Nye retningslinjer for antitrombotisk behandling - er de nye kostene bedre enn den gamle?

Nye retningslinjer for anti -er de nye kostene bedre enn den. . BJØRN BRATLAND• Legegruppen Arendal Blodpropp er en viktig årsak til sykdom og død. Norsk Selskap for Trombose og Hemostase har nylig utgitt retningslinjer for antitrombotisk behandling. Det anbefales at nye orale antikoagulasjonsmidler (NOAK) erstatter warfarin ved atrieflimmer. Allmennpraktikere som har de fleste kontrollene må sette seg grundig inn i bruken. Også NOAK har høy risiko for alvorlig blødning. Går anbefalingene for langt i å tilrå antikoagulasjon ved lav tromboembolisk risiko? Blodpropp er en av de viktigste årsakene til sykdom og død i Norge. Fagområdet trom.bose og hemostase er komplisert og kre.vende og har vanligvis hatt sitt tyngde.punkt i spesialitetene kardiologi, nevrologi og hematologi. Men det forventes at alle leger og tannleger har kunnskap om dette, og allmennpraktikere har ofte mest erfa.ring med antikoagulasjonsbehandling. En slik spredning av ansvaret og kunnskapen kan være et gode ved at mange kan mye. Samtidig kan det føre til uklarhet om hvem som har autoritet til å lage behandlingsre.gler, retningslinjer og anbefalinger, noe som er helt nødvendig i dette kompliserte landskapet. Det var derfor en viktig begi.venhet at man i 2013 fikk dannet det tverr.faglige Norsk Selskap for Trombose og He.mostase. I november 2013 kom deres retningslinjer for antitrombotisk behand.ling og profylakse (1), grundig omtalt i for.rige nummer av Utposten. Med utgangs.punkt i amerikanske retningslinjer har de laget en praktisk nettbasert løsning tilret.telagt for norske forhold. Arbeidet er grun.dig og oppfyller de nye internasjonale stan.darder for troverdige, kunnskapsbaserte retningslinjer. Det er omfattende og om.handler de fleste aktuelle problemstillin.ger. Foreløpig mangler anbefalinger om klaffeopererte, men det kommer nok. Man.ge problemstillinger gjelder sykehusmedi.sin og er mindre relevante for allmenn.praksis, men veiledningen er velegnet som oppslagsbok. Behandling med warfarin har grundig omtale som med noen få unn.tak samsvarer med det som til nå har vært vår trygge hjelper, «Warfarinbehandling i praksis». 2. utgave av denne kom i 2010,og jeg håper ikke det blir den siste. De nye orale antikoagulasjonsmidlene (NOAK) er en viktig del av den nye veiledningen. Hovedindikasjonen for disse er atrieflim- li:• UTPOSTEN 4 • 20141 mer. Anbefalingene sier nå NOAK fremfor warfarin ved denne indikasjonen. Statens legemiddelverk og Helsedirektoratet har utgitt en god og praktisk veiledning for bruk av NOAK (2) som bør være obligato.risk lesning før man starter. Er vi klare til å ta i bruk NOAK? Våre grunner til å være tilbakeholdne kan være mange. Vi er usikre og kjenner ikke de nye preparatene godt nok med indikasjo.ner, dosering og bivirkninger, og kan være generelt skeptiske til nye medikamenter. Det er dyrt for samfunnet med kostbare medikamenter, men dette spares angivelig inn ved å slippe INR-kontrollene. Gjennom 50 år har warfarin vært vårt beste middel for å motvirke blodpropp. Allmennprakti.serende leger har stått for det meste av anti.koagulasjonsbehandlingen, og de fleste le.gekontor i Norge har utviklet betydelig kompetanse på dette feltet. Man har lang erfaring og stort pasientvolum. Det er utvi.ldet god skriftlig veiledning til legene, pasi.entbrosjyrer og kvalitetskontroll gjennom NOKLUS . Vi er blitt ganske gode med den kompliserte doseringen, de lange listene over krevende interaksjoner med medika.menter, mat og drikke, og et arbeidskreven.de kontrollregime. Beviset på kvalitetsfor.bedringen er at antall blødningsdødsfall på warfarin er redusert de senere årene. Like.vel er antikoagulasjonsbehandling noe av det farligste vi driver med i vår praksis med krevende balanse mellom tromboemboli og blødning. T eg har selv vært konservativ og gitt relativt få pasienter NOAK, men jeg mener at tiden nå er inne til å skifte fra war.farin til NOAK for pasienter med atrieflim.mer. Det er enklest å starte med nye pasien.ter, men man bør også overveie å skifte over hos dem som bruker warfarin fra før. Man må da huske at selve overgangen fra warfarin til NOAK er en risikosituasjon som må gjennomføres oppskriftsmessig og kontrolleres nøye. Hva er viktig å huske på? Det viktigste er: NOAK skal ikke brukes ved operert mekanisk aortaventil. Her er det fortsatt warfarin som gjelder. Det er tre konkurrerende NOAK-medika.menter på det norske markedet som mar.kedsføres energisk. Hva skal vi velge? Det er mange forskjeller. Dessverre er temaet i litt for stor grad overlatt til legemiddelkonsu.lenter. De fleste spesialister vil ikke uttale seg så mye om dette og konkluderer ofte med «like gode» ved atrieflimmer. Foreløpig er kun dabigatran (Pradaxa) godkjent ved elektrokonvertering av atrieflimmer, kun rivaroxaban (Xarelto) ved venetrombose og lungeemboli. Det er betydelige forskjeller på medikamentene ved redusert nyrefunk.sjon. Apixaban (Eliquis) virker her tryggest. Selv om nyrefunksjonen er normal ved opp.start kan det fort endres hos eldre pasienter, for eksempel ved dehydrering. Pradaxa og Eliquis doseres to ganger daglig, Xarelto do.seres en gang, men må til gjengjeld tas med mat. Pradaxa skal ikke pakkes i multidose eller dosett på grunn av følsomhet for fuk.tighet. Valget er vanskelig. Det kan bli svært avgjørende hvordan utviklingen blir med rapporter om blødningsdødsfall. Foreløpig er det rapportert flest på Pradaxa, særlig i USA, hvor advokatene har gode dager. Men dette kan skyldes at preparatet var først på markedet og har solgt mest. Mange er bekymret for mangelen på «motgift» ved overdosering og store blød.ninger. Det jobbes iherdig med å finne anti.dot både mot trombinhemmeren dabiga.tran og faktor Xa-hemmerne rivaroxaban og apixaban. Men i en blødningssituasjon er det en fordel at halveringstiden er kort, og det meste av stoffet er ute av kroppen på et døgn. Den korte halveringstiden gir oss imid.lertid et annet problem: Man må ikke glemme å ta en eneste tablett. Warfarin kan ukedoseres, tabletten du glemte i går kan du ta i dag. Glemmer man en NOAK.tablett eller to øker tromboembolisk risiko trombotisk behandling gamle? vesentlig. Det holdes nå seminarer om «ad.herence» -hvordan hjelpe pasienten til ikke å glemme tabletter. Her har vi all.mennpraktikere en viktig oppgave med grundig muntlig og skriftlig informasjon, forklaring og motivering. Dessuten må vi nok beregne en del kontroller for å passe på nettopp dette. Det utarbeides «apper» med varslinger for å hjelpe hukommelsen. I vår hverdag med de gamle blir nok hjem.mesykepleien viktigere. Hvorfor velge NOAK? Hva er så den viktigste grunnen til å velge NOAK? Slippe INR-kontroller? Nei, viktigst er nok den dramatiske reduksjonen i hjer.neblødninger, den mest fryktede komplika.sjonen ved antikoagulasjonsbehandling. For å snu problemet litt på hodet: Hvis de tre aktuelle NOAK hadde vært standardbe.handling gjennom noen år og et nytt pre.parat, warfarin, ble lansert med alle sine spesielle egenskaper, ville det neppe blitt en suksess. Men det fungerer fortsatt fordi vi har 50 års solid erfaring . Til slutt noen ord om pasienter med atrieflimmer. Her sier både norske og inter.nasjonale veiledninger at man må gjøre ri.sikovurdering med CHA2DSrVASc-skår for å beregne tromboembolisk risiko og HAS-BLED-skår for å beregne blødnings.risko ved antikoagulasjon. Vi har nylig av.sluttet en undersøkelse av atrieflimmer i vår praksis i Legegruppen Arendal (3). Median aldervar 7 9 år og median CHA2DS2.VASc-skår var 4. De fleste har altså svært høy tromboembolisk risiko og stort behov for god antikoagulasjonsbehandling (ikke Albyl-E). Men ikke alle pasienter med atrie.flimmer skal ha antikoagulasjonsbehand.ling. De friskeste har lav risiko og bør sann.synligvis slippe. Nasjonale og internasjo.nale anbefalinger (1, 4, 5) mener at pasien.ter med CHA2 DSrVASc-skår . 1 skal anti.koaguleres. I vår undersøkelse fant vi ikke gevinst ved å behandle ved så lav risiko. Vi beregnet at de fleste pasienter med CHA2DS2-VASc-skår < 3 kan ha negativt ut.bytte av behandlingen. Selv med NOAK er årlig risiko for å få en alvorlig blødning 2-3 prosent, som blir utgiftssiden i regnskapet. Når inntektssiden består i å redusere en ri.siko for tromboemboli som i utgangspunk.tet er omkring 2 prosent synes dette å være en tvilsom investering. Ser vi her et eksem.pel på at nye preparater kan føre til en overdreven behandlingsentusiasme over.for de friskeste? REFERANSER 1. Norsk Selskap for Trombose og Hemostase. Ret.ningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse. http://www.magicapp.org/guideline/ 11id:l&l:no 2. Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen anti.koagulasjon. Informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, ri.varoxaban og apixaban. Helsedirektoratet og Sta.tens legemiddelverk IS 2050. 3. Bratland B, Hornnes MB. Antikoagulasjonsbe.handling ved atrieflimmer i allmennpraksis. Un.dervurderes blødningsrisikoen? Tidsskr Nor Le.geforen nr 2, 2014; 134: 175-9 4. Aamodt AH, Sandset PM, Atar D et al. Atrieflim.mer og hjerneslag. Tidsskr Nor Legeforen nr 14, 2013; 133: 1453-7 5. Camm AJ, Lip GY, Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the manage.ment of atria! fibrillation. Eur Heart J 2012; 33: 2719-47. . BJDRN@BRATLANO.NO