En bagatell

En bagatell . PÅL GULDBRANDSEN Pål Gulbrandsen er spesialist i samfunnsmedisin, dr. med., professor i helsetjenesteforskning ved Universitetet i Oslo og seniorforsker ved Akershus universitetssykehus. Han drev allmennlegearbeid i perioden 1981-1998, og hor forsket på lege.pasientforholdet og kommunikos1on siden 1994. På slutten av min tid som allmenn. lege begynte jeg for alvor å inter. essere meg for hvordan vi kommu. niserer med pasientene. Det har gitt meg en fordel i selskapslivet, som egentlig kan likne litt på fastlegerollen. Fastlegen er en av samfunnets resirkule.ringsstasjoner. Alt havner der, enten fastle.gen kan gjøre noe med det eller ikke. Og sånn er det blitt for meg: Historiene kommer til meg fra alle kanter. «T aså, er det det du dri.ver med? Ta, det er jammen viktig. Nå skal du høre her...» Og akkurat som man som all.mennlege kan få et innsiktsfullt, men skjevt bilde av hvordan samfunnet fungerer, er det vel blitt slik med meg også: T eg kan fryktelig mye om kommunikasjon etter hvert, og tror at det meste er elendig fordi jeg får så mange til dels opprørende historier. Så derfor ville jeg denne gangen gjengi en bagatell. Brakt til meg i form av en telefon fra en ung bekjent, samme dag legebesøket hadde funnet sted, med uro i stemmen. Han kunne fortelle at han over to til tre år fra tid til annen hadde vært plaget med en tilbakevendende furunkel. Det hadde blitt noen legevaktbesøk med lokalbehandling og et par forskjellige antibiotikakurer. Han hadde erfart at Diclocil hjalp godt, og hadde fått dette skrevet ut av sin fastlege også for tre måneder siden. Denne dagen hadde han ringt fastlegen av samme grunn, og kom.met til samme dag. Han følte seg ellers frisk. Legen hadde skrevet ut Diclocil med en gang, og sa sånn i forbifarten at han hadde tatt noen blodprøver forrige gang, og det kunne se ut til at «immunforsvaret var litt lavt». Han ønsket derfor å ta en ny blod.prøve. Han sa at hvis prøven fortsatt var like lav, ville han henvise mannen til medi.sinsk poliklinikk. I så fall «kunne det være at mannen ville få et brev fra sykehuset». Mannen, som syntes det var litt rart at han ikke hadde blitt informert om disse blod.prøvesvarene, sa at han i grunnen ville set. .+• UTPOSTEN 4 • 20141 te pris på om legen ringte og fortalte om resultatene selv. Til dette svarte fastlegen at han skulle se om ikke han kunne få gjort dette. Dessuten var det jo ikke sikkert at han hadde noen nyresykdom. Den unge mannen ble urolig, men også perpleks. Hva skulle han si til dette? Blod.prøve ble tatt, og han forlot legekontoret. Etter en times tid ble det litt for mange tan.ker, og han valgte å ringe til meg. T eg var ikke til stede ved konsultasjonen, men det.te er historien slik han oppfattet den. Han hadde ikke fått seg til å spørre mer om sitt svake immunforsvar og sin mulige nyre.sykdom. Han er altså en helt vanlig pasient. De fleste spør mindre enn de har lyst til. På forespørsel fra meg, kunne han ikke erindre om han ved forrige legebesøk var blitt spurt grundig ut om symptomer som kunne være relatert til immunsvikt eller nyresykdom. Han var ikke blitt bedt om å levere urinprøve. Hvordan vurdere dette medisinsk og kommunikativt? Medisinsk Hvilke prøver ble tatt? Det vet vi ikke. Det må jo ha vært en eller flere analyser som samtidig sier noe om immunforsvarets «høyde» (jf uttrykket «lavt immunfor.svar") og nyrefunksjon. Mest sannsynlig dreier det seg om hvite blodlegemer og kreatinin, som begge kan være tatt for å sjekke funksjon etter gjentatte Diclocil.kurer. Dermed blir den medisinske vurderin.gen temmelig spekulativ. Man kan få inn.trykk av at legen har ønsket å gjøre noen tilleggsundersøkelser, mer som «case fin.ding» enn som screening, men mest sann.synlig har det bare vært en sjekk som nevnt ovenfor. Når så svaret har foreligget, virker det ikke som det kan ha vært noe å legge vekt på, alternativt visste ikke legen hva han skulle gjøre med det. Kanskje har han bevisst valgt ikke å gi informasjon fordi han har vurdert at det ikke vil gagne pasi.enten å vite om et prøvesvar av denne art. Og det kan jo være rett, hvis verdiene var i grenseland. Etter mitt alderdommelige og rustne skjønn er dette sannsynligvis gal bruk av laboratorieanalyser, og det er kostbart: Prø.ven kan ikke ha vært indisert, ellers ville det vært urimelig å overse et svar utenfor normalområdet. Den har dermed represen.tert en tilleggskostnad for samfunnet alt i utgangspunktet. I og med at prøven senere likevel har ført til nye prøver, øker kostna.dene ytterligere. Hvis pasienten heller ikke er blitt utsatt for et grundig, målrettet anamneseopptak er prøvetakingen enda mindre relevant. Case finding forutsetter at man klinisk øker pretest sannsynlighet for å finne noe galt, og at man tar analyser som gir god tilleggsinformasjon med hen.syn til hva man tror kan være galt. Å vur.dere nyrefunksjon hos en frisk person uten urinanalyse er for øvrig absurd. Men det er jo mer praktisk åta blodprøve da. Kommunikativt Pasienten er ikke informert om hvilke ana.lyser som er tatt, om hvorfor de er tatt, og om hva som kan tenkes å komme ut av dem. Legen kan komme til å måtte gi infor.masjon om potensielt alvorlige tilstander uten at pasienten er forberedt på dette, i verste fall over telefon. T eg tillater meg å tro at dette er vanlig praksis. Vi ble på 1980-tal.let drillet i å informere folk dersom vi tok HIV-analyse, så ikke et svar skulle komme overraskende. T eg ser ingen grunn til at vi ikke informerer pasientene våre om alle blodprøver som tas, og hvorfor vi tar dem. Det er minst tre gode grunner til det. For det første lærer pasientene noe. For det annet er det rimelig at de vet hvilke data vi samler om dem. Og for det tredje kan det bevisst.gjøre oss selv om vår virksomhet. Pasienten er heller ikke informert om et unormalt prøvesvar. Dette er akseptabelt dersom legen har vurdert svaret til å være av liten betydning og uten behov for opp.følgning. Pasienten får imidlertid likevel informa.sjon, tilfeldigvis fordi han kommer tilbake til legen. Denne informasjonen er uspesi.fikk, men har potensial til å alarmere. Man.ge i dag har hørt om immunforsvar. Når det beskrives som lavt er det naturlig å oppfat.te det som unormalt og som noe som kan være forbundet med risiko. Legen bryr seg ikke med å utforske pasientperspektivet: Hvordan tolker pasienten denne informa.sjonen? Heller ikke avslører legen sine egne tanker om betydningen av informasjonen. Det at det nå må tas ny prøve av pasien.ten, forteller ham indirekte at det første prø.vesvaret faktisk var nødvendig å følge opp. Dette kan av pasienten bare forstås som at det er begått en feil, som nå rettes opp. Imid.lertid er det gått tre måneder, og det kan skape fantasier om en forsinkelse av avgjø.rende betydning. Om legen har resonnert slik at prøvesvaret ikke trengte oppfølg.ning, men at ny infeksjon gjorde oppfølg.ning indisert likevel, ville dette være mulig å legge frem for pasienten. Det lar seg for.klare. Slik det ble nå, er en unnskyldning og en vurdering av konsekvensene på sin plass: «Jeg beklager at jeg ikke har fulgt opp dette. Jeg tror ikke at det får noen konse.kvenser, det dreier seg bare om ... » osv. Når også nyresykdom nevnes som noe pasienten kanskje likevel ikke har, kan dette bare forvirre og eventuelt skremme. For en pasient er det ingen opplagt sam.menheng mellom nyresykdom og immun.forsvar. Han kan dermed få inntrykk av at det er to tilstander i kroppen hans, og in-gen av dem høres lystelige ut. En kort for.klaring er på sin plass. Det blir uklart for pasienten hva som kommer til å skje videre. Kanskje henvises han, kanskje får han et brev fra medisinsk poliklinikk. Han sørger imidlertid for å stille større krav, han vil ha beskjed av le.gen selv om de nye prøveresultatene. Dette er noe legen skal se om han får til. En slik beskjed er ikke egnet til åvirke betryggen.de, når det forrige gang ikke engang ble gitt beskjed om en unormal prøve. Pasienten gjengir sin opplevelse med bruk av verb i en funksjon som signaliserer usikkerhet: «kunne se ut til», «kunne være at han ville få», «skulle se om han kunne få gjort». Det.te er formuleringer til meg fordi pasienten har opplevd dem slik, altså som usikre, men det er også vanlig at leger bruker verb på den måten, noe som ikke er egnet til å skape klarhet eller ro. Man kan indirekte få inntrykk av en viss motvillighet fra legens side. Kanskje var pasienten noe mer i stand til å gi uttrykk for sin uro enn jeg har fått inntrykk av, slik at legen er blitt utålmo.dig? Sykdommen pasienten kom for var tross alt bagatellmessig, og køen kan ha vært lang på venterommet. Jeg mener at dette er for dårlig. Det skal sies at det meste jeg har av kunnskap om le.ge-pasientsamtaler fra direkte observasjon, har jeg fra videoopptak i sykehus. Historie- KOMMUNIKASJON ne fra folk rundt meg er fra alle mulige sam.menhenger. Men de har en fellesnevner: Pa.sientene føler seg dårlig informert, og de blir dårlig informert. Bagateller som denne kom.mer imidlertid aldri så langt som til å bli lda.gesaker, pasienter er forsiktige, de er prisgitt oss. Det er først dersom legen har gjort en alvorlig medisinsk feil, har vært ubehøvlet eller lite villig til å beklage, at vår malfunk.sjon kommer til overflaten. Informasjonsut.veksling med pasienter er vanskelig, tidkre.vende og de færreste av oss er blitt trent grundig i det. Knapt noen er veiledet. Mens vi venter på at medisinfaget tar vi.dere-og etterutdanning i kommunikasjon mer alvorlig, vil friske pasienter med sann.synligvis bagatellmessige tilstander fort.sette å forlate legekontor med uro. De læ.rer at det ikke er tilstrekkelig å føle seg frisk, det må analyser til. Denne pasienten har lært at han ikke kan stole på at fastle.gen gir ham informasjon om avvikende prøvesvar. Han har også forstått at han helt og holdent selv må sørge for å skaffe seg in.formasjon. Og han vet ingenting mer enn tidligere. I skrivende stund, fire uker etter episoden, har pasienten ennå ikke hørt noe verken fra sykehus eller fastlege. Og på te.lefon til fastlegen er det så lang ventetid at han har gitt opp å ringe. . PAL.GULBRANDSEN@AHUS.NO I UTPOSTEN 4 • 2014 .fl