RELIS: Trygge legemidler til gravide og ammende med pollenallergi

RELIS Nord-Norge Sør-Øst Tlf. 77 64 .58 1 90 Tlf. 23 D1 1 E14 OØ (l)RELIS 1dt--NCJge Vest 1 Tlf. 72 82 1 91 1 (]Ø Tlf. 55 97 53 EIØ SP0RSMAL TIL RELIS Økt pågang til RELIS og Trygg Mammamedisin.no om behandling til gravide og ammende med pollenallergi er et sikkert vårtegn. En utfordring ved behandling av denne pasientgruppen er at pre.paratomtaler (SPC), Felleskatalog.tekster og pakningsvedlegg i mange tilfeller er mer restriktiv enn hva litteraturen ellers tilsier. Derfor oppsummerer RELIS jevnlig litteraturen og kommer med råd for behandling. HOVEDPUNKTER • Gravide og ammende bør så langt som mulig unngå ekspo.nering overfor kjente aller.gener. • Ved behandlingstrengende pollenallergi kan lokalbehan.dling (nesespray/øyedråper) med antihistaminer, natrium.kromoglikat, nedokromil eller glukokortikoider trygt forsøkes som førstevalg både til gravide og ammende. • Annengenerasjons antihista.miner er førstevalg når sys.temisk behandling er indisert !TABELL!. Disse er altoverveiende selektive histaminantagonister (Hl), og virker sjelden seder.ende, i motsetning til første.generasjons antihistaminer. • Enkelte annengenerasjons antihistaminer kan kjøpes reseptfritt i små pakninger på apotek eller i dagligvare.handel. Gravide og ammende bør informeres om at pakn.ingsvedlegg og preparat.omtaler kan være mer restrik.tive enn anbefalingene her. Trygge legemidler til og ammende med po Annengenerasjons antihistaminer: trygge preparater ved behov for systemisk behand. ling av gravide/ammende med pollenallergi. VIRKESTOFF HANDELSNAVN BRUK I SVANGERSKAPET BRUK I AMMEPERIODE Loratadin Clarityn, Loratadin Ja Ja Desloratadin Aerius Ja Ja Cetirizin Zyrtec, Cetirizin, Cetimax Ja Ja** Levocetirizin Xyzal Ja Ja** Feksofenadin Telfast Ja* Ja Ebastin Kestine, Ebastin Ja* *** Bilastin Zilas Ja* *** Av førstegenerasjons antihistaminer, som man i større grad brukte tidligere, er det særlig deksklorfeniramin som fortsatt be.nyttes ved allergier, også til gravide og am.mende. I tillegg til den antihistaminerge effekten har førstegenerasjons antihista.miner en doseavhengig sederende effekt som utnyttes terapeutisk i enkelte tilfeller. Førstegenerasjons antihistaminer har også antikolinerge, antiserotonerge og antido.paminerge egenskaper. Injeksjoner med glukokortikoider har begrenset dokumentasjon om effekt på pollenallergikere. Behandlingsprinsippet har neppe plass i behandlingen av polle.nallergi, ei heller til gravide og ammende. Ved særlig uttalte allergiplager i pollen.sesongen vil hyposensibilisering med al.lergenekstrakter kunne være et behand.lingsalternativ. Slik behandling skal imidlertid ikke påbegynnes eller gis med økende doser til gravide. Vedlikeholdsbe.handling kan fortsette etter nøye vurde.ring og dersom tidligere behandling har vært uproblematisk. Til ammende kan hy.posensibilisering benyttes uten risiko for ugunstig effekt på diebarn. Lokalbehandling ved graviditet og amming I mange tilfeller vil lokalbehandling med nesespray og/eller øyedråper som innehol.der antihistaminer, natriumkromoglikat, tilfeller. ammeperioden nedokromil eller glukokortikoider vise seg tilstrekkelig mot allergiske symptomer. Brukt på klar indikasjon og i terapeutiske doser anses denne legemiddelbehandlin.gen som trygg både for gravide og ammen.de. Lokal applikasjon i nese og øyne gir minimal eller ingen systemisk effekt, og dermed vanligvis heller ingen påvirkning på foster eller diebarn (1-3). I tillegg kan neseskylling bidra til å redusere plagene (2, 3). Neseskylling tre ganger daglig med 3 prosent NaCl er vist å gi symptomreduk.sjon og redusert bruk av antihistaminer hos en gruppe gravide (4). Antihistaminer Antihistaminer til lokal applikasjon nese/øyne ( eks. levokabastin, azelastin) har utpreget selektiv affinitet til lokale Hr-reseptorer og ingen systemisk effekt. De lave konsentrasjonene av virkestoff i slike preparater vil gi minimale systemis.ke nivåer hos moren, og påvirkning på foster eller diebarn er svært lite sannsynlig (1, 5-8). Natriumkromoglikat/nedokromil Bred klinisk erfaring med oppfølging av gravide tilsier at natriumkromoglikat, en mastcellestabilisator, ikke har fosterskade.lig effekt. Overgang i morsmelk er mini.mal, og natriumkromoglikat anses som trygg å bruke både til gravide og ammende Mil UTPOSTEN 4 • 20141 Regionale legemiddelinformasjonssentre IRELISI er et gratis tilbud til helsepersonell om produsent.uavhengig legemiddelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og be.svarer spørsmål fra helsepersonell om legemiddel.bruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere gravide llenallergi (1, 3, 5-8). Nedokromil er også en mastcel.lestabilisator, på linje med natriumkromo.glikat (3, 6-9). Kortikosteroider Intranasal bruk av kortikosteroider anses som trygg behandling i svangerskapet og ammeperioden. Dersom kvinnen er vant til å bruke et bestemt kortikosteroid med god effekt, er det ingen grunn til å bytte preparat fordi hun er gravid eller ammer (1-3, 5-8, 10). Kombinasjonspreparat Det finnes nå også et kombinasjonspreparat av antihistamin (azelastin) og kortikostero.id (flutikason) som nesespray (11, 12). Kunn.skap om kombinasjonen brukt som lokalbe.handling hos gravide og ammende er be.grenset. Basert på det som er kjent om anti.histaminer og kortikosteroider til lokalbruk hver for seg, synes det likevel ikke å være grunn til å fraråde bruk av kombinasjonspre.parat dersom det foreligger klar indikasjon og preparatet brukes i terapeutiske doser. Systemiske antihistaminer til GRAVIDE Basert på lang erfaring med bruk til gravi.de anbefalte man tidligere førstegenera.sjons antihistaminer som deksklorfenira.min ved pollenallergi i svangerskapet. Fortsatt anbefales deksklorfeniramin som trygt legemiddel til gravide (3, 6). Den sede.rende effekten som kjennetegner førstege.nerasjons antihistaminer kan være hen.siktsmessig i enkelte tilfeller, men virker plagsom for mange. Annengenerasjons antihistaminer har nå vært i bruk i en årrekke på verdensbasis, og man har bred erfaring fra klinisk bruk med disse medikamentene. Spesielt gjelder det loratadin og cetirizin, og inkluderer be.handling av gravide. Man har ikke funnet holdepunkter for økt risiko for fosterpå.virkning, heller ikke i første trimester (1.3). For noen av preparatene, som deslorata.din (metabolitt av loratadin) og levoce.tirizin (L-enantiomer av cetirizin), er erfa.ringsgrunnlaget hos gravide noe mindre på grunn av kortere markedsføringsperiode og mindre bruk enn henholdsvis loratadin og cetirizin. Likevel anses det fullt forsvar.lig og trygt for gravide å likestille loratadin med desloratadin og cetirizin med levoceti.rizin når det gjelder bivirkningsprofil og sikkerhet ved bruk i svangerskapet (1, 5, 6, 13). Annengenerasjons antihistaminene feksofenadin, ebastin og bilastin kan også benyttes av gravide, selv om det foreligger mindre dokumentasjon og mindre klinisk erfaring med disse (1, 6, 10, 14). Systemiske antihistaminer til AMMENDE Annengenerasjons antihistaminer anses som klart førstevalg til kvinner som am.mer fordi preparater i denne gruppen gir mindre sedasjon hos barnet enn førstege.nerasjonsmidlene (1, 2, 7, 15). Tilgjengelige data tyder på at overgang i brystmelk er liten for loratadin, desloratadin og feks.ofenadin, som derfor bør foretrekkes (7). Cetirizin skilles ifølge preparatomtalen ut i brystmelk i konsentrasjoner som tilsva.rer 2 5-90 prosent av plasmakonsentrasjon målt på varierende tidspunkt etter inntak. Derfor angis forsiktighet ved bruk til am.mende (16). Selv om sedasjon ikke helt kan utelukkes, er det ikke rapportert om uhel.dige effekter på barn eksponert for cetiri.zin/levocetirizin via brystmelk (7, 8, 17 a-b ). Sjeldne tilfeller av redusert melkeproduk.sjon kan forekomme ved bruk av enkelte annengenerasjons antihistaminer (1, 8). Glukokortikoider til injeksjon ved graviditet og amming Enkelte gravide og ammende med pollen.allergi som ikke får tilstrekkelig symptom.bedring av systemisk og lokalbehandling, kan ha fått god umiddelbar effekt av en enkeltinjeksjon med glukokortikoid. Imid.lertid finnes det lite dokumentasjon om sikkerhet og langtidseffekter ved denne behandlingsformen, heller ikke til gravide og ammende (18). Bruk av systemiske glu.kokortikoider kan føre til for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og binyrebarksuppresjon hos barnet gjennom overgang via placenta. Effekt grunnet overgang i brystmelk kan heller ikke utelukkes (6, 7, 18). Steroid.injeksjon til gravide og ammende med pol.lenallergi bør derfor unngås. Hyposensibilisering ved graviditet og amming Hyposensibilisering med allergenekstrakter hos gravide allergikere er neppe assosiert med fosterskadelige effekter (3, 6). Likevel bør oppstart og doseøkning unngås hos gra- RELIS vide, blant annet grunnet endret immunre.spons i svangerskapet og risiko for anafy.laksi som kan gi føtal hypoksi (3,6,9,19-21). Etablert vedlikeholdsbehandling med aller.genekstrakt kan fortsette etter at kvinnen er blitt gravid under forutsetning av nøye vur.dering av pasientens tilstand og evaluering av effekt på tidligere behandling (3, 6, 9). Allergenekstrakter består av proteiner og karbohydrater, og overgang i brystmelk anses derfor usannsynlig. Dermed er det lite trolig at spedbarn som ammes vil bli påvirket dersom mor behandles med hypo.sensibilisering (7, 17 c). REFERANSER L Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T9 Allergi. L9 Legemidler ved a11ergiske 1idelser. G7 Graviditet og legemid.ler. G8 Amming og legemidler http://www.legemiddelhand.boka.no/ (Søk mars 2014). 2. deShazo RD, Kemp SF Pharmacotherapy of allergic rhinitis. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 14. februar 2014). 3. Schatz M. Recognition and management of allergic disease during pregnancy. ln: UpToDate. http:/h.\r\\'W.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 16. januar 2014). 4. Garavello W, Somigliana E et al. Nasal lavage in pregnant women with seasonal allergic rhinitis: a randomized study. lnt Arch Allergy lmmunol 2010; 151(2): 137-41. 5. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2007; 2nd ed.: 65-7, 461, 767. 6. Kallen K, Winbladh B. Lakemede! och fosterpaver kan. Levo.kabastin. Aze1astin. Emedastin, Ketotifen, Olopatadin. Natri.umkromoglikat. Nedokromi1. Cetirizin. Desloratadin. Dex.klorfeniramin. Ebastin. Fexofenadin. Loratadin. Budesonid. Flutikason. Mometason. Betametason. Triamcinolon. Aller.genextrakt http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel.och-fosterpaverkan/ (Søk mars 2014). 7. Avdelningen for k1inisk farmakologi, Karolinska universi.tetssjukhuset. L.ikemedel och amning. Levokabastin. Aze.lastin. Emedastin. Olopatadin. Natriumkromoglikat. Nedo.kromil. Cetirizin. Desloratadin. Ebastin. Fexofenadin. Loratadin. Budesonid. Flutikason. Mometason. Betameta.son. Triamcinolon. Allergenextrakt. http://wwv-.:.janusinfo. se/Beslutsstod/Lakemedel-amning/ (Søk mars 2014). 8. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed): Levocabastine. Azelastine. Cromol yn. Nedocromil. Cetirizine. Desloratadine. Fexofenadine. Le.vocetirizine. Loratadine. Budesonide. F1uticasone. Mometa.sone. Triamcinolon. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/ search (Søk mars 2014). 9. Angier E, Willington ) et aL Management of allergic and non-a11ergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Prim Care Respir J 2010; 19(3): 217-22. 10. UK Teratology information service (uktis). Allergic rhinitis. http://www.uktis.org/h tml/ maternal_ ex posure.h tml (Publi.sert: juli 2011). 11. Statens legemiddelverk Preparatomtale (SPC) Dymista. http://www.legemiddelverketno/legemiddelsoek (Sist en.dret: 26. februar 2013). 12. Can W, Bernstein Jet al. A novel intranasa1 therapy of aze.1astine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. ) Allergy Clin lmmunol 2012; 129(5): 1282-9. 13. Gonzalez-Nuf\es V, Valero A et al. Safety evaluation of deslo.ratadine in a11ergic rhinitis. Expert Opin Drug Saf 2013; 12(3): 445-53. 14. Lucero ML, Arteche JK et al. Preclinical taxicity profile of oral bilastine. Drug Chem Tax 2012; 35(S1): 25-33. 15. Teratology Information specia1ists (OTIS). Loratadine and pregnancy. http:/ /www.mothertobaby.org/fact-sheets-s 130 3 7 #6 (Oppdatert: mai 2013). 16. Statens legemiddelverk Preparatomtale (SPC) Zyrtec. http:// www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: 20. november 2012). 17. Hale TW, editor. Medications and mothers' milk: A manual of lactational pharmacology 2012; 15th ed.: 220(a), 667.S(b), 52-3(c). 18. Aadal M, Slørdal L Glukokortikoidinjeksjoner i behandling av sesongallergi. Tidsskr Nor legeforen 2014; 134(2): 186-8. 19. Statens legemiddelverk Preparatomtale (SPC) Alutard SQ Bjørk Alutard SQ Timotei http://www.legemiddelverket.no/ legemiddelsoek (Sist endret: 22. mai 2013). 20. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Grazax 75000 SQ-T http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: 20. februar 2014). 2 L Norman PS. Subcutaneous immunotherapy for allergic disease: Indications and efficacy. ln: UpToDate. http://www. uptodate.com/ (Sist oppdatert 24. mai 2013). TANJA HOLAGER cand. pharm., REUS Sør-øst, Oslo universitetssykehus/Ullevål JENNY BERGMAN cand. pharm., REUS vest, Haukeland universitetssykehus I UTPOSTEN 4 • 2014 Mfl