Kommunale praksiskonsulentar gjev betre samhandling for kronisk sjuke

Kommunale praksis gjev betre samhandling for . 0 0 0 KVAMME• Allmennlege, Or.med. Leirvik Legekontor, Stord . MONA YVONNE LOTHE• SJukepleior/ odvelingsleior, Heimebaserte tenester, Stord kommune Vi ønskjer å formidle at praksis.konsulentmodellen kan brukast til å betra samarbeidet mellom fastlegar og sjukepleiarar i kom. munane og betra tenester og sikkerheit for heimebuande sjuke. Forsøk med praksiskonsulentmodellen i primærhelsetenesta har ikkje vært gjort i Norge eller i andre land. Praksiskonsulentmodellen har relevans for organisering og drift av primærhelsete.nesta, og for korleis sjukehus samordnar sine tenester med kommunane. Aktualite.ten er stor fordi kommunane utviklar og omstiller sine tenester for å dekke krav i samhandlingsreforma. Bakgrunn Levesett, teknologi-og kunnskapsutvik.ling fører til at menneske lever lenger hei.me med komplekse sjukdomsbilete og støtte frå helse-og omsorgstenesta. Mange har store og varige behov for helsehjelp. Samhandlingsreforma fører til at fleire vert følgt opp av primærhelsetenesta (1). Tiltak med å styrke den er i gang både i Norge og internasjonalt (2). Utvida ansvar og innsats krev betre samarbeid og arbeids.deling mellom faggrupper i primærhelse.tenesta og mellom kommunar og sjuke.hus. Kunnskap om behovet er ikkje ny, alt i 1989 undersøkte Otterstad med andre nyt.ten av godt samarbeid mellom allmennle.gar og sjukepleiarar i Vestfold (3). Samhandlingsreforma har overordna målsetjingar som livskvalitet, meistring, heilskaplege og koordinerte tenester og dempa vekst i sjukehustenester. I prosjekt.arbeidet har vi arbeidd for at samarbeidet mellom fastlegar (FL) og heimesjukepleie (HBT) skal gjenspegla målsetjingane. Praksiskonsulentordninga i opprinneleg form skal betra samhandlinga mellom fast.legar og sjukehuslegar for å skape gode pasi.entforløp med effektiv utredning, behand.ling og oppfølging (4). Tiltaka skal ha 11•• UTPOSTEN 4 • 20141 nytteverdi for pasientar, fastlegar og perso.nale i sjukehus og vere kostnadseffektive. PKO vart første gong teken i bruk i Norge i 199 5 ved Stord sjukehus (5). Den har spreidd seg til alle norske sjukehus, og er ein etablert samarbeidsmetode i norsk helseteneste. PKO har ikkje vært praktisert i førstelin.jetenesta verken i Norge eller internasjo.nalt, og bør prøvast ut og evaluerast. Hypotesen for denne evalueringa var at systematisk arbeid med å betra tenestene for eldre heimebuande ved bruk av modell.en «praksiskonsulentordninga» på kom.munenivå kan betra samarbeidet mellom fastlegar og sjukepleiarar i heimebaserte tenester (HBT) og gje betre og tryggare hel.setenester. Materiale og metode Stord kommune har omlag 18 ooo inn.byggarar og auka folketalet med 271 per.sonar i 2013 (SSB). Regionen Sunnhord.land har lokalsjukehus på Stord som server kommunane Stord, Bømlo, Kvinnherad, Fitjar og Tysnes, med til saman om lag 50 ooo innbyggarar. Sjukehuset er ein del av Helse Fonna HF. r 4 3 personar i 8 7 årsverk arbeidde i HBT i Stord kommune, derav 51 sjukepleiarar. HBT er delt inn i fem avdelingar, der tre dekker geografiske avdelingar innan so.matikk, ei dekker psykiatri og ei demens. Kommunen har 20 fastlegar fordelt på fem legesentra. Prosjektarbeidet vart utført av ein fastle.ge og ein sjukepleiar i HBT i 20 prosent stil.lingar i tidsrommet januar 2013-februar 2014. Dei stod for gjennomføringsplan, da.tainnsamling, kommunikasjon med mål.gruppene fastlegar, sjukepleiarar i HBT og sakshandsamarar ved tingarkontor, Kun.detorget (KT). Basisdata for prosjektarbeidet vart samla inn i januar 2013 ved fokusgrupper og spørjeskjema. Det vart halde fire fokusgruppeintervju med fastlegar, sjukepleiarar i HBT, saks.handsamarar ved KT og pasientar og på.rørande. Spørjeskjema (questback) vart sendt til fastlegane, sjukepleiarane i HBT og saks.handsamarane ved KT før prosjektstart og ved slutt. Nokon av spørsmåla var opne, for å fange opp samarbeidsproblem og forslag til endringar. Resultata av lukka spørsmål vart samanlikna ved bruk av SPSS. Analysen av basisdata munna ut i åtte innsatsområde med fleire tiltak innan kvart område. Prosjektgruppa arbeidde systematiskmed godkjenning, klargjering, prosedyrar og innføring av samarbeidstiltak i perio.den februar 2014-desember 2014. Statistisk metode Vi nytta data frå første og andre datainn.samling som to tverrsnittmålingar (n = 58 og n = 40) til bruk i deskriptive framstillin.gar. Eit para datasett vart nytta til pre-og posttestanalysar for signifikanstesting av hypotesar. Då det var noko fråfall frå første til andre datainnsamling, og enkelte berre svarte på den andre undersøkinga, vart utvalet i da.tasettet noko redusert (n = 32). Det framgår i resultatpresentasjonen kva datasett som er brukt. Ein Related samples Wilcoxon Signed Rank test vart nytta for å undersøke om det var signifikante endringar (6). Resultat BOKS 1. SATSINGSOMRÅDE 1. Tilgang telefon 2. Kontaktform 3. Dokumentasjon og informasjonsdeling 4. Medisinhandtering 5. Arbeidsoppgåver (overføring av ansvar og oppgåver frå FL til HBT) 6. Spesialiserte team for grupper med særlege behov 7. samarbeid med Stord sjukehus 8. Prosedyrar for samarbeid Kvart tiltaksområde inneheld fleire inn.satspunkt, kalla «foreslått tiltak». For kvart område viser vi i boksane under tiltak og oppnådd resultat. konsulentar kronisk sjuke Regionen Sunnhordland har lokalsjukehus på Stord som server 50 ooo innbyggere ifem kommuner. I UTPOSTEN 4 • 2 0 14 i ll KOMMUNALE PRAKSISKONSULENTAR Statistiske funn, spørjeundersøking ling», «samarbeid kring brukar», «fagleg Vi slo saman spørsmål relatert til samar.ivaretaking» og «relasjonar/mellommen. beid i fire begrepskategoriar: «samhand-neskelege tilhøve». TABELL 1: Samhandling F0RSTE UNDER-ANDRE UNDER. NR SP0RSMÅl S0KING IN • 58) S0KING IN • 40) Kor tilfreds er du med samarbeidet mellom heimebaserte ten ester M= 3.16 3.63 og fastlegane? SD= .751 .589 2 Er du tilfreds med korleis du og den andre parten løyser faglege M= 3.40 3.75 problem saman? SD= .728 .494 3 Er den andre parten tilgjengeleg når du søkjer fagleg kontakt? M= 3.02 3.48 SD= .813 .640 4 Kor tilfreds er du med faglege råd frå den andre parten? M= 3.41 3.48 SD= .563 .5544 Kor tilfreds er du med funksjons-og arbeidsdeling med den andre M= 3.33 3.63 parten? SD= .574 .490 6 Utfører du ofte oppgåver som den andre parten burde ha utført? M= 2.59 2.54 (negativt lada) SD= .992 .854 7 Tenk på samarbeidet med den andre parten i 2012. M= 3.11 I kva retning og grad har samarbeidet endra seg? SD= .577 8 Tenk på samarbeidet med den andre parten i 2013. M= 3.87 I kva retning og grad har samarbeidet endra seg? SD= .695 Spørsmål 1, 2, 4, 5:1 = svært lite tilfreds, 2 = lite tilfreds, 3 = Nøytral, 4 = Tilfreds, 5 =svært tilfreds. Spørsmål 3: 1 =Svært lite tilgjengelig, 2 = lite tilgjengelig, 3 = nøytral, 4 = tilgjengelig, 5 = svært tilgjengelig Spørsmål 6: 1 =sværtsjel dan, 2 = Sjeldan, 3 = av og til, 4 = ofte, 5 = svært ofte. Spørsmål 7, 8:1 =Samarbeidet er blitt mykje verre, 2 = samarbeidet er blitt nok. verre, 3 = ingen endring, 4 = samarbeidet er blitt noko betre, 5 = samarbeidet er blitt mykje betre. TABELL 2: Samarbeid kring brukar F0RSTE ANDRE NR SP0RSMÅL UNDERS0KING UNDERS0KING Kor tilfreds er du med kommunikasjonen med den andre parten M = 3.19 3.58 omkring brukarao SD= .611 .594 2 Møter du ofte den andre parten i faglege møte om brukarar? M = 2.58 2.58 SD= .844 .874 Samhandling (TAB. 11 Analysen viste at det var signifikant posi.tiv endring når det gjaldt «samhandling»frå pretest til posttestmålinga: medianen ved førmålinga var r6 og ettermålinga r8,z = -3.461, p = .oor. r = .46, noko som tilsva.rer moderat effektstor leik. Samarbeid kring brukar (TAB. 21 Analysen viste at det ikkje var signifikant endring når det gjaldt «samarbeid kringbrukar» frå pretest til posttestmålinga: me.dianen ved førmålinga var = 9 og etter.målinga ro, z = -r.361, p = .174. Fagleg ivaretaking (TAB. 3J Analysen viste at det var signifikant posi.tiv endring når det gjaldt «fagleg ivareta.king» frå pretest til posttestmålinga: medi.anen ved førmålinga var r 5 og ettermålinga15, z = -2.099, p = .036. r = .28, noko som til.svarer liten effekt stor leik. Relasjon/mellommenneskelege forhold (TAB. 4J Analysen viste at det var signifikant posi.tiv endring når det gjaldt «relasjon/men.neskelege forhold» frå pretest til posttest.målinga: medianen ved førmålinga var 19.5 og ettermålinga 2 r, z = -3.502, p = .ooo. r = .54, noko som tilsvarer stor effekt stor.leik. 3 Diskuterer du ofte spørsmål om bruka rar med den andre parten? M = 3.02 3.13 SD= .850 .894 Spørsmål 1:1 = svært lite tilfreds, 2 = lite tilfreds, 3 = Nøytral, 4 = Tilfreds, 5 =svært tilfreds. Spørsmål 2 og 3: 1 =sværtsjel dan, 2 = Sjeldan, 3 = av og til, Effekt på samarbeidet ved innføring 4 = ofte, 5 = svært ofte av elektronisk kommunikasjon TABELL 3: Fagleg ivaretaking Spørsmålet «tilfredsheit med e-kommuni. kasjon» er tatt med for å synleggjere i kva F0RSTE ANDRE NR SP0RSMÅL UNDERS0KING UNDERS0KING grad innføring av elektronisk kommuni. M = 3.72 3.75 1 Kor tilfreds er du med din part utfører faglege oppgåver? kasjon påverka prosjektresultata. SD= .523 .439 Vi stilte to spørsmål som omhandlar elek. Kor tilfreds er du med korleis den andre parten utfører sine faglege M = 3.50 3.84 2 oppgåver? SD= .628 .385 tronisk kommunikasjon. Spørsmålet «Har du tru på at elektronisk kommunikasjon M = 2.21 2.30 3 Kjenner du deg utrygg på korleis du utfører dine faglege oppgåver? SD= .674 .853 med den andre parten vil endra samarbeidet Kjenner du deg utrygg på korleis den andre parten utfører sine M = 2.23 2.21 mellom partane?» vart stilt i den første un.4 faglege oppgåver? SD= .780 .777 dersøkinga og reflekterer kva tru ein har på Spørsmål 1, z: 1 = svært lite tilfreds, z = lite tilfreds, 3 = Nøytral, 4 = Tilfreds, 5 =svært tilfreds. Spørsmål 3.4:1 =sværtsjel dan, z = Sjel dan, 3 = av og til, den føreståande innføringa av nytt elektro.4 = ofte, 5 = svært ofte nisk kommunikasjonssystem, medan TABELL 4: Relasjon/mellommenneskelege forhold spørsmålet «Har elektronisk kommunika.sjon endra samarbeidet mellom partane?» F0RSTE ANDRE NR SP0RSMÅL UNDERS0KING UNDERS0KING vart stilt i den andre undersøkinga, og gjen. M = 3.72 4.21 1 Er kontakt med den andre parten prega av likeverd? speglar erfaringar gjort med elektronisk SD= .811 .695 kommunikasjon med tanke på samarbeid. Er du tilfreds med kor godt du kjenner personellet hjå den andre M = 3.05 3.41 2 Analysen viste ei negativ endring mellom parten? SD= .718 .595 tru og erfaring. I den første undersøkinga M = 2.21 2.48 3 Får du ofte ros av den andre parten? SD= .767 .905 var (mdn = 4.5) og ved den andre undersø.M = 2.75 2.80 kinga 4.0, z = -3.331, p = .oor. r = -.42, noko 4 Gjev du ofte ros til den andre parten? SD= .662 .758 som tilsvarer moderat til stor effektstorleik. M = 1.78 1.75 Kjenner du deg utrygg på å få kritikk frå den andre parten? SD= .762 .670 M = 2.18 2.28 Diskusjon og tolking av resultat 6. Kjenner du deg utsett for kritikk frå brukar eller pårørande? SD= .966 .960 Samhandlingsreforma er ei underliggande Spørsmål 1, 3, 4, 5, 6:1 = svært sjeldan, z = Sjeldan, 3 = av og til, 4 = ofte, 5 = svært ofte. Spørsmål z: 1 = svært lite tilfreds, z = lite tilfreds, 3 = nøytral, 4 = tilfreds, 5 =svært tilfreds årsak til at endringar av samarbeid i kom- Mfl UTPOSTEN 4 • 20141 KOMMUNALE PRAKSISKONSULENTAR munar lettare let seg gjennomføre. Fastle.gar og HET er blant nøkkelgruppene for å gjennomføre reforma. Alle partane hadde samanfallande syn på manglar og nødvendige tiltak. Det kom fram både i fokusgrupper og i svara påopne spørsmål om problem og tiltak. Svara viste behov for meir kjennskap til per.sonar, arbeidsoppgåver og arbeidsvilkår. Partane ønska overføring av arbeidsoppgå.ver, men med reservasjon mot auka ar.beidspress. Det var liten motstand mot endringspro.sjektet. Fastlegane var den mest passive gruppa, vist ved at omlag halvparten gav tilbakemeldingar, responderte på spørje.undersøking, deltaking i seminar og høy.ringar. Vi monitorerte ytre påverknader som kunne påverke våre indikatorar. Den stør.ste antatte påverknaden var innføringav elektronisk kommunikasjon, som viste seg å ikkje ha innverknad på sluttresulta.tet. Diskusjon av metode Prosjektarbeidet var designa som kvalitets.utvikling, evalueringsdelen kvalifiserer knapt til forskning. Forskning på opne sys.tem i kontinuerleg endring er vanskeleg,og studien kunne ha vært styrka ved bruk av kontrollkommune (5). Vi kunne styrka evalueringsdelen med å innføre fleire parameter til samanlikning i før-etterundersøkinga og ei oppfølgingmed fokusgrupper på slutten (7). Vi valde ei tverrfagleg tilnærming. Sam.arbeidsendring mellom faggrupper som legar og sjukepleiarar krev eit «samar.beidspar» av lege og sjukepleiar, som er i klinisk funksjon og har gode kontaktar oginnsikt i kultur og arbeidsmåtar i gruppe.ne. Det handlar både om å ha legitimitet og«hands on» kunnskap om systemet, pro.sessane og kulturane. Vi la vekt på diskusjonar med målgrup.pene gjennom heile intervensjonsperio.den. Prosjektet blei presentert for den helsepolitiske komiteen i kommunen. Ar.beidet var forankra i og støtta av helse.leiinga i kommunen, noko som er ein føre.setnad for å lukkast med endringspro.sjekt. Diskusjon av resultat Kommunikasjon Forenkling av telefonkommunikasjon mellom FL, HET og KT med direkte tele.fonnummer gav tidleg positiv respons. HET sparte tid på kontakt med FL og perso.nalet på legekontora merka mindre på.gang på telefon og i resepsjon. Den tidlege og enkle intervensjonen skapte velvilje for seinare tiltak. Den antatt største påverkar utanfor vår kontroll var innføring av e-kommunika.sjon. Den var berre delvis innført ved pro.sjektslutt, og påverka i liten grad samarbei.det. Årleg fastlegeseminar «Fastlegeseminaret» er ei nyskaping der fastlegane søkjer kontakt med kommune.helsetenesta om samarbeid og organise.ring. Arbeidsmåten til fastlegar kan lett føre til oppfatningar om at dei trekker seg bort frå samarbeid og utvikling, og er van.skelege å få i tale. Ved tiltaket viser fast.legane samarbeidsvilje og får betre kontakt med andre faggrupper. Oppgåveglidning Overføring av oppgåver mellom faggrup.per i helsetenesta er eit tidsaktuelt tema. I USA har spesialutdanna sjukepleiarar ei sjølvstendig rolle i utredning og behand.ling (8). Det er naturleg at det same skjer i Norge, ettersom fastlegane får nye oppgå.ver frå spesialisthelsetenesta og heimesju.kepleien tek i bruk ny velferdsteknologi.Betre intrakommunalt samarbeid kan min.ske risikoen for at kommunehelsetenesta då vert oppsplitta i parallelle og ukoordi.nerte pasientforløp (9). Prosedyrar for kor.leis samarbeidet skal skje, er nødvendig for å sikre at pasienten får god oppfølging, og at fastlegen framleis har fagleg oversikt (10). Det var enigheit i FL og HET om å arbei.de med overføring av arbeidsoppgåver som blodprøvetaking, behandling av kroniske sår og infusjon i heimen. Tidlegare har det vært motstand frå kommunalt hald mot at sjukepleiar skal ta blodprøvar, og restrik.sjonar på tidsbruk til å følgje pasient til lege eller møte lege i felles sjukebesøk (11). Samhandlingsreforma har sannsynlegvisført til endra syn. Felles kunnskap og prosedyrar kan min.ske variasjonar og risiko og betra kvalite.ten av behandlinga. Berwick seier at den kanskje viktigaste endring i kvalitetspro.sjekt er å redusere variasjon (12). Vi har re.dusert variasjon ved halde felles kurs i sår.behandling, innført hospi teringsordningar,gjennomført systematisk opplæring i blod.prøvetaking og infusjon og innført felles prosedyrar for samarbeid. Effekten av tiltaka er førebels avgrensa til at prosessane har vært vellukka, og det er lagt eit grunnlag for godt samarbeid. Det står att å sjå om endringane fører til betre og tryggare tenester. Spørjeundersøkinga Tabell 1--4 viser at det var noko variasjon i samansetjinga av utvalet i den første og an.dre undersøkinga, men avvika var ikkje større enn at vi kan samanlikne resultata mellom dei to undersøkingane på eit de.skriptivt nivå. Det para datasettet viser at det var ei grunnstamme på 32 responden.tar som svarte på begge undersøkingane. Dette datasettet blei nytta ved bruk av slut.ningsstatistikk der vi undersøkte gjennom eit pretest-posttest design om det var signi.fikante endringar mellom første og andre undersøking (6). Det var ikkje uventa at tiltaka gav posi.tive statistiske utslag på samhandling ge.nerelt, fagleg ivaretaking og mellommen.neskelege forhold, ettersom vi valte tiltak som det var semje om i gruppene, arbeidde med kommunikasjon og organisering oghadde tett kontakt med målgruppene. Det er heller ikkje uventa lite utslag på sam.handling rundt pasienten, fordi dei fleste praktiske tiltaka ikkje var utført over tid ved prosjektslutt. Samarbeid med Stord sjukehus God kontakt og samarbeid med lokalsjuke.hus er viktig for å lukkast i arbeid med kvalitet og pasientsikkerheit på kommu.nalt nivå. Her gjekk vi inn på arbeidsfeltet for PKO Helse Fonna, og samarbeidde der.for med praksiskonsulent ved Stord sjuke.hus. Enno klarer ikkje sjukehus å levere alle epikriser til fastlegen utskrivingsdagen.Fastlegen vert ikkje informert om innleg.ging når ein pasient er lagt inn av andre enn fastlegen. Om lag halvparten av akutt.innleggingar vert utført av anna lege,oftast av legevaktlege (13). Utredningsfor.løp av eldre sjuke skjer stykkevis og delt i enkeltprosedyrar med ventetid mellom. Det belastar pasienten og familien med fleire reiser til og frå sjukehus. Forslag om endringar i kommunikasjon og pasientforløp fekk gehør hos overlegar i Stord sjukehus, men førte ikkje til praktis.ke tiltak. Sjukehuset hadde ikkje lokal leiar, klinikkdirektørane var lokalisert i Haugesund. Vi burde lagt opp ein betre strategi for kontakt og inngått samarbeid tidleg med praksiskoordinator og leiar for samhandlingsavdelinga i Helse Fonna (14). Samarbeidslege/praksiskonsulent i kommunen, ein framtidsretta metode for betre samarbeid? Det vert gjort mange forsøk med ulike me-todar for å betra tenester og samarbeid i første-og andrelinja i norsk helsevesen. Praksiskonsulentordninga har ikkje tid-. I UTPOSTEN 4 • 2014 Mfl KOMMUNALE PRAKSISKONSULENTAR legare vært systematisk utprøvt og evalu.ert i ein norsk kommune. Praksiskonsu.lent/samarbeidslege som arbeider i «par» med sjukepleiar kan vere ein arbeidsmeto.de for å betra kvaliteten av samarbeid, fagleg kvalitet og pasientsikkerheit i kommunehelsetenesta. Samarbeidsproblem, erfaringar og pasientbehov må styre inn.satsen, med pasientforløpskvalitet som ei overordna rettesnor. Partsinteresser eller lokale økonomiske hensyn bør ikkje styre innsatsområde og tiltak (5). Fastlege og sjukepleiar i 20 prosent stillin.gar er stor nok personellinnsats i ein middels stor kommune. Dei fleste kommunane har så låg utnytting av tilplikta fastlegetid til of.fentlege oppgåver at ein lege kan fungeresom praksiskonsulent på deltid. Mindre kommunar kan gå saman om slike stillingar. Med dei aukande krava som Samhand.lingsreforma set til tverrfagleg og linjeo.vergripande samarbeid vil PKO-kommune kunne bidra til effektive og trygge pasient.forløp. Metoden kan sikre ei universell til- SAMANDRAG Fleire eldre sjuke bur lenger i eigen heim med støtte frå helse-og omsorgstenesta. Behand.ling og oppfølging er samansett, og !leire helsepersonellgrupper er involvert over lang tid. Det er behov for å koordinere tenestene. Praksiskonsulentordninga er ein etablert metode for å betra samarbeidet mellom fastlegar og sjukehuslegar. Modellen er ikkje prøvt ut i kommunehelsetenesta. Vi ville prøve ut om bruk av praksiskonsulent.modellen på kommunenivå kan betra samla tenester til heimebuande sjuke eldre som treng samtidig innsats frå heimesjukepleie og fastlege. Prosjektarbeidet vart gjennomført i tidsrommet januar 2013-februar 2014. Før-data vart samla ved bruk av fokusgrupper og spørjeundersøking. Erfaringane vart kategorisert i åtte tiltaksområde med underpunkt og forsøkt klargjort og innført i nærming til samarbeidsproblem på sys.temnivå mellom faggrupper og linjer i helsetenesta. Dette krev at PKO får over.ordna nasjonal forankring og leiing. Konklusjonar Praksiskonsulentmodellen kan brukast til å betra samarbeidet mellom fastlegar og heimesjukepleieteneste. PKO-kommune må samarbeide med med PKO-sjukehus om kliniske forløp, fordi mange pasientforløp har sløyfer inn i sjukehus og tilbake i primærhelsetenesta. PKO-kommune og PKO-sjukehus bør ha felles forankring og ledelse. Prosjektet har forankring i helseleiinga i Stord kommune. Den er støtta økonomisk av Lege.foreningens fond for kvalitet og pasientsikker.het. Fylkeslegen i Hordaland har delteke i finan.iseringa. Forfattarane har ingen bindingar som påverkar prosjektutforming, gjennomføring eller tolking av resultata. klinisk praksis. På slutten av prosjektperioden vart det gjennomført ny spørjeundersøking, og før-etterdata vart samanlikna. . ei fleste av tiltaka i prosjektet vart godkjent, klargjort eller innført for bruk. Det vart skrive prosedyrebok for samarbeid. Resultata frå samanliknande spørjeundersøking viste statistisk betring i kategoriane «Samhandling», «Fagleg ivaretaking» og «Relasjon/Mellommen.neskelege forhold».Kategorien «samarbeid kring brukar» viste ikkje statistisk signifikante endringar. KDNKLUSJDNAR Systematisk samarbeidsutvikling ved bruk av praksiskonsulentmodellen viste betring av samarbeidet mellom gruppene fastlegar og sjukepleiarar. REFERANSAR 1. St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsrefor.men. Rett behandling -på rett sted -til rett tid. 2. Boerma WGW, Dubois CA. In: Primary care in the driver's seat? Organisational reform in Euro.pean primary care. Saltman RE, Rico A, Boerma WGW, editor. Open University Press; 2006. Map.ping primary care across Europe; 22-49. 3. Otterstad HK; Bomann Larsen P, Gran MD. Til.gjengeligheten og servicenivået til den faste le.gen for pasienter i hjemmesykepleien Tidsskr Nor Legeforen 1990; 110(27) 3517-20. 4. Allmennlegeforeningen: Helsepolitisk debatt.skrift. Praksiskonsulentordningen i Norge; et fremtidsrettet dialogverktøy for en sikker og ef.fektiv helsetjeneste. 2008. 5. Kvamme Oj. Samarbeid mellom le gar: ein studie av intervensjonar i samarbeid mellom allmenn.legar og sjukehuslegar, ved akuttinnleggingar i Stord sjukehus. UiO 2000. 6. Altman DG. Practical statistics for medical rese.arch. London: Chapman & Hall, 1991. 7. Malterud K. Fokusgrupper som forskningsme.tode for medisin og helsefag. Universitetsforla.get 2012. 8. Stura EM; Spesialutdannede sykepleiere til pri.mærlegeoppgaver i USA. Utposten 1-2014; 32-5. 9. Sundar T, Sykepleiere med primærlegeoppga.ver-aktuelt i Norge? Utposten 1-2014; 36-7. 10. Modin, S Tomkvist, L, Furuhoff, A-K Hy lander , I: Family physicians' experiences when collabora.ting with district nurses in home care-based medical treatment. A grounded theory study. BMC Fam Pract. 2010; 11: 82. 11. Theile G, Kruschinski C, Buck M, Muller CA, Hummers-Pradier E. Home visi ts -een tral to pri.mary care, tradition or obligation? A qualitative study. BMC Fam Pract 201 lApr 22; 12-24. 12. Berwick DM. Controlling variation in health care: a consultation from Walter Shewhart. Med care 1991 des.29 (12); 1212-25. 13. St. meld. r6 (2010-2011). Nasjonal helse-og om.sorgsplan (2011-2015), kap 5.4 14. Kvamme Oj, Olesen F, Samuelson M. Improving the interface between primary and secondary care: a statement from the European Working Party on Quality in Family Practice (EQuiP). Qua! Health Care 2001; 10 (1): 33-9. . 000.KVAMME@)KNETT.NO