TIPS TIL PRAKSIS

TIPS TIL PRAKSIS GRADE-ikke bare kunnskaps.grunnlag, men også anbefaling Legenes kunnskap nyanseres i økende grad. GRADE er et inter.nasjonalt anerkjent system som ivaretar transparens og fleksibilitet når det gjelder kunnskapsgrunnlag og anbefalinger. Før hadde vi en autoritativ lærebok, nå har vi elektroniske oppslagsverk som klarere viser kildegrunnlag og vurderinger. Hvor godt fundert er en medisinsk sann.het? For legen som beslutter og handler, er søken etter valid kunnskap en kontinuer.lig prosess. «Å vite når man vet noe og å vite når man ikke vet noe -det er kunnskap», sa Konfucius for omtrent 2 500 år siden. I dag kan vi nyansere og gradere dette ytterligere -og i flere tiår har vi hatt en mengde systemer for å angi kunnskaps.grunnlaget for å underbygge vitenskapelig argumentasjon. Kunnskapsgrunnlaget er naturlig nok sterkere dersom vi kan vise til godt utførte studier med klare forskjeller i effektmål og hvor man ikke har risiko for alvorlige bivirkninger sammenliknet med logiske antagelser eller anekdoter. Men det blir fort frustrasjon når vi som leger må for.holde oss til flere systemer og definisjoner. Dessuten ønsker vi som klinikere veiled.ning og anbefalinger -og ikke bare en an.givelse av et kunnskapsgrunnlag. I 2000 grep dr. Andy Oxman ved Nasjo.nalt kunnskapssenter for helsetjenesten fatt i dette problemet og dannet en interna.sjonal gruppe (GRADE Working Group) for å skape ett system. Representanter fra WHO, Center for evi.dence-based medicine i Oxford, National Institute for Health and Care Excellence m.m. har over flere år arbeidet sammen med klassifikasjoner og metode. Resultatet kalles Grading of Recommendations As.sessment, Development, and Evaluation (GRADE) og det ble presentert i BMT i 2004. Systemet er i økende grad blitt anerkjent og brukes i dag i retningslinjer og opp.slagsverk verden over. Helsedirektoratet har foreslått at norske retningslinjer burde bruke dette systemet. Så vidt meg bekjent er det kun brukt i antibiotikaveilederen for sykehus i Norge. Kunnskapsgrunnlag Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget grade.res for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i studiene som retningslinjene bygger på, er til å stole på (1). C Høy kvalitet angir at vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effek.ten, for eksempel en eller flere godt uført randomiserte studier. C Middels kvalitet angir at vi har middels tillit til effektestimatet, for eksempel ved risiko for systematiske feil eller skjevheter. C Lav kvalitet angir at vi har begrenset til.lit til effektestimatet, for eksempel bruk av en ikke-ideell studietype i forhold til spørs.målsstillingen. En observasjonsstudie vil normalt vurderes som et svakere grunnlag enn en randomisert studie ved effektvur.dering av et tiltak. Imidlertid vil en god ob.servasjonsstudie -hvor vi kjenner godt til det naturlige forløp av en tilstand -kunne vurderes høyere opp i hierarkiet fremfor en dårlig utført randomisert studie. C Svært lav kvalitet betyr at vi har svært li.ten tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten. Ved case-studier eller case-serier vil antall pasienter være lite og rapporteringen får et «anekdotisk» preg. Disse studiene kan være viktige eller for så vidt sanne, men vi kan ikke uten videre si at det er sikkert. Ofte vil en case-studie være et godt utgangspunkt for hypotesedanning og nye og mer grundige studier, men det gir ikke et godt kunnskapsgrunnlag. Disse graderingene samsvarer til en viss grad med A-, B-, C-og D-graderinger som brukes mye i de norske retningslinjene. I det elektroniske oppslagsverket Uptodate har de modifisert dette til a, b og c, hvor c stå for lav kvalitet. Uptodate er gratis til.gjengelig på Helsebiblioteket.no. Anbefalinger Kunnskapsgrunnlaget er bare ett element i puslespillet av faktorer som man skal ta hensyn til før man lager en anbefaling. An.befalinger vil implisitt ta hensyn til hvil.ket samfunn vi bor i, hvilke kulturelle og verdimessige strømninger og økonomiske muligheter som er til stede. De vil ideelt ta hensyn til ekspertenes skjønn og fagkunn.skap samt pasientenes preferanser, der det er naturlig. GRADE-systemet åpner derfor for gra.derte anbefalinger. Disse anbefalingene er kontekstuelle, det vil si at en retningslinje som for eksempel er utarbeidet i Peru med GRADE-systemet ikke uten videre kan overføres til Norge. Anbefalingene er angitt i fire kategorier; med enten en sterk eller svak anbefaling for et tiltak, eller en sterk eller svak anbefa.ling mot et tiltak. I Uptodate graderes en sterk anbefaling med tallet r og en svak an.befaling med tallet 2. Slik kan en referanse merkes med r a, b eller c eller 2 a, b eller c. Det vil åpne for en mer livlig diskusjon rundt temaer med svake anbefalinger på legekontorene. Leger bør være åpne for åta disse diskusjonene når pasientene er inter.essert i det. Nå skulle man tro at et kunnskapsgrunn.lag av høy kvalitet automatisk ville føre til en sterk anbefaling, men slik er det ikke. Vi vet at penicillin hjelper mot lungebeten.nelse (høy kunnskapskvalitet), men like.vel vil de fleste norske leger sterk fraråde å behandle alvorlige demente, sengeliggen.de pasienter som har pneumoni. I andre tilfeller vil kunnskapsgrunnla.get være av svært lav kvalitet, men likevel vil Helsedirektoratet gi en sterk anbefaling om å iverksette tiltak. Da svineinfluensaen startet og tok liv i Mexico, hadde vi ikke tid til å teste ut influensavaksinen skikkelig. Til tross for dette kom det sterke anbefalin.ger fra Folkehelsa og Helsedirektoratet om å massevaksinere befolkningen. Dette vi.ser at GRADE ivaretar transparens og flek.sibilitet i forhold til andre viktige elemen.ter ved helsepolitiske beslutninger eller utarbeiding av retningslinjer. Utarbeiding av retningslinjer er en møy.sommelig prosess, og interesserte anbefa.les en grundigere fordypning i litteraturen (r) og samarbeid med kompetente rådgi.vere. GRADE har etter hvert oppnådd in.ternasjonal anerkjennelse. Da er det et tan.kekors at selv om opprinnelsen til GRADE har utgått fra det norske kunnskapssente.ret, så klarer vi ikke å gjennomføre GRA.DE-standarden på de norske retningslinje.ne. Det er et håp om at flere norske retningslinjer kan utarbeides ut fra dette systemet i fremtiden. REFERANSE 1. http://helsedirektoratet.no/pu blikasjoner/veile.der-for-u tvikling-av-kunnska ps baserte-retnings.linjer/Sider/default.aspx ALEXANDER WAHL Redaktør primærhelse i Helsebiblioteket I UTPOSTEN 5 • 2014 ,.,