ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER: Somaliske innvandrere og fastlegen

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Somaliske innvandrere og fastlegen . JENNY AUSTRHEIM HELLERUD Medisinstudent ved Universitetet i Bergen . ESPERANZA DIAZ Faglege og førsteamanuensis ved Institutt for Global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen . STEFAN HJØRLEIFSSDN Faglege og førsteamanuensis ved Institutt for Global helse og Samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen Når pasienten kommer fra en annen kultur og har en annen bakgrunn enn fastlegen, kan kommunikasjonen bli utfordrende. Somaliske innvandrere har reist en lang vei før de setter seg i pasient. stolen på fastlegekontoret. Denne artikkelen presenterer resultatene av en spørreundersøkelse som viser at selv om somaliere er fornøyd med den norske fastlege.ordningen, er det viktig at legen er oppmerksom på den bagasjen -både kulturelt og psykisk -som innvandrerne bærer med seg til konsultasjonen. Somaliere i Norge Det bor nesten 30000 somaliske innvan.Bergen ( 6), og av disse ble r r menn og r 2 drere i Norge, og somaliere utgjør dermed er omskåret, men det finnes ingen statistikk kvinner intervjuet med kvalitative og den fjerde største innvandrergruppen i lan.for hvor mange av deres barn som er omskå.kvantitative spørsmål. Informantenes gjen.det (1). Gruppen utmerker seg på flere om.ret etter at de har emigrert til Norge (5). nomsnittsalder var 3r,6 år (fra 19 til 54) og råder: Det er en stor andel registrerte ar.gjennomsnittlig botid i Norge var 7,8 år beidsledige, størstedelen innvandret på (fra r,5 til 20). Informantene ble rekruttert 2000-tallet og nærmest alle er kommet som Spørreundersøkelsen ved hjelp av ulike kontakter i det somalis.flyktninger eller gjennom familiegjenfore.I denne undersøkelsen ble 2 3 somaliere i ke miljøet i Bergen. Intervjuene ble gjen.ning (2). Somalierne er et nomadisk folk og Bergen spurt om deres erfaringer med fast.nomført i perioden juni 20n til mars 2012. bor i flere land: Somalia, Etiopia, Djibouti legen og om hva de ønsket at fastlegen Spørsmålene ble utformet med bakgrunn i og nord i Kenya (3). Hovedsaklig snakker skulle ha av bakgrunnskunnskaper. Om.en rekke artikler og bøker skrevet om te.somalierne somali. Tilnærmet hele befolk.trent 900 somaliske innvandrere og norsk.maene innvandrere og lege, kommunika.ningen i Somalia er sunnimuslimer ( 4). Det fødte barn med somaliske foreldre bor i sjon og Somalia. I UTPOSTEN 4 • 2014. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I Kultur, religion og gynekologi Flere kvinnelige informanter forteller at det er bortimot utelukket for dem åta opp gynekologiske tema hos mannlig lege. In.formantene mener at legen bør kjenne til deres kultur og religion: «Når de ser på navn og hvilket land vi kom.mer fra, bør de vite hvilken kultur vi har og hvilken religion. For eksempel er det ubeha.gelig med mannlig lege. Religion er det vik.tigste i vår kultur.» Mange av de kvinnelige informantene tar opp det problematiske forholdet til mann.lig lege eller tolk: «Jeg skulle til legen og snakke om kvinne.problem da jeg fikk en mannlig tolk. Det vi.ser at hun ikke vet noe om min kultur.» og «jenteting er vanskelig. Bedre å dø enn å for.telle at jeg har vondt nedentil.» Noen har tatt hensyn til dette ved å velge en kvinnelig fastlege, men i tilfeller der den kvinnelige legen er i permisjon kan ut.fordringer oppstå i møte med en mannlig vikar: «Jeg har gynekologiske problemer som jeg ikke kan fortelle den mannlige legen om. Jeg håper jeg treffer den kvinnelige legen snart.» Det blir også påpekt at leger bør være klar over at de fleste somaliske kvinner er om.skåret. Flere nevner at det er nødvendig å ta hensyn til Ramadan fordi mange ikke øn.sker å bli undersøkt i denne perioden eller har problemer med åta medisiner som skal tas sammen med mat midt på dagen. «Resepter og vann» Informantene forventet å få medisiner hos legen, og i motsatt tilfelle ønsket de å få gode forklaringer på hvorfor de ikke skulle ha medisiner. Informantene kjente seg ofte ikke igjen i vanlige råd som ble gitt. Det kom frem av flere svar at informantene opplevde forskjeller mellom Norge og So.malia både når det kom til legepraksis og matvaner. EKSEMPEL: «I Somalia, hvis du går til legen, så får du medisin. Nesten aldri sier han (fast- GRAF 1: Vet legen nok om kulturen din? 45%---------------.40%-+----------.35%-+------. 30% - - - 25% - 20% 15 % 10% . - .-- .-- 5% - 0% legen): Du må drikke vann. Jeg liker ikke at når jeg har vondt i magen eller hodet eller andre steder, så sier han: Du må drikke vann.» Nettopp svar som omhandler drikking av vann var nevnt hyppig som et irritasjons.moment hos informantene. Forventninger til legen var ofte at han/hun skulle «Skrive resept til medisin» og «Må vite at vi er vant til å få medisiner hos legen.» Det er kanskje med samme bakgrunn at dette svaret ble gitt: «Forklare hvorfor han mener at jeg ikke trenger medisin hvis jeg tror jeg gjør det. Forklare godt.» Fra Somalia til Norge Rammene rundt legetimen virker uklare for noen av informantene. Mange uttrykte frykt for at legen skulle fortelle videre det som ble sagt under konsultasjonen. En in.formant ønsket seg «Informasjon om taushetsplikt og hvordan systemet i Norge fungerer. Dette burde det bli informert om på skolen, for eksempel.» Også forskjellen i landenes situasjon kom frem i flere svar: «Han [legen] vet at jeg er vokst opp i et krigs. land. Han bør vite om situasjonen jeg er i, at jeg må sende penger til venner og familie i Somalia. Jeg får ofte ikke sove, er sint» og «[ .. ] det er krig i Somalia.» Mange la vekt på at det var viktig å bli lyttet til og noen trakk frem samtale som et vik.tig terapeutisk virkemiddel. For eksempel svarte en på spørsmålet om forventninger til legen: «[Han må] Prate med meg, om hvordan jeg har det.» Da gjaldt det både at pasienten skulle føle seg tatt på alvor og at legen måtte forstå hvilke tanker som man.ge sliter med etter en oppvekst i krig. Språklige utfordringer Selv om flere av informantene oppga at de slet med å gjøre seg forstått og forstå legen, var de skeptiske til profesjonelle tolker og de mente at somaliere burde lære seg norsk. Flere ønsket seg informasjon på so-mali, spesielt om kroppsdeler og vanskeli.ge navn på sykdommer. På spørsmålet om hva somalierne selv kunne gjøre for å bed.re kommunikasjonen mellom seg og fast.legen, var svaret «De må lære seg norsk» det absolutt dominerende. Bruk av tolk bød på flere problemer. Fle.re foretrakk å bruke slektninger eller ekte.felle som tolk, og det så ut til at det ikke alltid var tolk tilgjengelig hvis det var be.hov for det: «Datteren min er tolk. Hvis ikke hun kan, bestiller vi tolle Hvis ikke tolk er tilgjenge. lig, bruker vi tegnspråk.» Som tidligere nevnt kunne tolkens kjønn også spille en rolle. Diskusjon Hovedfunnet i denne undersøkelsen er at det er viktig for legen å være bevisst den bagasjen -både kulturelt og psykisk-som somaliske innvandrere bærer med seg til konsultasjonen. Det er vist at konsultasjo.ner der lege og pasient kommer fra for.skjellige kulturer tar lenger tid (7). Det ser ut til at det er nødvendig åta seg litt mer tid enn ved andre konsultasjoner for å finne ut hva pasientens forventninger til timen er. Til det kvalitative spørsmålet om hva fast.legen bør vite om den somaliske kulturen, er det flere svar som har med religion å gjøre. Utsagn som inkluderte ordene «mus.lim», «ramadan», «kjønnslemlestelse» og «religion» ble tolket som slike svar. I lys av dette er det overraskende at kun tre svarer at religion påvirker forholdet mellom dem og legen seinere i undersøkelsen. Infor.mantene kan ha følt at de allerede hadde svart på religionsspørsmålet under kultur.spørsmålet -eller de kan se på religion som en naturlig del av hverdagen som ikke trenger å påvirke forholdet mellom legen og dem. r6 av 22 svarer at kulturen ikke på.virker forholdet mellom dem og fastlegen i det hele tatt. Dette er også overraskende når det er så stor grad av innhold i svarene generelt som kan kobles til kultur. En mu.lig årsak til dette er at ordet «kultur» betyr noe annet for informanten enn for inter- GRAF 3: Hvis det oppstår ----------------problemer, hva er årsaken? GRAF z: Føler du at legen innfrir forventningene dine? 40% 35% 30% . 25% . 20% . 15% . . .1•Spcå' 10% 5% I I I I 48% 0% . . . . Ja Nei Vet ikke Ja, Ja, Ofte Nei, Nei, Kultur alltid vanligvis sjelden aldri 13% N:I UTPOSTEN 4 • 20141 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER KVALITATIVE SPØRSMÅL STILT TIL INFORMANTENE • Hva forventer du at fastlegen skal gjøre for deg? • Hva synes du at fastlegen bør vite om kulturen din? • Hva kan du fortelle til fastlegen din? • På hvilken måte påvirker religionen din forholdet mellom deg og legen din? • Er det noen problemer, som du kanskje tenker er på grunn av din kultur, som oppstår oftere enn andre hos legen? • Har du noen meninger om hva som bør endres for at fastlegetilbudet skal bli bedre? • Hva kan somaliske innvandrere gjøre for å forstå legen sin bedre på tross av forskjellige kulturer? BOKS 1 vjuer, eller at informantene er usikre på hva det vil si at lege-pasient-forholdet blir påvirket av kultur. At pasienter blir forvir.ret og usikker når legen spør om kulturen deres, er vist i flere studier (8, 9). Det kan derfor se ut til at det er fornuftig for legen å fokusere på konkrete utfordringer isteden.for å bruke kulturbegrepet under konsul.tasjonen. Ti informanter svarer at de ikke vet om legenvet nok om kulturen deres. Dette kan tyde på at kultur ikke blir omtalt eller er et tema i konsultasjonen. Ut i fra at så pass mange er fornøyd med fastlegen sin (18 er svært fornøyd eller fornøyd) kan det se ut til at informantene ikke synes det er nød.vendig å snakke om disse tingene med le.gen, og kanskje det heller ikke oppleves noen utfordringer som knyttes til kultur. Studien viser at mannlige leger bør være oppmerksom på hvilke grenser en kvinne.lig somalisk pasient kan ha. Flere av de kvinnelige informantene oppga likevel in.gen problemer med en mannlig fastlege. Det bør med andre ord heller ikke tas for gitt at den kvinnelige pasienten har behov for spesiell tilrettelegging. Det er likevel av stor viktighet å vite hvor grensene går for den enkelte pasient fordi konsekvense.ne av ikke å ha kartlagt dette kan bli store. Man kan blant annet risikere å overse al.vorlige underlivssykdommer på grunn av manglende informasjon fra pasienten. Ønsket om å bli lyttet til er selvsagt ikke spesifikt for somaliske innvandrere. Men, sammenholdt med svar på andre spørsmål i studien kan det mistenkes at fastlegen ikke alltid får frem pasientens forventning med legetimen. Svar som «Hun må slutte å si at jeg skal drikke vann» tyder på at lege og pasient ikke har møtt hverandre i en fel.les forståelse av hva som er nødvendig for å bli frisk. En slik felles forståelse er et mål i Epsteins beskrivelse av pasientsentrert kommunikasjon (10). Det er altså forskjellige behov blant in.formantene når det kommer til hvilke hen.syn legen skal ta. Her kan begrepet «kultu.rell bevissthet» komme til nytte. Kulturell bevissthet kan beskrives som en holdning hvor en erkjenner både den kulturen man møter og sin egen kultur (11). På denne må.ten kan en være oppmerksom på forskjel.lene mellom sin egen og pasientens bak.grunn; sine egne og pasientenes for.ventninger, og på at ens egne holdninger kan være resultat av egen bakgrunn og ikke nødvendigvis er «nøytrale». Andre studier, som Watchler og medforfatter, støtter også opp om at det er fornuftig for fastlegen å være bevisst både pasientens og ens egen kultur under konsultasjonen (12). I en nederlandsk studie med video-opp.tak av 87 allmennmedisinske konsultasjo.ner ble det funnet at det var større sann.synlighet for at det ikke ble oppnådd felles forståelse hvis pasienten tilhørte en etnisk minoritetsgruppe (13). Her ble det hoved.saklig pekt på forskjellig oppfatning av sykdom og forventninger til konsultasjo.nen som hovedårsak. I Norge viste Nystad m. fl. at det i samisktalende områder var en signifikant lavere tilfredshet med den kommunale helsetjenesten blant de sam.isktalende, enn blant de norsktalende pasi.entene (14). Språk ble fremhevet som vik.tigste årsak til dette. Også vår studie av so.maliske innvandreres utfordringer i møte med fastlegen påpeker en rekke utfordrin.ger knyttet til kultur, matvaner og språk, noe som både kan tenkes å føre til misfor.ståelser og misnøye. Trass i dette svarer flertallet i vår studie at de er svært fornøyd med fastlegen sin. Dette kan enten bety at selv om misforståelser og utfordringer oppstår, er de ikke så alvorlige at de fører til misnøye, eller at informantene forsøkte å være høflige og nedtone sin misnøye i un.dersøkelsen. Konklusjon Somaliske innvandrere i Bergen ser ut til å være fornøyd med fastlegeordningen. Det er likevel viktig for legen å være var den bagasjen, både kulturelt og psykisk, de so.maliske innvandrerne bærer med seg til konsultasjonen. Konkrete kunnskaper som peker seg ut som nyttige for legen in.kluderer: • Den dominerende religionen hos soma.liske innvandrere er sunni-islam. Dette innebærer at forholdet mellom kvinne.lig pasient og mannlig lege kan by på ut.fordringer, ikke minst når det kommer til undersøkelse. • Landet Somalia har vært i krig og urolig.heter i lang tid og er det fremdeles. • Det forventes ofte medikament-utskri.velse eller en god forklaring på hvorfor ikke det skrives ut medisiner under et legebesøk. «Ikke-tilpassede» norske råd er ikke godt likt. • Bruk av tolk gir mange utfordringer og pasientene foretrekker ikke alltid profe.sjonell tolk. • Pasientene ønsker seg informasjon om taushetsplikten og brosjyrer på somali, men har også ønske om å bedre sine norskkunnskaper. REFERANSER 1. Statistisk Sentralbyrå, Folkemengde 1. januar 2011 og 2012 og endringene i 2011, etter inn.vandringskategori og landbakgrunn. Absolutte tall 2012; Available from: http://www.ssb.no/ innvbef/tab-2012-04-26-0 l .h tml. 2. Statistisk sentralbyrå. Innvandrere i Norske Kommuner. [Rapport] 2009; Available from: http://www.ssb.no/emner/02/01/ l 0/ra pp _ 200936/rapp _ 200936.pdf. 3. SomNor. Kultur og historie. 2007; Available from: http:/ /www.somnor.no/we b/index. ph p ?option. com content&task.view&id.l6&Itemid.23 4. FN-sambandet. Somalia. 2012; Available from: http://www.globalis.no/Land/Somalia. 5. Utlendingsdirektoratet, K.-o.r.o. Dialog mer ef.fektivt enn konfrontasjon. 2002. Available from: http://www.regjeringen.no/nb/ dep/ ad/ dok/tids.skrift _nyhets brev/2002/ny hets brev-om-norsk.flyktning--og-innvan-r r.html?id.2739 l 6. 6. Statistisk sentralbyrå, Innvandrere og norskfød.te med innvandrerbakgrunn. [Pdf] 2009 r.jan 2009; Available from: http://www.ssb.no/em.ner/02/0l/10/rapp_ 200936/rapp _ 200936.pdf 7. Cooper L, et al., Patient-Centered communica.tio, ratings of care and concordance of patient and physician race. Annals of internal medicine 2003, 139(11): p. 907 8. Cave A, M.U., Gibson N, Jackson E. Physicians and immigrant patients. Can Fam Physician 1995. 41: p. 1685-90. 9. Car ), P.M., Crosscultural communication in those with airway diseases. Chron Resp Dis 2004. 1: p. 153-60. 10. Epstein, R.M., et al., Patient-centered communi.cation and diagnostic testing. Ann Fam Med, 2005. 3(5): p. 415-21. 11. Diaz, E., Konsultasjoner med fremmedspråkeli.ge. Refleksjoner over en pasient. Utposten, 2012. 41: p. 27-30. 12. Wachtler C, B.A., Troein M, Meeting and treating cultural difference in primary care: a qualitative interview study. Family Practice, 2005. 23: p. 111-5. 13. Van Wieringen, J.C., J.A. Harmsen, and M.A. Brui.jnzeels, Intercultural communication in general practice. Eur J Public Health, 2002. 12(1): p. 63-8. 14. Lund E., Nystad T., Melhus M., Samisktalende er mindre fornøyd med helsetjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen 2006. 6: p. 126: 738-40. . JENHELLERUD@GMAIL.COM I UTPOSTEN 4 • 2014li