Leserbrev: Behov for bredere faglig plattform for leger

LESERBREV I analytikere fra forskjellige fagmiljøer, in.kludert medisinen, har gitt uttrykk for det Behov for bredere samme. faglig plattformfor leger Fastlegen må kunne håndtere og behandle plager langt utover det som kan forklares naturvitenskapelig. Derfor er medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) et villedende begrep. Men det er behov for en felles faglig plattform også for plager som vi ikke kan forklare i harde maskinfeil. Mye mer enn naturvitenskap I en artikkel i Utposten nr. 2 2014 tar Ebba Wergeland et oppgjør med flere myter om sykefraværet. Sykmelding er en behand.lingsform, skriver hun, som må doseres riktig for å virke etter hensikten. Og det sier seg selv at når personer med varieren.de former for funksjonssvikt trekkes inn i arbeidslivet, må sykefraværet øke. Men hvordan skal fastlegen dosere sykmelding når sykdommen består av selvrapporterte plager som legen ikke kan måle og ikke forstår årsaken til? Selv om dagens akademiske medisin er sterkt forankret i naturvitenskapen, er den praktiserende legen historisk sett en syn.tese av en rekke terapeutiske tradisjoner, der det vi i dag forstår med vitenskap ikke har hatt noen plass. Dette preger i høy grad dagens fastlegerolle, som er et samspill mellom hvordan legen oppfatter seg selv og sin faglige basis og hva samfunnet øn.sker og forventer av legen. Disse forståel.sene er ikke nødvendigvis sammenfallen.de. Historisk sett bunner legenes higen etter naturvitenskapelig tilhørighet først og fremst i behovet for å opprettholde legi.timitet, status og makt. Fastlegen befatter seg med og behandler i stor utstrekning tilstander hvor biomedi.sinsk kunnskap er til liten hjelp. Historien inneholder en rekke eksempler på at lege.nes forklaringsmodeller har ført til skadelig behandling. Økt fokus på problemstillingen har forhåpentligvis ført til at dette i dag er mindre vanlig, men i mer indirekte forstand er svaret ikke fullt så klart, og effektløs be.handling er utvilsomt fremdeles utbredt. Selv om interessen for alternativ medisin angivelig øker, representerer fastlegen sam.funnets uten sammenligning viktigste til.bud til personer med nær sagt enhver plage. Allmennlegen er en dypt historisk foran.kret og viktig trygghetsskapende institu.sjon i samfunnet, har en sentral rolle i en rekke formelle samfunnsoppgaver, og yter uvurderlige bidrag i en mengde enkeltsitu.asjoner. Ingen kjenner utviklingen på lang sikt, men å foreta store endringer i ordnin.gen over natten, ville innebære stor risiko for å kaste barnet ut med badevannet. Jeg er av dem som tror at sykmelding it. UTPOSTEN 4 • 20141 kan være en effektiv komponent i behand.lingen av en rekke av dagens prevalente og såkalt medisinsk uforklarte plager. Men i så fall tror jeg det trengs en helt annen for.ståelse for hva fastlegerollen i samfunnet bygger på og bør eller skal omfatte. Dette gjelder ikke bare fastlegene selv, men hele den samfunnsstrukturen de er en del av når de sykmelder, først og fremst NAV, arbeidsgivere og politikere, som legger til grunn at sykefraværet har eksplodert og må håndteres med restriksjoner myntet på de sykmeldte. MUPS er et dårlig begrep Bortsett fra å være noe så sjeldent som et innarbeidet norskspråklig akronym, har jeg begrenset sans for begrepet fordi det bygger opp under vår kulturs dyptfestede forestilling om at lidelse som ikke kan for.klares i en «hard maskinfeil», ikke er virke.lig og egentlig ikke fins. Alt som ikke kan forklares med mikroorganismer, gener og fysisk eller kjemisk påvirkning, som i sin tur har ført til somatiske endringer i vid forstand, som igjen kan repareres med pil.ler eller kniver, er ikke legitime årsaker til ålide og være borte fra jobben. Pasienten og legen har felles interesse i harde maskinfeilforklaringer. Legen behol.der sin makt i kraft av å beholde ekspertrol.len, mens pasienten får en forklaring som er bedre egnet til å få både sympati og trygde.ytelser. Plager som følge av en uforskyldt på.kjørsel bakfra, tenner som er fulle av amal.gam eller et flåttbitt, setter i gang helt andre prosesser enn plager som skyldes mestrings.problemer overfor livets belastninger. Forestillingen om at lidelse som ikke kan forklares med naturvitenskap, ikke er ekte, er mange hundre år gammel. Selv om vi i flere tiår har forsøkt å riste denne hold.ningen av oss, har vi langt å gå før vi har fått det til. I boka Hystories -Hysterical epi.demics and modem culture fra 1997, skriver den amerikanske litteraturviteren Elaine Showalter: «Den ustoppelige letingen etter en virkelig årsak synes å være forårsaket av at svært mange, både leger og pasienter ser på alt som ikke har en håndfast ekstern årsak som moralsk svakhet» (min over.settelse). En rekke forskere og samfunns- I forsøket på å legitimere den plagedes plager blir spørsmålet om årsak og hva til.standen vitenskapelig sett egentlig er, vik.tigere enn plagene og behandlingen. Hvis legen gir en forklaring som ligger utenfor pasientens forståelse, kan reaksjonen bli indignasjon. Og hvis de indignerte samler seg i interessegrupper og får enkeltleger og kjendiser til å støtte sine foretrukne forkla.ringsmodeller, blir det svært vanskelig å trenge gjennom med alternativer, uansett hvor godt faglig begrunnet de måtte være. I motsetning til hva man i dag kan få inntrykk av, er det den blinde tilslutningen til maskinfeilmodellen som gjennom his.torien har representert det ikke-vitenska.pelige. Det er motkreftene som har repre.sentert vitenskapen, ved å mane til for.siktighet med å uttale seg om ting man ikke forstår. Men mot tunge samfunnskref.ter har slike stemmer gjerne liten gjen.nomslagskraft, særlig når det kan være noe å tjene på åla være å lytte til dem. Selve livet er en årsak til sykdom Alle fastleger vet at såkalt MUPS ofte er knyttet til livets belastninger. Alle vet også at når ingen maskinfeil kan påvises, er effek.ten av piller og fysioterapi (for ikke å snakke om kniver) høyst usikker. I mitt arbeid ser jeg likevel nesten daglig eksempler på at fastleger rekvirerer slik behandling lenge et.ter at de burde begynt å tenke i helt andre baner, samtidig som de fortsetter en håpløs søken etter prolapser, hormonforstyrrelser, antistoffer og vitaminmangel. Alt for ofte opplever jeg at fastlegen er uvitende om, eller muligens velger å overse, gamle sosial.rapporter og skoledokumenter som gir opp.lysninger om omsorgssvikt, mobbing, over.grep og andre grove krenkelser. Det vesentlige poenget er at slik uviten.het eller muligens unnfallenhet kan frata pasienten mulighet for vellykket behand.ling. Selv om behandlingseffekt i slike til.feller uansett er usikker, tilsier det vi så langt vet, at kognitiv tilnærming er det beste grunnlaget for å komme noen vei. For mange fastleger innebærer imidlertid det å gå utenfor sine trygge fagrammer. I tillegg innebærer det å måtte konfrontere pasienten med en forklaringsmodell uten maskinfeil, som legen kanskje frykter at pasienten vil ha vanskelig for å akseptere. For mange vil det da være tryggest å tie. I tillegg til at vår kultur ikke klarer å fri seg fra forestillingen om at livet ikke er en legitim årsak til funksjonsnedsettelse, bidrar NAV til etterspørselen etter harde forklaringer. Som regel går NAV-prosessen atskillig mer knirke.fritt når det foreligger en biologisk forkla.ringsmodell heller enn en psykososial. LESERBREV ønska tendens i forslag til Nasjonal hand.lingsplan for legevakt frå 2009, levert frå Legevaktkvalitet handlar Nasjonalt kompetansesenter for legevakt. medisin etter oppdrag frå Helsedirektora. tet, med Steinar Hunskår som hovudforfat. også om akuttmedisin tar. Eg meiner Sundar beskriv forslaget på I Utposten nr 2-2014 er interkommunale le.gevakter eit tema for tre artiklar. Redaktør Tom Sundar gjev ein kort oversikt over te.maet. Han relaterer auken av interkommu.nale legevakter til forslaga som vart gjeve i Nasjonal legevakthandlingsplan frå 2009, og han oppsummerer spenningsfeltet mel.lom mogelege kvalitetsvinstar på sentrali.sering, betre vaktordningar for legane og på den andre sida aukande distansar mel.lom pasientar og legevakt. Aslak Hovda Lien beskriv Senja inter.kommunale legevakt på Finnsnes, som om.fattar seks kommunar, med til saman 20 ooo menneske. Lien sitt hovudbodskap er at den interkommunale organiseringa er eit stort framskritt for kvaliteten på legevakta. Dette gjeld medisinsk diagnostisk utstyr (rønt.gen, CT skal skaffast, avanserte lab-testar), medisinsk behandlingsutstyr (m.a. trombo.lyse og CPAP), og at legevaktlegane må do.kumentera at dei beherskar akuttmedisin.ske prosedyrer. Av slike blir avansert hjarte-lungeredning nevnt. Tilbodet som pasientane får er konsistent og føreseieleg. Lien meiner dette oppveg ulempa med auka reiseavstand mellom legevaktdistriktet sine ytterkantar og legevaktlokalet. Dette gjeld sjølv om ambulansetenesta blir brukt i hø.gare grad til inntransportering av pasientar til legevakta. Lien refererer kontakttal for legevakta frå 2012, med 15 ooo konsultasjo.nar, 2 3 ooo telefonar og 660 sjukebesøk, og vidare at det var 773 raude responsar i 2013, der lege i vakt rykka ut m.a. ved brystsmer.ter, trafikkulukker og høgenergitraume. Eg merkar meg at kontaktfrekvensen til lege.vakta er r,97 per innbuar per år, noko som er nær fem gonger så høgt som anslått fre.kvens for landet. Noko i dei gjevne tal som eg har misforstått? Jørn Kippersund skildrar Volda inter.kommunale nattlegevakt. Denne også orga.niserer seks kommunar, med eit innbuartal på 44 ooo. Kippersund legg vekt på den rela- Revisjon av spesialistkravene for allmennmedisin Allmennleger benytter seg kontinuerlig av annen kunnskap og erfaring enn den som er biologisk basert. Jeg tror det trengs en mer omforent forståelse av hva allmennle.gerollen egentlig omfatter. Jeg tror at sam.funnsvitenskapelige, idehistoriske og sosi.alpsykologiske perspektiver bør gjøres til sentrale elementer i den allmennmedisin.ske spesialistutdannelsen -ikke bare som tivt nye undersjøiske Eiksundtunellen, som gjer at reiseavstand frå ytterkantane i kom.munen til legevaktlokalet ikkje har auka vesentleg etter sentraliseringa av nattlege.vakta. Tal for kontaktfrekvens og kontakt.typar vert ikkje gjeve, og ikkje i kva grad lege rykkar ut ved raud respons, men Kip.persund skriv at sjukebesøk vert føreteke, spesielt til pasientar på sjukeheimar. Kvali.tet på legevakttenestene i form av utstyr og krav til legekompetanse vert ikkje beskrive. Kippersund sitt hovudbodskap er at stor vekt har blitt lagt på rettvis fordeling av le.gevakter og gode interkollegiale drøftingar av legevaktdeltakinga, noko som gjer at oppsluttinga om legevaktordninga er høg hos fastlegane i kommunane. Dette er interessante og viktige innblikk i to legevakter der leiarane på desse to sta.dene har høgt fokus på det dei ser som dei viktigaste punkt for å få vaktordninga til å fungera godt, og ved desse legevaktene har desse punkta vore kvalitet av tenestene ved den eine av dei, og god fastlegeoppslut.ning ved den andre. Så er spørsmålet: Kva med Sundar sin bekymring over den au.kande avstanden mellom pasientar i ytter.kantane og legevakta? Både Lien og Kip.persund meiner dette problemet er lite for deira eigne legevaktdistrikt sin del. Men realiteten i mange område av lan.det er vel den, me har etter kvart mange beskrivingar av dette, at mange sentrali.serte legevakter er så svakt lege-bemanna at legen i svært liten grad har mulighet til å rykka ut ved raude responsar, og at det er heilt urealistisk at legen skal kunna rykka ut til ytterkantane av vaktdistriktet. Akutt.medisinske tilfelle er overlete til ambulan.setenesta, eventuelt til first-responder.grupper. Det skadelege ved dette, mellom anna overhyppighet av innleggingar pga manglande legekompetanse i situasjonen, er dokumentert. Sundar beskriv sentraliseringa som ein interessante skråblikk, men med en inten.sjon om å internalisere en felles faglig plattform om allmennlegen som sentral samfunnsaktør i et komplekst spill om li.delse og sykeroller, om holdninger, forstå.elsesformer og sosiale aktiviteter knyttet til sykdom, om påståtte og innbilte be.handlingseffekter og om rettigheter, sta.tus, makt og politikk. Og om hvordan ret.ten og muligheten til å sykmelde kan benyttes i helsefremmende øyemed. ein ikkje heilt dekkande måte. Sentralise.ringa er ein del av handlingsplanen, rett nok. Ressursmessig opprusting av legevakt.ene når det gjeld utstyr, personell, kompe.tanse og tiltaksspekter er like viktige delar. Ikkje minst viktig er handlingsplanen sin framheving av lege-med utrykking ved raude responsar, og gjenoppretting av sju.kebesøk som eit reelt tilbod til dei som har behov for det. Mange sentraliserte legevakter har blitt eit vrengebilde av slik det var tenkt, ved at kommunane har gripe tak i det dei kan tena pengar på, og gjort legevaktene res.sursfattige og feilorganiserte. Raknes og Hunskår har, i artikkelen som Tom Sundar refererer, gjeve det konsentratet at lege.vaktene må produsera mindre volum og meir beredskap. Kvalitetsmessig og prosedyremessig kom.petente legevakter, og vaktordningar som fører til at fastlegane deltek, er viktige del-fa.settar for å kunna beskriva legevakta som forsvarleg. Men kva med legevakttenesta når pasienten treng det aller mest, i den akutt.medisinske situasjonen? Helse-og omsorgs.departementet har nedsett eit nytt Akuttut.val der del av mandatet er å sjå nærare på den prehospitale akuttmedisinske kjeda, og ut.valet er spesielt bede om å framsetta krav til legevakt. Utvalet skal levera innstillinga si hausten 2015, og utvalsleiar er fylkesmann Ann-Kristin Olsen. Eg er eitt av r6 medlem.mar i utvalet. Det er for tidleg å seia noko om utvalet sine konklusjonar, men eg meiner at det bør stillast krav til at legevaktlegen tek del i dei akuttmedisinske situasjonane. Slik eg ser det, vil dette kreva auka res.sursar, personellmessig og økonomisk, til legevaktene, og det vil kreva omorganise.ring av mange legevakter. Aslak Hovda Lien etterlyser høgare og tydelegare krav til legevaktkvalitet frå styresmaktene. Eg sluttar meg til det, og målber altså eit utvi.da perspektiv på kva slik kvalitet skal vera. SVERRE RØRTVEIT Etter min mening bør dette snarest bli et sentralt tema i den allmennmedisinske fagdebatten. Skal det bli mer enn interes.sante, interne, intellektuelle øvelser, og kaste noe av seg i storsamfunnet, må det også ut til politikere, NAV og folk flest -altså ut i den offentlige debatten. GEORG ESPOLIN JOHNSON Georg Espolin Johnson. Cand. med. 1980. Cand. philol. (idE!historieJ 2002 på hovedoppgaven «/deo/er, villfarelser og maktkamp -en historie om den moderne legerollen». Arbeider som dommer i Trygderetten. I UTPOSTEN 4 • 2014 Mfl