Bruk av INR i sykehjem

Bruk av INR i sykehjem . NO KLU S • Svein Ivar Fylkesnes, Aart Huurnink, Ann Helen Kristoffersen, Siri Fouli Munkerud, Sverre Sandberg, Geir Thue og Kari von den Berg I samarbeid med NOKLUS (Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus) publiserer Utposten kasuistikker knyttet til bruk av laboratorieanalyser i sykehjem. I april 2014 sendte Noklus ut to pasienthistorier som omhandlet bruk og tolking av INR. 384 leger ved 276 sykehjem responderte. Tilbakemeldingen viser hvordan sykehjemslegene svarte. Til slutt følger generelle råd med hensyn til vurdering av INR-svar. HOVEDBUDSKAPINR • Warfarin har et stort interaksjonspoten.siale som bør evalueres vha. interaksjons.søk 12, 3, 4) • Prinsipp for intervall for INR-måling i vedlikeholdsfase*: ,,,,. Ved endring av annen medikasjon/ ved betydelig interaksjonspoten.siale ca. 1 uke/ 3-5 dager Ved «svingende INR»; dvs. signifikant/betydelig endring i INR ca. 1-2 uker PASIENTHISTORIE 1 -Norun Bertelsen 86 år Norun Bertelsen er en 86 år gammel kvinne som flyttet til sykehjem for to år siden, etter et hoftebrudd som var komplisert med dyp vene.trombose (DVT) i venstre legg og lungeemboli. Hun har moderat demens og osteoporose. For seks måneder siden fikk hun DVT i høyre legg og det er planlagt livslang antikoagulasjonsbe.handling. Etter oppstart med warfarin har hennes !NR-verdier vært stabile de siste fire måneder. Terapeutisk intervall skal være INR mellom 2.0 og 3.0 (målverdi 2.5). Fru Bertel.sens sykdomstilstand og øvrige medisinering er ikke endret de siste fire måneder. De siste !NR-målinger (som alle er utført på samme laboratorium) og ukedose med warfa.rin oppgitt i antall tabletter på 2,5 mg: INR for r6 uker siden: 2,3 -ukedose 20 tbl. INR for 12 uker siden: 2,0 -ukedose 20 tbl. INR for 8 uker siden .. : 2,2 -ukedose 20 tbl. INR for 4 uker siden .. : 2,r -ukedose 20 tbl. Ved rutinemessig !NR-kontroll i dag er hennes INR 2,9. Endring i sykdomstilstand -krever vurdere kort individuell vurdering av tid til ny INR tid til ny INR 250 200 Stabil situasjon mht INR, warfarin-ca. 4-6 uker 150 --' dose, annen medikasjon og sykdomstilstand --' z 100 *For pasienter med mekanisk hjerteventil og/eller med terapeutisk nivå 2,5-3,5; se «Warfarin i praksis» (1) 50 • Prinsipp for dosering av warfarin i 0 vedlikeholdsfase hos pasient uten blødning med terapeutisk nivå 2,0-3,0*ll): NY UKEDDSE MED WARFARIN (TBL./UKE) .. ... li "'1.51" .fflili'II_. s 1,5 Gi en ekstra dagsdose. ca. 2 uker FIGUR 1. svaifordeling viser at de fleste sykehjemsleger (85 prosent) vil fortsette med uendret ukedose Øke ukedose ca. 5 %. med waifarin på 20 tbl.luke. 1,9-1,6 Øke ukedose 5 % ca. 2 uker 2,0-3,0 Uendret ukedose ca.4-6 uker 3,1-3,4 Redusere ukedose 5 % Gi o tbl. en dag. Redusere 3,5-4,0 ukedose s 5 % 4,1-4,9 Gi o tbl. en dag. Redusere ukedose 58 % Gi o tbl. to dager/ ev. til 5,0-8,0 INR er i terapeutisk nivå. Vurder å gi vitamin K. Seponer warfarin og gi vitamin K. Gjenoppta > 8,0 behandling med warfarin når INR er i terapeutisk nivå Gjennomsnitt er 15,9 dager. Svar på 1-6 dager vises som 1 uke, 7-13 dager som 1 uke osv. Mfl UTPOSTEN 5 • 20141 NOKLUS KOMMENTAR TIL PASIENTHISTORIE 1 Ved antikoagulasjon med warfarin er mål.settingen at INR skal være i terapeutisk nivå som vanligvis er 2,0-3,0. Dersom;;,,: 70 prosent av pasientens INR-verdier er i tera.peutisk område, indikerer dette god be.handlingskvalitet. Når INR er innenfor te.rapeutisk nivå som i sykehistorien om Norun Bertelsen, bør hun fortsette med uendret dose warfarin (1). Ved bestemmelse av tid til neste INR.måling er det viktig å vurdere om pasien.ten er i en stabil situasjon mht. warfarin.dose, annen medikasjon, sykdomstilstand og INR-resultat. I dette tilfellet, er INR-må.ling omtrent hver fjerde til sjette uke til.strekkelig. Ved endring i warfarindose, an.nen medikasjon eller sykdomstilstand kreves hyppigere INR-måling. Hvis INR.verdien svinger/endres betydelig bør en vurdere hva som er årsaken og i en periode måle INR hyppigere; f.eks. med r-2 ukers intervall. Ved god analysekvalitet vil en endring på ;;,,: 0,5 INR-enheter med stor sannsynlighet representere en reell end- ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBDX ring i pasientens INR nivå sammenlignet med en tidligere verdi. Dette gjelder også ved sammenligning med flere tidligere prøvesvar hvis tidligere verdier er stabile. Spriker tidligere verdier, medfører det at differansen mellom prøvesvar vil være noe større for å representere en reell endring. INR-analyse med pasientnær metode i sy.kehjem gir tilnærmet samme usikkerhet i prøvesvaret som analyse i et større labora.torium forutsatt korrekt prøvetaking. Den aktuelle INR-måling på 2,9 til Norun Ber.telsen avviker mer enn forventet fra hen.nes tidligere verdier omkring 2,0-2,3. Det bør derfor være relativt kort tid til neste INR-måling; f.eks. en til to uker. Dersom INR-analysering med pasient.nær metode i sykehjem gir et uventet re.sultat bør man vurdere om årsaken er re.dusert analysekvalitet. Det kan avklares ved å utføre analyse av intern kvalitets.kontroll og ev. kontrollprøve med ny INR.måling. Intern kvalitetskontroll innebæ.rer analyse av kommersielt kontroll.materiale hvor resultat innenfor gitte grenser indikerer god analysekvalitet. Denne kontrollrutine er godt egnet til å av.dekke feil ved analyseinstrument og rea.genser. Ta gjerne kontakt med laboratorie.konsulent for råd om hvordan intern kvalitetskontroll bør utføres. Kontrollprø.ve med ny INR-analyse kan gi svar på om det uventede prøveresultatet skyldes feil ved prøvetaking eller analysering. Da er det viktig å forsikre seg om at prøvetaking og analysering blir utført korrekt. PASIENTHISTORIE 2 -Petter Solheim 81 år Petter Solheim er Sr år gammel og har hatt fast plass på sykehjem etter at han fikk hjerneslag for tre år siden. Han har atrieflimmer, hypertensjon og prostata.hyperplasi og behandles med warfarin og betablokker. Terapeutisk intervall skal være INR mellom 2.0 og 3.0 (målverdi 2.5). Han behandles nå med ro tabletter warfarin (på 2.5 mg) per uke med 2 tablet.ter mandag, onsdag og fredag og r tablett de øvrige dager. INR tatt rutinemessig i dag er 2,7. Han har i dag enda ikke tatt dagens warfarin.dose. De siste fem dagene har han imidlertid hatt urinveissymptomer og feber forenlig med pyelonefritt. Han har penicillinaller.gi, og du beslutter at han skal behandles med trimetoprim-sulfa 2 tabletter x 2 i 7 . dager. NOKLUS 2A. Angi hvordan du vil dosere warfarin videre? zoo 150 c,: 100 ;:!: "' 50 D D 1 z 3 4 5 6 7 8 8,5 9 9,5 10 > 10,5 NY UKEDOSE MED WARFARIN (TBL./UKE) FIGUR 3. Svaifordeling viser stor spredning; gjennomsnitt er 9,0 tbl.luke. 5 2 prosent av sykehjems.legene ønsker å fortsette med uendret dosering; dvs. ro tbl.luke. De øvrige sykehjemsleger ønsker å redusere ukedose til 6-9tbl.luke; dvs. ro-40 prosent reduksjon i ukedosen. 28. Angi tid til neste INR-måling? zoo 150 c,: . 100 _J _J ;:!: . 50 D 1 1 z 3 4 5 UKER TIL NESTE INR-MÅLING FIGUR 4. Svaifordeling viser at de fleste sykehjemsleger (87 prosent) velger tid til neste JNR-måling som er kortere enn to uker; gjennomsnitt er ro,o dager. Svar på r-6 dager vises som r uke, 7-13 dager som I uke osv. 2C. Ville du i ditt sykehjem først innhen.tet ytterligere informasjon fra noen hjelpemidler, f.eks. fra retningslinjer el.ler internettressurser når du skal be.stemme videre dosering av warfarin til denne pasienten? TABELL 1: Svaifordelingfor oppgitt bruk av SVARALTERNATIV ANDEL SVAR ANTALL SVAR Ja 51 % 184 Nei 42 % 151 Vet ikke 8% 28 hjelpemidleri eget sykehjem til denne pasienten. Sulfametoxaxol -Se substanser Wafarin -801AA03 Relevans Forholdsregler bør tas Klinisk konsekvens Økt konsentrasjon av warfarin (gjennomsnittlig 1,2 ganger i interaksjonsstuei), økt risiko for bivirkninger, blødninger) lnteraksjonsmekanisme Trimetoprim-sulfa hemmer metabolismen av warfarin, primært via CYP2C9 Dosetilpasning Anslagsvis 20-40% reduksjon av warfarin mens trimotoprim-sulfabehandlingen pågår. lnteraksjonsgrad varierer mye og det vil være hensiktsmessig å vurdere alternativt antibiotikum framfor dosejustering. INR bør uansett monitoreres Ved interaksjonssøk på internettside fra Statens legemiddelverk (likelydende inn.hold vist nederst til venstre) blir det anbe.falt å ta forholdsregler ved samtidig be.handling med warfarin og trimetoprim.sulfa (2). Lignende anbefaling gis ved inter.aksjonssøk på www.interaksjoner.no og www.felleskatalogen.no og i anbefalinger i publikasjonen «Warfarin i praksis -tryg.gere antikoagulasjon» fra Den norske lege.forening (1, 3, 4). 20. Når du nå har lest denne informa.sjon fra Statens legemiddelverk, øn.sker du nå å revurdere ditt svar på spørsmål A og/eller B mht. dosering av warfarin og tid til ny INR? (Se tabell øverst på motstående side. svar ZE og ZF med tilhø.rende grafer gjengis også på motstående side) KOMMENTAR TIL PASIENTHISTORIE 2 Warfarin er et legemiddel med et stort in.teraksjonspotensiale som det er vanskelig for leger i klinisk praksis å ha full oversikt over. De fleste pasientjournalsystem i syke.hjem gir per 2014 ikke forskrivningsstøtte for legemiddelinteraksjoner. Det er derfor ofte nødvendig å bruke kunnskapsdataba.ser for interaksjoner på internett, eventu.elt retningslinjer for bruk av warfarin (r.4). Generelt bør en unngå kombinasjon av warfarin med legemidler med klinisk be.tydningsfulle interaksjoner, men det lar seg ikke alltid gjøre. Da er nøye oppfølging med hyppig måling av INR viktig. Tid til ny INR vurderes individuelt, men etter ca. en uke er INR og warfarin i ny likevekt. Ved oppstart/endring av annen medika.sjon som kan påvirke INR bør en utføre ny !NR-måling etter ca. en uke, ev. allerede et.ter 3-5 dager hvis betydelig interaksjon. For Petter Solheim vil INR sannsynligvis stige til over terapeutisk nivå, med økt ri.siko for blødning, hvis behandling med warfarin forsetter med uendret dose etter oppstart av trimetoprim-sulfa (2). Warfarindosen bør derfor reduseres og INR måles etter tre til fem dager. Alle antibiotika kan gi klinisk betyd.ningsfulle interaksjoner med warfarin. Stor risiko foreligger for midler som hem.mer metabolismen av warfarin som trime.toprim-sulfa og ciprofloxacin. Langvarig bruk av antibiotika og bruk av midler med bredspektret antibakteriell effekt medfø.rer betydelig risiko for interaksjoner med warfarin. Men også midler med smalspek.tret antibakteriell effekt som mecillinam kan gi klinisk betydningsfull interaksjon med warfarin. ill UTPOSTEN 5 • 20141 NOKLUS SVARALTERNATIV ANDEL SVAR ANTALL SVAR Jeg ønskerårevurdere BÅDE dosering av warfarin og tid til ny INR (2A og 2BI 13 % 19 Jeg ønsker BAREårevurdere tid til ny INR l2BI 13 % 32 Jeg ønsker BAREårevurdere dosering av warfarin (2AI 25 % 49 Jeg ønsker IKKEårevurdere dosering av warfarin og tid til ny INR 49 % 101 TABELL 2: 5 r prosent av sykehjemslegene ønsker å revurdere sitt svar på spørsmål 2A og/eller 2B mht. dosering av waifarin og tid til ny JNR. Undergruppen av sykehjemsleger som oppgir at de ønsker å revurdere sitt svar på spørs.mål A og/eller B får i tillegg ytterliggere ett til to spørsmål: 2E. Angi tid til neste I NR-måling? 80 . Svarfordeling på spørsmål 2E (revurdert svar) . Svarfordeling på spørsmål 2B (opprinnelig svar) 60 Vl 40 _, _, 20 0 l 1 2 3 4 5 6 7 8 UKER TIL NESTE INR-MÅLING FIGUR 6: Viser svaifordelingfor 91 sykehjemsleger som ønsker å revurdere sitt svar på spørsmålet «Angi tid til neste JNR-måling» i spørsmål 2E. Flertallet av sykehjemsleger ( 74 prosent) ønsker nå å redusere tid til neste JNR-måling og oppgir nå i gjennomsnitt 5,0 dager til neste JNR-måling. Til sammenligning vises denne gruppe sykehjemsleger sitt svar i spørsmål 2B ( det opprinnelige spørsmål mht. tid til neste JNR-måling) hvor gjennomsnitt er ro,o dager til neste JNR-måling. 2F. Angi hvordan du vil dosere warfarin videre? 100 . Svarfordeling på spørsmål 2F (revurdert svar) . Svarfordeling på spørsmål 2A (opprinnelig svar) 80 60 40 20 0 -s4 5 6 7 8 8,5 9 9,5 10 >10 NY UKEDDSE MED WARFARIN (TBL./UKE) FIGUR 7. Viser svaifordelingfor I 28 sykehjemsleger som ønsker å revurdere sitt svar på spørsmålet «Angi hvordan du vil dosere waifarin videre» i spørsmål 2F. Flertallet av sykehjemsleger (90 prosent) ønsker nå å redusere ukedose med waifarin og oppgir nå i gjennomsnitt ny ukedose på 7,4 tbl.luke. Til sammenligning vises denne gruppe sykehjemsleger sitt svar i spørsmål 2A ( det opprinnelige spørsmål mht. videre dosering av waifarin) hvor gjennomsnitt er ukedose på 9,5 tbl.luke. REFERANSER 4. Interaksjonanalyse i felleskatalogen. http://www. 1. Warfarin i praksis -tryggere antikoagulasjon. felleskatalogen.no/medisin/interaksjon Den norske legeforening. 2010. 5. Anbefaling for kontroll av antikoagulasjonsbe. 2. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http:// handling fra det danske sundhedsvæsen. www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Si.6. https:/ /www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/prak.der/Interaksjoner.aspx sisinformation/almen-praksis/sjaelland/patient. 3. Interaksjonsdatabase for norske klinikere. www. for loe b/forloe bs be skri velser/k-hj erte-karsystem/ interaksjoner.no ak-behandling-marevan/ 7. Antikoagulasjonsrapport fra Noklus praksispro.fil.http://www.noklus.no/Portals/2/Praksisprofil/ Antikoagulasjonsrapport.pdf . . SVEIN.IVAR.FYLKES NES@)NO KLU S.NO I UTPOSTEN 5 • 2014 Mfl