Erfaringer med kommunale øhjelpsenger i distrikts-Norge

Erfaringer med kommu øhjelpsenger i distrikts• . STEi NAR KON RAOSEN • lntermediærovdelingen, Distriktsmedisinsk senter Midt-Troms . BIRGIT ABELS EN• Nasjonalt senter for distriktsmedisin, Institutt for samfunnsmedisin, UiT -Norges arktiske universitet, Tromsø Over halvparten av pasientene som ble lagt inn med feil eller usikker diagnose, ble overført til sykehus.Tilsvarende andel blant de som fikk riktig diagnose ved innleggelse, var tretten prosent. Denne forskjellen er et hovedfunn i et datamateriale som omfatter 97 innleggelser i kommunale øhjelpsenger i Midt-Troms. Analysen av materialet belyser viktige problemstillinger om behandling av akutt syke pasienter utenfor sykehus. Argumenter for og mot kommunale øhjelpsenger Da Samhandlingsreformen ble innført ble det uttrykt skepsis mot at kommunene på.legges å etablere øhjelpsenger for åta hånd om en del av de friskeste,akutt syke som ellers ville blitt lagt inn på sykehus, Geria.ter Pål Friis stilte spørsmål ved om lege.vaktlegene vet nok om akutt funksjons.svikt hos eldre (1). Helse-og omsorgs.departementets egen ekspertgruppe som utredet behandling av akutt syke eldre utenfor sykehus, foreslo klare krav til hvil.ke pasienter som fortsatt bør innlegges i sykehus (2). En studie blant sykehusinn.lagte pasienter i Helse Nord fant at de fleste pasientene som kunne vært aktuelle for TABELL 1. Diagnosegruppe (ICPC-2) (utskrivelsesdiagnose). innleggelse i kommunale øhjelpsenger, har et høyt ressursforbruk når de legges inn på sykehus -og dermed neppe ville fått likeverdig behandling på kommunalt nivå (3). På den annen side er det publisert noen prospektive studier om pasientforløp i sy.kestuesenger i Norge ( 4, 5) og i «communi.ty hospitals» i England ( 6, 7). Ingen av disse studiene gir grunn til bekymring for å behandle selekterte, akutt syke pasienter utenfor sykehus. Ordningen med kommu.nale øhjelpsenger er etablert i sterk man.gel av evidens basert kunnskap, men det er altså gode argumenter både for og mot. Organiseringen av øhjelpsengene i Midt-Troms På Finnsnes i Midt-Troms ble det i april 2013 opprettet fem interkommunale øhjelp.senger (Intermediæravdelingen), som be-tjener en befolkning på ca. 19 ooo personer i kommunene Berg, Torsken, Tranøy, Len.vik, Dyrøy og Sørreisa. Avstanden fra Finns.nes til nærmeste sykehus (UNN Tromsø) er ca. 170 km. De nevnte kommunene har i årevis samarbeidet om interkommunal legevakt. Intermediæravdelingen har to allmenn.leger tilsatt i til sammen 70 prosent stilling på dagtid. En av forfatterne (S.K) har, som en av disse, halv stilling og innehar det fag.lige ansvaret. Intermediæravdelingen er samlokalisert med legevakten. Legevakt.legene (ca 20 ulike leger) forventes (i hen.hold til helsepersonelloven) å ta hånd om alle akutte problemstillinger,inkludert innleggelse ved intermediæravdelingen, etter ordinær arbeidstid og i helgene. Inter.mediæravdelingen har to sykepleiere på vakt hele døgnet. Avdelingen har i tillegg fysioterapeut i ro prosent-stilling. Intermediæravdelingen har tilgang til konvensjonell røntgen på dagtid i ukeda.gene. Tilgjengelige lokale laboratorieprø.ver inkluderer celleteller, glukose, CRP, blodgass, TroponinI, D-Dimer og urinstiks samt urindyppekultur. Andre biokjemiske og mikrobiologiske prøver sendes til UNN Tromsø. På avdelingen er det EKG-apparat, blodsukkerapparat og blærescanner. Det er mulig å gi oksygentilskudd til hver pasi.ent, men ikke non-invasiv ventilasjons.støtte. Ved transport til UNN Tromsø be.nyttes ambulanse eller helikopter. DIAGNOSEGRUPPE ANTALL PROSENT Luftveier 26 26,8 Fordøyelsessystemet 16 16,5 Urinveier 14 14,4 Muskel-skjelettsystemet 14 14,4 Hj erte-karsystem et 7 7,2 Nervesystemet 6 6,2 Allment 6 6,2 Psykiatri 4 4,1 Endokrinologi/metabolisme/ ernæring 3 3,1 Hud 1 1,0 Totalt 97 100,0 TABELL z. Gjennomsnittsalder totalt og fordelt på kjønn, oveiført til sykehus (nei/ja) og innleggelsesdiagnose (riktig/feil eller usikker). GJENNOMSNITTSALDER N P·VEROHHESTJ Kjønn Kvinne 74,6 58 0,089 Menn 68,3 39 Overført til sykehus Nei 71,7 75 0,700 Ja 73,4 22 Inn leggelsesdia gn ose Riktig 71,2 68 0,452 Feil eller usikker 74,2 29 Totalt 72,1 97 Hil UTPOSTEN 5 • 20141 nale Finnsnes i Lenvik kommune er regionssenter for Midt-Troms. Bruken av øhjelpsengene i Midt-Troms Bruken av øhjelpsengene er beskrevet ved en retrospektiv studie med data fra Inter.mediæravdelingens internkontrollsystem. En av forfatterne (S.K.) har samlet data fra innleggelser fra r. september 2013 til r. april 2014. De innleggelsene som ikke er med i materialet, er de hvor inn-og utskriv.ning har skjedd samme helg eller i høytid, og de hvor blodtransfusjon var årsaken til innleggelsen. Det er gjort enkle analyser som viser hvilken diagnosegruppe hoveddiagnosene tilhører, liggetid, hvem som har henvist pasienten (legevaktlege/fastlege/vikar for eller kollega av fastlege), pasientens bo.situasjon ved innleggelse (hjemme/om.sorgsbolig/sykehjem) og om innleggelses.diagnosen var korrekt (ja/nei/vet ikke). Denne diagnosevurderingen ble gjort på utskrivelsestidspunktet basert på diagnos.tikk utført i løpet av oppholdet. Andelen som legges inn i sykehus, ble beregnet to.talt og fordelt på om innleggelsesdiagno.sen var riktig eller ikke. Noen hovedfunn Materialet omfatter totalt 97 innleggelser, 58 kvinner og 39 menn. Fordeling av ut.skrivelsesdiagnosene på diagnosegrupper (ICPC-2) er vist i tabell 1 nederst på side 16. Luftveier (hovedsakelig KOLS-forverringer/ pneumoni og astma), fordøyelsessystemet (gastroenteritt, obstipasjon, steinsmerte.retc.) og urinveier (pyelonefritt) er diagno.segruppene med høyest forekomst. Alders.fordelingen blant pasientene er vist på side 16 i tabell 2. Gjennomsnittsalderen var 72 år. Gjennomsnittsalderen blant kvinner var noe høyere enn blant menn. Liggetid er vist i tabell 3 på side 18. De fleste opphol.dene var på et til to døgn. Andelen pasien.ter henvist fra legevakt var 7 4 prosent, fra fastlegen 13 prosent, mens 12 prosent ble henvist av en annen lege (som oftest en vikar for fastlegen). Ved innleggelse var 87 prosent av pasientene hjemmeboende. Totalt sett ble 23 prosent av pasientene overført til sykehus på grunn av forverring av tilstanden eller komplikasjoner ved be.handlingen. Tabell 2 viser at de som ble overført til sykehus var noe eldre enn de øvrige, men forskjellen er ikke statistisk signifikant. Det er vurdert (av S.K.) at 77 prosent av pasientene fikk riktig innleggel.sesdiagnose. Andelen med usikker eller feil innleggelsesdiagnose var 23 prosent. Tabell 2 viser at de som fikk feil eller usik.ker diagnose var noe eldre enn de øvrige, men heller ikke her er forskjellen statistisk signifikant. Blant de med korrekt innleg.gelsesdiagnose, var det r3Prosent som ble overført til sykehus, mens det blant de med innleggelsesdiagnose som viste seg å være feil eller usikker var hele 58 prosent som ble overført til sykehus. Risikoen for å bli overført til sykehus var sju ganger høyere blant de med feil eller usikker diagnose sammenliknet med de som vurderes lagt inn med riktig diagnose (OR= 7,0 Kl= [2,5.19,7], p-verdi < 0,001). Basert på opplysninger i henvisningen fra innleggende lege vurderes det av forfat.terne at 66 prosent av innleggelsene erstat.tet sykehusinnleggelse, r3Prosent av de . innlagte ville trolig ikke ha blitt innlagt i I UTPOSTEN 5 • 2014 ''' KOMMUNALE ØHJELPSENGER sykehus, men heller sendt hjem eller tatt hånd om av den allerede eksisterende plei.etjenesten i kommunene. For 2 3 prosent av innleggelsene er det vurdert som usikkert om de uten øhjelpsengene, ville blitt inn.lagt i sykehus. De fleste henvises fra legevakt To tredjedeler av pasientene ble henvist fra legevakt. Fastlegene er kun tilgjengelig på dagtid. Legevakten er alternativet i 128 av ukens r68 timer. Dermed er det å forvente at en stor del av akutt syke pasienter opp.søker legevakten. I tillegg er øyeblikkelig hjelp-tilbudet i den største kommunen (Lenvik) hovedsakelig organisert under le.gevakten også på dagtid. Dermed vil få pa.sienter komme til sin fastlege ved akutt sykdom på dagtid. Legevakten har ikke felles journalsys.tem med fastlegene. Det kan tenkes at usikkerhet og manglende pasientopplys.ninger gjør at terskelen for innleggelse blir lav. Likevel er andelen innlagte fra le.gevakt lavere enn tidligere vist for innleg.gelser i sykehus. I en observasjonsstudie fra Trondheim kom88 prosent av pasien.tene som ble lagt inn på St. Olavs Hospital fra legevakt eller sykehusets skadepolikli.nikk (8). De med feil eller uklar diagnose overføres oftest til sykehus I vårt materiale var det 22,7 prosent av pa.sientene som ble lagt inn med feil eller uklar diagnose. Det var en klar overhyp.pighet av overføring til sykehus blant dis.se. I rapporten «Helsetjenester til eldre», som omhandler behandling av akutt syke eldre utenfor sykehus, pekes det på at ob.servasjon av uklare tilstander kan være et alternativ til sykehusinnleggelse. Våre er.faringer tilsier at en stor andel av pasienter med uklare tilstander etter hvert legges inn på sykehus. Riktig diagnose tidlig ser ut til å beskytte mot forverring som krever sykehusinnleggelse. Det er forfatternes oppfatning at de som legges inn med uklar tilstand generelt ikke er sykere enn de TABELL 3. Liggedøgn. DIAGNOSEGRUPPE ANTALL PROSENT 0 døgn 1 1,0 1-2 døgn 58 59,8 3-4 døgn 26 26,8 5-6 døgn 11 11,3 7-10 døgn 2 2,1 Totalt 97 100,0 som har fått en diagnose. Dette kan derfor neppe forklare overhyppigheten av syke.husinnleggelse blant de med feil eller uklar diagnose. I geriatrien er det god kli.nisk praksis å sette inn tiltak tidlig i et sykdomsforløp for å forsøke å reversere en uønsket utvikling. Dette kan bli vanske.lig jo mer derangert pasienten er før ade.kvat diagnostikk og behandling etableres. Observasjon av uklare tilstander utenfor sykehus kan i så måte være kontraproduk.tivt. Trusler mot pasientsikkerheten? Datamaterialet kan ikke belyse om pasien.tene som ble overført til sykehus, fikk et forverret utfall enn hva som ville ha vært tilfelle om de primært hadde blitt lagt inn på sykehus. Dette er et spørsmål som opp.lagt bør være gjenstand for fremtidig fors.kning. Vår avdeling har ikke egne leger i vakt. Innleggende lege vil oftest være den eneste legen som ser pasienten før visitten neste virkedag. Feilvurderinger gjort av innleggende lege, vil derfor som regel ikke korrigeres før neste dag. Dette øker risiko.en for mangelfull diagnostikk og behand.ling. På dette punktet skiller innleggelse i Intermediæravdelingen seg fra innleggelse i sykehus, hvor pasienten først tilses av innleggende lege og deretter en eller flere sykehusleger. Etablering av vaktordning som sikrer alle kommunalt innlagte pasi.enter tilsyn fra to ulike leger første døgn, vil kunne øke kvaliteten på diagnostikk og behandling. Det er forfatternes oppfatning at lege.vakten foreløpig er det svakeste leddet ved innleggelser i Intermediæravdelingen. Det handler ikke om at legevaktlegene ikke er flinke leger. Men legevaktens og Inter.mediæravdelingens organisering øker risi.koen for feilvurderinger i den initiale fa.sen. Tradisjonelt har legevakten vært et «transittmottak» hvor pasientene vurde.res for hjemreise eller sykehusinnleggelse. Denne vurderingen krever mindre diffe-rensialdiagnostisk tenking enn dagens si.tuasjon, hvor et tredje alternativ er intro.dusert. Den diagnostiske tilnærming bør da utvides både for å øke sannsynligheten for at det stilles riktig diagnose ved innleg.gelse og for å utelukke mindre sannsynlige diagnoser. Dette innebærer mer spesifikk testing enn hva som i dag er tilfelle. Det kan oppleves som nytt og uvant for all.mennleger å tenke bredere diagnostisk og vurdere komplikasjonsfare forbundet med ulike behandlingsalternativer. De fleste legevaktleger er allmennleger og sideutdanning i indremedisin er ikke en obligatorisk del av allmennlegeutdannin.gen. Allmennleger har god trening i pri.mærstabilisering og -behandling, men man kan ikke forvente at allmennleger automa.tisk skal beherske oppfølging av alvorlig syke, inneliggende pasienter. Det gjøres re.gelmessig mangelfull diagnostikk i for.kant av behandlingsbeslutninger. En mu.lig forklaring er at allmennleger ikke er vant til å vurdere forløp fremover i tid hos innlagte pasienter. Dette kan dreie seg om «hva gjør vi om pasienten ikke blir bedre med denne behandlingen?» (adekvat diag.nostikk initialt kan være til hjelp, eks blod.kultur, urindyrking etc.), «er det andre mu.lige forklaringer på symptomene som det er svært viktig å utelukke?» (lav terskel for å ta røntgen thorax, arteriell blodgass etc.) og «hvilke komplikasjoner kan forven.tes?» (eks luftveisobstruksjon hos astmati.ker innlagt pga pneumoni). Manglende IKT-verktøy er etter forfat.ternes erfaring en av de største truslene mot pasientsikkerheten ved innleggelse i kommunale øhjelpsenger. Helse-og om.sorgsdepartementets ekspertgruppe pekte i 2010 på at tilgang til sykehusets journal.system er en forutsetning for gode behand.lingsløp mellom forvaltningsnivåene (2). Svært få kommunale øhjelpsavdelinger har i dag slik tilgang. Derfor er viktige opp.lysninger om tidligere sykdommer og di.agnostiske tester ikke kjent for behandlere der. li:• UTPOSTEN 5 • 20141 Det må satses på kompetanseutvikling Kommunene mangler erfaring med drift av øhjelpsenger. Det er svake tradisjoner for fagutvikling og forskning i kommune.helsetjenesten. Disse nye enhetene krever kompetanseutvikling. Det er viktig at kommunene tar inn over seg det store an.svaret som følger med driften av slike sen.geposter. Det bør legges til rette for faglig forsvarlig drift gjennom satsing på kompe.tansehevende tiltak. Man kan ikke forven.te at allmennleger og sykepleiere uten vi.dere skal beherske behandling av disse pasienten uten målrettet trening og veiled.ning fra spesialisthelsetjenesten. Kompe.tansehevingen må settes i system og være en integrert del av daglig praksis. Det er forfatternes erfaring at personell med erfa.ring fra somatisk sykehus, er en stor fordel for å utøve god kvalitet i behandling av innlagte pasienter på kommunalt nivå. Det bør stilles sentrale minstekrav til hva slike kompetansehevende tiltak skal inn.befatte, slik at kompetansen på alle slike avdelinger blir i tråd med det helsemyndig.hetene tenker kreves. Til tross for alle utfordringene synes de aller fleste pasientene våre å få adekvat di.agnostikk og behandling. Forfatternes sub.jektive oppfatning er at nærhet til hjemste.det oppleves som svært positivt for akutt syke pasienter. De får ofte besøk av pårø.rende, og overgangen fra Intermediærav.delingen til hjemmet er enkel å få til på grunn av godt samarbeid med fastleger og kommunale pleie-og omsorgstjenester. Viktige tiltak for bedret kvalitet Våre data peker på sentrale utfordringer for å få ordningen med kommunale øhjelp.senger til å fungere optimalt. Lesetilgang i helseforetakets pasientjournal, vaktord.ning for leger i avdelingen og systematisk opplæring av ansatte i samarbeid med spe.sialisthelsetjenesten oppfattes av forfatter.ne som de viktigste enkelttiltakene. Dette vil kunne sikre pasientene diagnostikk og behandling av dedikert og kompetent per.sonell. KOMMUNALE 0HJELPSENGER REFERANSER 1. Friis P. Sikkerhet for samhandling. Agderposten, 13.12.14. 2. Helsetjenester til syke eldre. http://www.nsdm. no/ filarkiv/File/Eksterne _rapporter/ 110124 Rapport_ Helsetj enesterSy keEldre24 j an.pdf (04.04.13) 3. Heiberg I, Magnus T. Medisinsk øyeblikkelig hjelp i Helse Nord i et samhandlingsperspektiv. Utposten 2013; 7: 7 -9. 4. Lappegård Ø, Hjortdahl P. Acute admissions to a community hospital: Experiences for Hallingdal.sjukestugu. Scand j Public Health, 2012; 40 (4): 309-15. 5. Aaraas I. The Finnmark general practitioner hos.pital study. Patient characteristic, patient flow and alternative care leve!. Scand j Prim Health Care. 1995; 13: 250-56. 6. Tomlinson j med flere. Use of general hospital beds in Leicestershire community hospitals. Bri.tish j Gen Pract 1995; 45: 399--403. 7. Round A med flere. Six month outcomes after emergency admission of elderly patients to a community or a district general hospital. Family Practice 2004; 21 (2): 173-179. 8. Eikeland G med flere.Finnes det alternativer til øyeblikkelig hjelp-innleggelser? Tidsskr Nor Læ.geforen 2005; 125: 2355-7. . STEIN AR.KON RADSEN @LENVIK.KOMMUNE.NO I UTPOSTEN 5 • 2014 ifi