først etter 12-24 timers sykdomsvarighet • Ved observasjon uten antibiotika: manglende fall i CRP på 4.-7. sykdoms.dag indikerer økt sannsynlighet for pneumoni B. Hvor høy må CRP (minst) være for at du vil gi Nils Berg antibiotika i dag? (Figur 2 øverst på motståendeside). C. Med (RP-verdien du oppga og funn som beskrevet, hvor sikker er du på at han har en pneumoni? Angi svaret i prosent, der 100 prosent innebærer at du er helt sikker. (Figur 3 nest øverst på mot.stående side). KOMMENTAR Kliniske studier på pasienter med mis.tenkt pneumoni viser at ved CRP 2: 7 5 mg/L kan diagnosen som oftest verifiseres når det utføres tilleggsundersøkelser som røntgenbilde av lunger og/eller mikrobio.logiske prøver fra nedre luftveier (8). Ved CRP "'20 mg/L har svært få ( < 5 prosent) av pasientene pneumoni (3). Viral luftveisin.feksjon gir vanligvis CRP-verdier på ro-60 mg/L med maksimum CRP-verdi på andre til fjerde sykdomsdag (9, 10). Ved et CRP.resultat i området 20-70 mg/L må den kli.niske vurderingen vektlegges i større grad, og sannsynligheten for pneumoni øker jo høyere CRP-resultat pasienten har i områ.det20-70 mg/L. Ved et CRP-resultat på om.trent 50-70 mg/Ler sannsynligheten for at NOKLUS 120 FIGUR z. Beslutningsgrensen mht. å gi antibiotika varierer, gjennomsnittsverdien 20 er en CRP på 64 mg/L og medianen er 5 5 mg/L. Søyle ro omfatter CRP ro-r9 mg/L, <10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 >ll0 tilsvarende for øvrige søyler. CRP (MG/LI 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% er 60 prosent. SIKKERHET MÅLT I PROSENT det foreligger bakteriell pneumoni så stor at mange velger å gi behandling med anti. biotika. . 60 -+-----------------..--------.I klinisk praksis vil beslutningsgrensen z :j;! påvirkes av sykdomsforløp, pasientens til.r::: 40 -+-----------.stand og konsekvenser av forsinket behand.l/1 ling eller feildiagnostikk. Kliniske forhold ;:o 20 -+-----------.som rask forverrelse av tilstanden, redusert infeksjonsforsvar og svekket hjerte-/lunge.funksjon bør medføre lavere beslutnings.<10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 >ll0 grense. Det må også vektlegges at det tar CRP (MG/LI 12-24 timer før CRP stiger ved akutt syk.FIGUR 4. De fleste sykehjemsleger (70 prosent) antar at det ikke er tilstrekkelig effekt av antibiotika dom. dersom CRP ikke er falt fra roa mg/L til 80-40 mg/L etter tre dager. Gjennomsnittsverdi basert på Hvis klinisk vurdering og CRP-analyse alle svar er 64 mg/L og medianen er 70 mg/L. Søyle ro omfatter CRP ro-r9 mg/L, tilsvarende for andre søyler. ikke kan avklare pasientens diagnose, kan nøye klinisk oppfølging og CRP-kontroll 60.---------------------. neste dag eller daglig i to til tre dager være urinproduksjon (målt eller estimert ved å . 40 -+--------. en god løsning (11). Viktige momenter er FIGUR 5. Svarfor. måling av blodtrykk, puls, temperatur samt delingen viser stor :j;! observere hyppighet av toalettbesøk eller spredning, men r= 81 prosent angir 30 -+-. tilstedeværelse av urin i bleie). Ved mode.rat CRP-stigning kan manglende fall i CRP på fjerde til sjuende sykdomsdag indikere økt sannsynlighet for pneumoni (9). Fortsettelse av pasienthistorie CRP var roo mg/L denne mandagen og Nils Berg får antibiotika. Tre dager senere er du tilbake på syke.hjemmet. Tilstanden til Nils Berg er omtrent uendret, i alle fall ikke verre og morgen.temperaturen er 37,8 °C rektalt. Du ønsker en ny CRP for å vurdere effekten av antibio.tika. l/1 skalaverdi 5-ro, < dvs. atCRP resultatet ansees viktig. Gjennomsnitt er 6,2 og medianen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 er 6. VIKTIGHET (1-10) AV CRP-ANALYSE D. Hva må CRP nå minst være for at E. Hvor viktig er CRP-resultatet for vurde.du vil anta at Nils Berg har effekt av ring av effekt av antibiotika hos Nils Berg antibiotika etter tre dager (utgangs.etter tre dagers behandling, vurdert på verdi for CRP var 100 mg/Ll? en skala fra 1-10? (1 = CRP er uten betyd.(Figur 4 over). ning, 10 = CRP er svært viktig). (Figur sover). . I UTPOSTEN 3 • 2014 .fl NOKLUS CRP (MG/LI 350 300 250 200 150 100 50 2 3 KOMMENTAR Etter to dager med effektiv antibiotikate.rapi sees ofte fall i CRP, og etter tre døgn med antibiotikaterapi bør et fall i CRP for.ventes. Kliniske studier viser at hos nesten alle pasienter med effekt av antibiotika halveres CRP-verdien innen tre til fire da.ger, hos noen allerede etter ett til to døgn, jf. figur 6 (11). Det er funnet assosiasjon mellom stabil eller stigende CRP etter tre til fire dager etter oppstart av antibiotika og dårlig prognose (7). Ved kontroll av CRP etter bare ett døgn med antibiotikaterapi kan der erfaringsmessig iblant forekomme en viss CRP-stigning til tross for effekt av antibiotika. Pasientens kliniske forløp avgjør hvor sterkt CRP-analysen skal vektlegges. Ved klinisk terapisvikt med klar forverrelse i tilstanden vektlegges CRP-resultatet i liten grad, og eventuelt må diagnosen revurde.res. Ved tvil, slik som hos Nils Berg, legges detmervekt på CRP, og det vilvære rimelig FIGUR 6. CRP-verdier relatert til antall dager med antibiotika i en pasientgruppe med effekt av antibiotikabehandlingfor pneumoni (11). 4 6 7 DAGER å forvente fall til minst 7 5 mg/L. Ved kli.nisk godeffektav behandlingmedantibio.tika er CRP ofte unødvendig. CRP-responsen varierer betydelig mel.lom individer og avhenger av diagnose og grad av sykdom. Denne store biologisk be.tingede variasjonen er den dominerende usikkerhetsfaktoren forCRP-analysen. Ana.lyseusikkerheten med dagens metoder er avmindrebetydning. Likevelkan detavog til opptre forskjeller mellom resultater fra sykehjem og sykehuslaboratorier som kan være viktige, særlig ved verdier omkring en beslutningsgrense, for eksempelfor å gi antibiotika eller ikke. REFERANSER 1. Little P et. al. Effects of internet-based training on antibiotic prescribing rates for acute respiratory.tract infections: a multinational duster, rando.mised, factorial, controlles trial. Lancet; 2013; 382: 1175-82. 2. Folkehelseinstituttet. Prevalens av helsetjenes.teassosierte infeksjoner i helseinstitusjoner for eldre -våren 2013. http://www.fhi.no/doku.menter/fe4387abbd.pdf. 3. Hopstaken RM et. al. Contributions of symp.toms, signs, erytrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract. 2003; 53 (490): 358-364. 4. Cals WL et. al. Point-of-care C-reactive protein testing and antibiotic prescribing for respirato.ry tract infections: a randomized controlled tri.al. Annals of Family Medicine, 2010: 8; 124. 5. Merr V et. al. Diagnostic value of C-reactive pro.tein in infections of lower respiratory tract: sys.tema tie review. BMJ. 2005; 331 (7507): 26-29. 6. Engel MF et. al. Evaluating the evidence for the implementation of C-reactive protein measure.ment in adult patients with suspected lower re.spira tory tract infection in primary care: a syste.ma tie review. Family Practice 2012; 29: 383-393. 7. Fagan MS. Kan bruk av antibiotika ved akutt bronkitt reduseres? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 455-8. 8. Hansson L-O, Lindquist L. C-reactive protein: Its role in the diagnosis and follow-up of infectious diseases. Current Opinion in Infectious Diseases 1997; 10: 196-201. 9. Melbye H et. al. The course of C-reactive protein response in untreated upper respiratory tract infection. British Journal of General Practice, 2004; 54: 653-58. 10. AufweberE et. al. C-reactive protein sufficient as screening test in bacterial vs. viral infections. Journal ofinfection, Volume 23, Issue 2, Septem.ber 1991, Pages 216-220. 11. Hansson L-O et. al. Sequential changes of infla.matory and nutritional markers in patients with community-acquired pneumonia. Scand J Clin Lab Invest 1997; 57: 111-118. 12. Antibiotikabehandling i sykehjem. Retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. http:// www.helsebiblioteket.no/microsi te/ antibiotika retningslinjer/8-antibiotikabeh.i-sykehjem. 13. Ørtquist Å et. al. Diagnostic and prognostic va.lue of interleukin-6 and C-reactive protein in community-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis 1995; 27: 457-462. 14. Tobiassen T et. al. Bruk av antibiotika i norske sykehjem. Tidsskr Nor Lægeforening nr. 24, 2002; 122, 2376-2378. . SIRI.FAULl@NO KLU S.NO fil UTPOSTEN 3 • 20141