ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER: ESBL – hva er det egentlig?

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse. og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. -Hva er det egentlig? . ANNE METTE ASFELDT • Rådgivende smittevernoverlege Finnmorkssykehuset/Helse Nord EkstendertSpektrum Betalakta. mase, er et enzym produsert av noen gram negative bakterier, ofte E coli eller Klebsiella pneumonia. Det bryter ned 3. generasjons cefalosporiner, samt penicilliner og første og annen generasjons cefalosporiner. Resistensgenet som koder for dette sprer seg veldig effektivt. Dette ønsker man å hindre, spesielt i sykehus hvor infeksjonskontroll er helt avgjø. rende for moderne behandling. Resistensbestemmelsen i allmennpraksis på en ESEL-produserende bakterie kan vir.ke helt upåfallende da tredjegenerasjons cefalosporiner er intravenøse midler som vanligvis ikke svares ut til primærhelse.tjenesten. Henvisninger til sykehus og epi.kriser fra sykehus bør merkes med funn av ESEL for at nødvendige smitteverntiltak kan iverksettes. Dette er bakgrunnen for svar av typen «E. co/i, ESEL produserende stamme, bør opplyses ved innleggelse i syke.hus». Viktigste tiltak for å forhindre at re.sistens oppstår er restriktiv antibiotika.bruk. Viktigste tiltak for å hindre at resi.«bør opplyses ved innleggelse i sykehus». rier har «vanlige» betalaktamaser og er stens sprer seg er gode basale smittevern.Nedenfor skal jeg prøve å lette frustrasjo.f.eks. resistente mot vanlig penicillin. Det rutiner, hvor håndhygiene står øverst. nen: som gjør oss spesielt vaktsomme mot ESEL, er at ES'et i navnet indikerer at den betalaktamase som nettopp disse bakterier ESBL for allmennpraksis Hva er det? produserer har utvidet spektrum og ned.Du kjenner kanskje frustrasjonen når du ESEL står for «ekstendert spektrum betal.bryter også tredjegenerasjons cefalospori.står med et prøvesvar på en urinprøve og aktamase». Dette er en gruppe enzymer ner (cefotaxim og ceftazidim). Dette er svaret sier «E. co/i» og på neste linje «ESEL.som noen gram-negative bakterier produ.vanligvis de midler man tyr til i sykehus produserende stamme». Resistensbestem.serer, og funksjonen til disse enzymer er å hvor vanlige mer smalspektrede antibio.melsen synes du likner på en helt vanlig nedbryte betalaktamringen i betalaktam.tika ikke virker. Det finnes mange varian. E. co/i, men til alt overmål står det i tillegg antibiotika. De fleste gram negative bakte-ter av ESELenzymer. Vanligvis vil en ESEL- li UTPOSTEN 5 • 20141 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER produserende stamme være resistent mot både cefotaxim, ceftazidim, alle annen-og førstegenerasjon cefalosporiner, i tillegg til alle penicilliner. Det kan imidlertid fore.komme unntak hvor bakterien likevel er følsom for noen betalaktamantibiotika. Hvorfor bekymrer det oss? En ESEL-produserende E. co/i er ikke mer ag.gressiv enn en vanlig E. coli, men kan være vanskelig å behandle, da det kan være få antibiotika å velge imellom. Infeksjon med ESEL produserende bakterier skal følge vanlige retningslinjer for infeksjon. Er man f.eks overbevist om at pasienten har en behandlingstrengende urinveisinfeksjon, at urinprøven er tatt skikkelig og dyrkningsre.sultatet er klart, velger man behandling ut ifra resistensbestemmelse. Er det da ikke noe peroralt middel å velge, ringer man til mikrobiologisk avdeling som kan opplyse om hvorvidt de intravenøse midler som er undersøkt (men ikke svart ut) kan være virksomme. Innleggelse i institusjon for i.v. behandling kan da være en mulighet. Genet som koder for ESEL-produksjon spres veldig lett mellom bakterier. Gram negative bakterier er svært promiskuøse og deler gjerne gener med hverandre, ofte andre species. Slik kan f.eks en Klebsiella pneumoniae plukke opp et resistensgen for ESEL-produksjon fra en E. coli. Dette kalles horisontal spredning og er en uhyre effektiv måte for spredning av resistens. En ulykke kommer sjeldent alene, og bakterier med ESEL-produksjon har en tendens til å plukke opp andre resistens.mekanismer også, slik at man ofte ser at disse bakterier i tillegg kan være resistente mot andre typer antibiotika som f.eks. ci.profloksacin og/eller aminoglycosid. Hvorfor ser resistensbestemmelsen ut som en helt vanlig E. co/i Resistensbestemmelse av bakteriefunn i allmennpraksis svares i reglen bare ut med perorale antibiotika. De betalaktamanti.biotika som svares ut for gram negative staver i allmennpraksis er ampicillin og mecillinam. Ampicillinresistens er ganske vanlig blant gram negative staver og vek.ker derfor ikke oppsikt. Mecillinam opp.konsentreres i urin til konsentrasjoner som ofte gjør det til et effektivt urinveis.middel, selv om bakterien produserer be.talaktamase som ved lavere konsentrasjo.ner ville bryte ned medikamentet. Det er tredjegenerasjons cephalosporinene som er «testen» for ESEL i laboratoriet og da dette er intravenøse midler svares de van- Dyrkning Aerobt -I ESCHERICHIA COLI Urin Mengde: > 1000 bakt/ml urin: Dyrkning Aerobt -2 ESBL produserende stamme Urin Ekstendert spektrum beta-laktamase. Resistensbestemmelse Ampicillin. R Ciprofloxacin. s Mecillinam. s Nitrofurantoin. s Trim-Sulfa. s Trimetoprim. s ligvis ikke ut. Dette er bakgrunnen for at resistensbestemmelsen i allmennprak.sis på ESEL-produserende bakterier kan se ut som en helt vanlig resistensbestemmel.se på en gram negativ stavbakterie. Hvorfor må det da opplyses ved innleggelse? Må journalen merkes? Blir man kvitt bærerskap? Spredning av ESEL-genet på sykehus har store konsekvenser da den moderne be.handling vi utsetter våre pasienter for (av.ansert kirurgi, intensivmedisin, prematur.medisin), forutsetter at vi kan kontrollere infeksjoner. Man vil derfor forsøke å ta smittevern.hensyn ved infeksjon og bærerskap av ESEL-produserende bakterier hos pasien.ter i sykehus slik at disse ikke skal spre seg og bli en del av normalfloraen. Såfremt det lar seg gjøre vil disse pasienter få enerom med eget bad og toalett. Det er lite sannsynlig at man blir kvitt bærerskap. Dette er gram negative tarm.bakterier, sanering av tarmflora kan man ikke påregne, og forsøk derpå vil i reglen bare gi større problemer. Derfor anbefaler vi at journalen merkes med ESEL-bærer.skap også etter ferdigbehandlet infeksjon, slik at dette sikrer best mulig ivaretakelse av aktuelle pasient og medpasienter ved fremtidige innleggelser. I sykehus merkes journalene med bærerskap av resistente bakterier under kritiske opplysninger (og dato for siste prøver). Dette er opplysnin.ger som skal inngå i epikrisen slik at pri.mærhelsetjenesten kan være oppmerksom Slik ser et typisk prøvesvar ut. på dette. På samme måte vil det lette hånd.tering ved innleggelse om henvisning fra primærhelsetjeneste inneholder opplys.ninger om bærerskap av resistente bakte.rier, f.eks. ved at dette noteres under tidli.gere sykdommer eller kritiske opp.lysninger. Finn gjerne et godt system for merking av journal. Skal man screene? Helsearbeidere screenes ikke for ESEL bæ.rerskap. Det har ingen konsekvens for de.res jobb, og man forutsetter at helsearbei.dere har såpass gode rutiner på hånd.hygiene at de ikke sprer sin tarmflora til pasienter. Det kan unntaksvis være aktuelt å screene husstandsmedlemmer til ESEL.bærere såfremt husstandsmedlemmene er spesielt risikoutsatte for infeksjoner, eller hyppige brukere av helsevesenet. Det vil bli en individuell vurdering som gjerne kan diskuteres med smittevernpersonell. Hva er det viktigste vi kan gjøre? Vi vet om tiltak som minsker risikoen for at resistens oppstår og sprer seg. Restriktiv forskriving av antibioitika hindrer at resis.tens oppstår. Nasjonale retningslinjer for antibiotika.bruk i primærhelsetjenesten er et glimren.de verktøy. God håndhygiene, basale smittevernru.tiner i undersøkelse, behandling og stell av pasienter hindrer at resistens sprer seg. . ANNE-METTE.ASFELDT@UNN.NO I UTPOSTEN 5 • 2014 M