Utilgjengelighet – en ressurs

eli het . AR I LD AA M B 0 • Seniorrådgiver ved NAKMI (Nasjonalt kompetansesenter for minoritetshelse . TOVE RUTLE• Legesekretær og redaksjonssekretær i Utposten Denne artikkelen handler om allmennmedisinske idealer og all.mennlegens hverdag. Forfatterne reflekterer over noen opplagte sannheter om tilgjengeligheten og dens motstykke, utilgjengelig.heten, og diskuterer videre hva som står på spill når legen og hans medhjelpere dras mellom mange og sprikende oppgaver. Enkelte løsninger antydes. HOVEDBUDSKAP: • Når legen skal være tilgjengelig for en, må han bli utilgjengelig for andre. • Utilgjengelighet er således en nødvendig ressurs som må forvaltes med omhu. • Utilgjengelighet kan formidles gjennom organisatoriske og fysiske byggverk. • Når utilgjengelighet blir signalisert i møter ansikt til ansikt, kan det lett oppleves som manglende interesse, og hos sårbare personer som avvisning. • Legesekretæren har en viktig rolle i forvaltningen av utilgjengelighet, både på det menneskelige og det strukturelle plan. Allmennpraks!s er blitt sammen O lignet med a g;enk7·e nne et bestemt . anszkt i et forb.zpasserende tog N:I UTPOSTEN 5 • 20141 ILLUSTRASJONSFOTO COLOURBOX -en ressurs Allmennmedisinens idealer Allmennmedisinen har fremdyrket høye idealer. Ikke bare forventes det av allmenn.legen at han skal arbeide med et vidt spek.ter av sykdommer og problemstillinger hos pasienter av begge kjønn og i alle aldre. Han skal forholde seg til folks helseproble.mer, ikke som upersonlige sykdommer el.ler «tilfeller», men ta hensyn til pasientens omstendigheter og livsbetingelser. Fokus skal være på pasientens behov og forvent.ninger, og legen må sette seg inn i hvordan pasienten selv forstår sin lidelse. Behand.lingsopplegg skal så forhandles fram i tråd med pasientens egne prioriteringer og med respekt for vedkommendes familie, lokal.samfunn og kultur, og i dette arbeidet skal fysiske, psykiske, sosiale, kulturelle og ek.sistensielle faktorer integreres i møter hvor kunnskap deles og gjensidig tillit ut.vikles (1). Dette er idealene. KOPF het det på 70-tallet: Kontinuerlig, Omfattende, Per.sonlig og Forpliktende. Idealer forskriftsfestes Tradisjonelt sett legges grunnlaget for le.genes selvforståelse i legeutdannelsen, hvor medisinens kjerneoppgaver defineres og forståelsen av hva som er god medisin utvikles. Legerollen blir på dette grunnla.get forhandlet frem i samspillet mellom legens forventninger til seg selv og pasien.tens forventninger om hjelp. Men i dag hevdes det at det bør være offentlige myn.digheters oppgave å definere hva som er fastlegens oppgaver og plikter ut fra nasjo.nale helsepolitiske prioriteringer. Befolk.ningen skal ha et ord med i laget og stiller, gjennom sine politikere, kvalitets-og funksjonskrav til allmennlegen (2). Det er altså ikke lenger opp til lege og pasient å definere innholdet i legerollen. Den er i økende grad blitt et offentlig anliggende. Etter den nye Fastlegeforskriften skal fast.legen da i åpningstiden motta og vurdere alle typer henvendelser, fra bud om øye.blikkelig hjelp til ønske om råd og veiled.ning. Ut fra pasientens presenterte pro-I følge regjeringens Nasjonal strategi om innvandreres helse 2013-2017 skal helsepersonell på alle nivåer ha kunnskap om sykdomsforekomsten i ulike innvandrergrupper og om kulturelle utfordringer knyttet til å sikre innvandrere et likeverdig helse-og omsorgstilbud. NAKMI, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse, har siden opprettelsen i 2003 vært en landsdekkende kompe.tanseenhet og et samlingspunkt for kunnskap om minoritetshelse, og tillegges i strategien et betydelig ansvar for et slikt kunnskapsløft I denne forbindelse er det bl.a. inngått et samarbeid mellom Utposten og NAKMI om en serie praksisnære artikler for å belyse problemstillinger som allmenn. praktikere kan møte. blem skal han kartlegge helsemessige risikofaktorer, det vil si «de fysiske, psy.kiske og sosiale faktorene som i følge opp.datert kunnskap gir økt risiko for sykdom/ lidelse» (§ 20). Dessuten skal han drive oppsøkende virksomhet og tilby oppføl.ging av listeinnbyggere som ikke selv et.terspør hans tjenester (§ 18). Videre skal han drive systematisk kvalitetssikring, herunder rapportere fra eget arbeid (§29). Jan Tore Sanner viser til studier som be.krefter det mange leger opplever, at de bru.ker unødvendig mye tid på administrasjon og rapportering: «Tidligere brukte legene 60 prosent av arbeidstiden på pasienter, mens de nå bare bruker 40 prosent» (3). Men fastlegen skal også rydde opp i andres medisinering(§ 2 5). Han skal være helsepe.dagog, koordinator og, ikke minst, et «kon.taktpunkt». Det vil si at han samtidig som han i åpningstiden skal være tilgjengelig for alle typer henvendelser fra sine pasien.ter, også skal være tilgjengelig for en rekke ulike samarbeidspartnere, lokalt og regio.nalt. Og, ikke nok med det. Flere ting må antas å være underveis ettersom det i Fast.legeforskriften forutsettes at legen i fremti.den skal kunne utføre «stadig flere og mer spesialiserte oppgaver på en trygg og effek.tiv måte»(§ 27, Departementets merknad). Idealer fungerer ikke lenger som kilde til inspirasjon, men er blitt en prøvestein for adekvat praksis. Allmennmedisinsk praksis Allmennpraksis er blitt sammenlignet med å gjenkjenne et bestemt ansikt i et for.bipasserende tog (4). Daglig står legen overfor en rekke uselekterte bekymringer iblandet lidelse, maktesløshet og fortvilel.se; udifferensierte og ofte komplekse helse.problemer som noen ganger, men slett ikke alltid, kan skyldes alvorlig sykdom, gjerne presentert på et tidlig stadium hvor symptomene er både uspesifikke og vage. I det flerkulturelle samfunnet kan arbeidet ytterligere kompliseres av språkproblemer og kulturelt betingede forventninger og antakelser. Bildet forstyrres. Det skapes usikkerhet og ambivalens. Slik sett hand.ler allmennmedisin ikke bare om effektivi.tet og trygghet, men i stor grad om å hånd.tere risiko. Tilgjengelighetens dilemma I et migrasjonshelseperspektiv er det glede.lig å se at den nye Fastlegeforskriften legger vekt på bedre tilgjengelighet -også for ut.satte grupper, herunder innvandrere og an.dre etniske minoriteter; at likeverdig kvali.tet i tjenesteytingen vektlegges, herunder kravet om å bruke tolk når lege og pasient har ulik språkbakgrunn (§ 28); og at alle som oppholder seg i kommunen -også de som ikke står på fastlegens liste, herunder udokumenterte innvandrere -skal kunne nyte godt av allmennlegens tjenester (Se § 1 og§ 3, Departementets merknad). Men det er krevende å kombinere økt til.gjengelighet for øyeblikkelig hjelp og uli.ke henvendelser på e-post, SMS og telefon med arbeid som krever ro og god tid, for eksempel arbeid med tolk, oppfølging av langtidssykmeldte, habilitering og rehabi.litering av kronisk syke/funksjonshem.mede, og individrettet forebygging. Selv om det er stor variasjon i hvor sårbare vi i slike situasjoner er for forstyrrelser, vil vel de fleste av oss ha opplevd at konsentra.sjon om målrettet virksomhet er vanskelig å opprettholde hvis barrierene mot hen.vendelser utenfra er svake. Som leger har vi behov for skjerming (5); at vi gjør oss utilgjengelige for noe for bedre å kunne konsentrere oss om noe annet. Da kan til.gjengelighet for en bety utilgjengelighet for en annen. Forvaltning av utilgjengelighet Utilgjengelighet blir vanligvis sett på som noe negativt, noe uønsket som lett kan komme i konflikt med hjelperens rolle. Hans fremste oppgave er jo å være tilstede for den som trenger det, klar til innsats for . dem med de største behovene. Vi vil like- I UTPOSTEN 5 • 2014 li UTILGJENGELIGHET -EN RESSURS :.:;n vel ta til orde for at en viss grad av utilgjen.gelighet faktisk er nødvendig for at all.mennlegen skal kunne utføre sitt arbeid. I den følgende argumentasjonen vil vi støt.te oss til antropologen Inger Altern (tidli.gere Haugen) som har definert utilgjenge.lighet slik ( 6): Med utsagnet «A er utilgjengelig for B» vil jeg mene at trekk ved As opptreden eller ut. sagn, samt eventuelt andre arrangementer rundt As person, uttrykker, i følge bestemte koder, at det eksisterer sterke begrensninger på As evne, vilje eller muligheter til å ta imot henvendelser fra Bog reagere på dem i samsvar med Es uttrykte eller tillagte ønske. Altern peker på vårt felles behov for hva hun kaller en akseptabel grad av utilgjen.gelighet. Enten det er overfor bestemte an.dre eller mer allment, om det bare er sin tid man vil beskytte eller det er familieliv og personlig integritet som skal vernes, er utilgjengelighet noe de fleste av oss gjerne legger mye arbeid i å få til, og fordi behovet for slik beskyttelse har en slik allmenn ka.rakter i vårt og andre samfunn, må util.gjengelighet sees som en ressurs som det under bestemte vilkår er verdifullt å ha adgang til, også for legen (7). Leger trenger således å avgrense seg -både i forhold til andre oppgaver og i for.hold til andre mennesker. Strukturelle løs.ninger på slike avgrensningsproblemer er, i følge Altern, vanligvis ukompliserte, som når «sosiale konvensjoner styrer (pasien.ten) inn i organisatoriske og fysiske bygg.verk som ivaretar og begrunner barriere.ne» (6). Et eksempel på slike «byggverk» er forværelset hos allmennlegen. Et annet «telefontiden». Slike ordninger gjør det lettere å akseptere begrenset tilgang. Det skal vi komme tilbake til. Det er når tiltak må treffes på stedet, for.an hverandres ansikt, at det kan oppstå problemer. I slike tilfeller må utilgjengelig.heten forvaltes på en sensitiv måte om ikke pasienten skal oppleve den som man.gel på interesse eller endog avvisning. Den følgende kasuistikken, som nærmest har form som en anekdote, illustrerer hva som i slike tilfeller kan stå på spill. Historien ble skrevet ned rett etter en konsultasjon som gjorde inntrykk på Arild, som lege -dels på grunn av at det som skjedde var uvanlig, dels fordi han ikke hadde noen god forklaring på hvordan slikt kunne gå til og derfor hadde behov for å reflektere mer over saken. Likevel, det var først i et.terpåklokskapens lys og når han med god avstand til den aktuelle hendelsen igjen kunne fordype seg i historien og (re)vur.dere dens innhold at han ble klar over hva saken faktisk kan ha dreid seg om. •i•• UTPOSTEN 5 • 2014 1 Lucys historie Lucy hadde vært plaget av hodepine i over en uke, og kom nå på kontoret i håp om å få hjelp. Et stykke ut i konsultasjonen tok hun plutselig opp en bok som jeg hadde liggende på skrivebordet. Langsomt begynte hun å bla i den. Det var en bok om moderne kunst. Jeg ble forbauset over denne oppførselen, men forsøkte å samle meg, og da hun ble sit.tende og dvele ved ett av bildene, så jeg en anledning til å smette inn et spørsmål: «Hva i dette billedet tror du best kan symbolisere din hodepine?» Hun pekte på to kraftige penselstrøk som skar hverandre slik at de formet et kryss. Jeg underet meg: «Hvordan da?», og hun svarte: «Det er som en stengt dør ... du vet ... som om to planker er spikret over døren for at folk ikke skal komme inn». Da falt det ut av meg, uten tanke på at jeg skulle si noe fornuftig og enda mindre at jeg skulle drive terapi: «Så rart! For meg ligner det mer på et merke som jeg gjerne bruker når jeg skal sette folk i transe ... noe å feste blikket på!» Lucy betraktet billedet igjen, deretter så hun meg like inn i øynene. Et smil bredte seg om hennes lepper, og så kom det:» Ja, det er mulig!» Hodepinen var borte. Denne historien, som i stor grad dreier seg om en hodepine som så ut til å forsvinne straks pasienten var i stand til å se en ab.strakt figur på en annen måte, kan tolkes på flere måter. En mulighet er å ta utgangs.punkt i boken med abstrakt kunst som til.feldigvis befant seg på legens skrivebord. Det malplasserte, fremmedartede ved dette kan ha fanget pasientens oppmerksomhet i en slik grad at hun ble henført og var på nip.pet til å gå inn i en transe, en tendens som kan ha blitt forsterket da hun fokuserte på de kryssende penselstrøkene og jeg begynte å snakke om transefenomener. I den sugges.tible tilstanden Lucy befant seg i kan da de kryssede penselstrøkene ha fremkalt en (glemt? fortrengt?) følelse av utestengning. At en sinnstilstand kan fremkalles ved om.tale er et velkjent fenomen som det finnes mange eksempler på i skjønnlitteratur -kanskje i særlig grad i arabisk poesi (8). Vi vet i dag også at en trussel om å være eks.kludert kan utløse sterk smerte (9, 10). Kan.skje Lucy i denne prosessen selv så sammen.hengen mellom symbolet og hodepinen, hvorpå den transelignende tilstanden kan ha åpnet opp for nye innfallsvinkler. En an.nen mulighet er at det var «døren til hennes indre» som hadde vært stengt, døren inn til der hvor det ubestemmelige, tvetydige og enda usagte rår og hvorfra nye muligheter og nytt liv springer ut. Slike fortolkninger var den gangen nokså naturlig for Arild, som var trent i hypnose behandling og ofte brukte dette i sin praksis. «Den Annens ansikt» I etterpåklokskapens lys er imidlertid en tredje fortolkningsmulighet nærliggende, nemlig at det var Arild, legen og hans an.sikt, Lucy refererte til, og at det som faktisk ble mulig var at Arild, som hennes lege, kunne legge av seg masken og være spon.tan, møte hennes blikk og undre seg sammen med henne. En slik tolkning er ikke usannsynlig når en tar i betraktning bakgrunnen for at dette skjedde, nemlig at Lucy -til tross for at hun hadde søkt hjelp for en svært plagsom hodepine -på et tids.punkt så ut til å ha mistet interessen for samtalen. Var det da noe i kommunikasjo.nen som gjorde at hun ikke hadde følt seg sett, kanskje til og med avvist og utestengt? Hadde legen uforvarende gitt signaler om at heller ikke han hadde tid til å snakke med henne. Eller, kan det være at hun trodde at legen var mer opptatt av (kunst)bøker enn av henne som pasient? Ut fra en slik fortolk.ning, som i dag synes å være den beste, kan hennes utsagn «Ja, det er mulig!» ha betydd at den ønskede kontakten var blitt oppret.tet i det den amerikanske psykiateren Da.niel Stem kaller a moment of intersubjective consciousness som han beskriver slik: An experience is had by one individual. This is felt directly. It activates almost the same experience in another individual, via inter.subjective sharing. This is then reflected back to the first individual in the regard and behavior of the second individual. As they encounter each other in this shared present moment, a reentry loop is created between the two minds. Mutual gaze in particular lets the intersubjective reentry loop rever.berate and remain activated for the several seconds needed for the present moment to do its work. This intersubjective recursion involving the perspectives of two people gi.ves rise to a "higher" experience in both of them ... This higher experience is intersub.jective consciousness (11). Det tok kun et øyeblikk. Tiden var her ikke det avgjørende. Ut fra Sterns beskrivelse II(:<:UTILGJENGELIGHET -EN RESSURS kan det se ut som om blikkontakten var av.gjørende. Det må da sies at ikke alle pasien.ter føler seg komfortable ved direkte blik.kontakt. Kanskje handler det heller om en form for tilstedeværelse, om hva buddhist.munken Thich Nhat Hanh kaller deep liste.ning(12), å lytte til pasienten med et ønske om å lindre hans eller hennes lidelse uten å vurdere den andre eller gi råd. For å innstil.le seg på dette, kan legen si til seg selv: «Jeg er her nå, kun for deg». Dette utsagnet kan knyttes til mindfulness, dvs. evnen til å sam.le seg og derved bli minnet om ens grunn.leggende verdier og motivasjon (13), men også til ubuntu, som på bantuspråket står for «troen på et bånd som er universelt og knytter all menneskelighet sammen» (14, 15). Desmond Tutu forklarer ubuntu slik: ".It is the essence of being human. It speaks of the fact that my humanity is caught up and is inextricably bound up in yours. I am human because I belong. It speaks about wholeness, it speaks about compassion ... (People with ubuntu) know that they are di.minished when others are humiliated, dimi.nished when others are oppressed, diminis.hed when others are treated as if they were less than who they are. The quality of ubun.tu gives people resilience, enabling them to survive and emerge still human despite all efforts to dehumanize them (16). Det handler altså om hvordan vi oppfatter «de andre». Denne oppfattelsen kommer før og ligger bak våre intenderte handlin.ger. Den litauisk-franske filosofen Emma.nuel Levinas kaller det å møte «den An.nens ansikt», her slik Asbjørn Aarnes gjengir det: Dette er en humanisme, som ikke påberoper seg innsikt i prinsippet menneske, det drei.er seg om et uforberedt møte med medmen.nesket, med den Annens ansikt, en huma.nisme som staver og stotrer i sporene av den Annens ansikt, som innstifter meningen med menneskets tilværelse (17). Det er møter hvor disse grunnleggende ele.mentene i helingsprosessen kan utfolde seg som kan stå på spill når legen i sine tanker blir opptatt med andre ting og således men.talt sett blir utilgjengelig for pasienten. Og slikt kan pasienten lese i legens ansikt. Medarbeiderens rolle I konsultasjonen med Lucy gikk det bra -til slutt, takket være hennes evne til å utfordre legen. Men få er som Lucy, og vi vil hevde at det er hjelpernes ansvar å legge til rette for gode samtaler. Og mulighetene for slike gode møter er ikke begrenset til legens kon.tor. Medarbeideren er legekontorets ansikt utad, og når en pasient ringer eller henven.der seg i resepsjonen, får vedkommende fort inntrykk av hvor tilgjengelige eller utilgjen.gelige «team legekontor» ønsker å være for pasientene. Således kan en si at konsultasjo.nen, det «gode møtet», starter allerede når pasienten henvender seg til kontoret for å få hjelp. Medarbeideren er også pasientens før.ste kontakt, og har således en viktig rolle når det gjelder å formidle hvor tilgjengelige vi er og hvor kvalifiserte og engasjerte vi er når det gjelder å ivareta pasientene. Tove, legens medarbeider, forteller: Aga the har vært pasient hos oss i mange år. Hun har mange diagnoser og mange plager. Dette gjør at hun ofte har behov for å hen.vende seg til vårt legekontor. Som oftest er det praktiske spørsmål som kan løses av medarbeider, men hun har også behov for å gi uttrykk for bekymring og engstelse. Agathe tar ofte opp det som ligger henne «på hjertet» direkte med medarbeider. Da trenger Agathe noen som kan høre hva hun bekymrer seg for, og hun overlater da til medarbeider å vurdere om dette er noe som hun bør snakke med legen om. Siden vi kjenner hverandre veldig godt, og hun vet at informasjonen alltid blir journalført og for.midlet videre til legen, så er dette innimel.lom en løsning. Men samtalen blir alltid av.sluttet med at: «Jeg ber gjerne legen ringe deg på slutten av dagen». Noen ganger er det viktig for Aga the, andre ganger ikke. En slik måte å håndtere pasienthenvendel.ser på kan være en god løsning når pasient, lege og medarbeider er trygge på hverandre og bevisste på sine roller. Den passer imid.lertid ikke for alle, kun for pasienter som kjenner både lege og medarbeider og som er inneforstått med «metoden». Lege og med.arbeider samarbeider tett, med gjensidig til.lit til den andres evne og vilje til åta ansvar, vise respekt og forståelse. En slags «hånd i hanske» løsning av oppgavene. Men det å skjerme seg for forstyrrelser, etablere effek.tive barrierer og gjøre seg utilgjengelig for det som kan forstyrre kan være et problem også for legens medarbeider, nettopp på grunn av hennes fremskutte posisjon. Opplevelse av diskriminering, utestengning og empatisvikt I et migrasjonshelseperspektiv må vi da spørre oss om det er grunn til å tro at inn.vandrere er mer følsomme, mer utsatt eller mer sårbare på dette området enn andre. Svaret er ikke opplagt, men vi vet at mange ikke-vestlige innvandrere opplever ute.stengning og forskjellsbehandling i ulike sammenhenger: Mer enn 20 prosent (40 prosent av somaliere) på boligmarkedet, r5 prosent ved utdanningsinstitusjoner. Syv prosent oppgir å ha følt seg diskrimi.nert i helsevesenet. Ved Statistisk sentral.byrås undersøkelse i 2005/2006 hadde nær.mere 50 prosent av de som ble intervjuet opplevd en eller annen form for diskrimi.nering, dog med betydelig variasjon mel.lom ulike nasjonalgrupper (20). Det er da ikke til å undres over om enkelte innvan.drerpasienter er særlig følsomme når det gjelder legers interesse og engasjement for dem og deres sak. Slike forhold går forut for det kliniske møtet, men tillegger hvert ord og hver gest i dette møtet mening. En rapport fra Statens helsetilsyn fra 2007 om etnisk diskriminering i statlig sektor (21) konkluderer videre med at der er betydelige barrierer når det gjelder til.gang til helsetjenester, barrierer som for.verres på grunn av språkproblemer, kul.turforskjeller, organisatoriske forhold, og, ikke minst, det forholdet at pasienten selv må oppsøke tjenestene. De som ikke kjen.ner sine behov, som ikke kan ivareta sine interesser, eller som ikke er klar over eller kan stå opp for sine rettigheter, risikerer da ikke å få adekvat hjelp. Men det kan også være at de erfaringene pasienten presenterer virker fremmedar.tede eller uforståelige for legen. Kanskje legen selv ikke har hatt følelsesmessige er.faringer som er relevante for å kunne for.stå hva pasienten strever med-for eksem.pel ydmykelse og utestengning. Dessuten, mye i konsultasjonen forblir usagt, og selv om legen har et visst kjennskap til ulike kulturelt betingede oppfatninger om helse og sykdom kan den pasienten han har for.an seg være avvikende. Slike faktorer er i sin karakter ganske allmenne, men kan forsterkes når en står overfor en person med en annen språklig og sosiokulturell bakgrunn. Det er således flere tendenser som peker i samme retning: Konsultasjo.ner hvor pasient og lege har ulik sosiokul.turell bakgrunn og hvor tidligere erfarin.ger fra diskriminering og utestengning kan farge interaksjonen, er sårbare. Resul.tatet kan da bli sviktende empati. Diskusjon I vår kasuistikk kan det virke som om le.gen i begynnelsen av konsultasjonen men.talt sett ikke hadde vært tilstede. Kanskje var hans tanker et annet sted. Kanskje var oppgavene blitt for mange eller barrierene mot alt det utenforliggende for svake. Kan.skje skrantet samtalen fordi han ikke had.de gjort seg tilstrekkelig utilgjengelig over.for faktorer som kunne forstyrre. Hvordan nå dette måtte være: Resultatet ble at han ble utilgjengelig for pasienten som satt der foran ham. Det oppstod en form for empa-. tisvikt -inntil pasienten fant en måte å I UTPOSTEN 5 • 2014 ill UTILGJENGELIGHET -EN RESSURS :.:;n påkalle hans oppmerksomhet og de kom på bølgelengde. Den kanadiske psykiateren Laurence Kirmayer hevder at empati beror på detal.jert kunnskap om den andres verden, både på det individuelle og det kollektive nivå. Empati krever innlevelse i den andres per.sonlige historie, villighet til å oppleve ster.ke følelser og en selvrefleksjon som kan skille egne følelsesmessige reaksjoner fra den andres. Å vise empati innebærer vide.re en interaktiv prosess preget av følelses.messig samstemmighet, hvilket avhenger både av at begge parter føler seg frie til gjensidig påvirkning og at de i samtalen kan tolerere tvetydighet og usikkerhet (19). I vårt tilfelle kan det altså se ut som om empatisvikten til en viss grad ble repa.rert, selv om det fortsatt var langt til den situasjonen som Kirmayer beskriver. Den.ne reparasjonen ble mulig da pasienten ved å sette konsultasjonen på spill utfor.dret legens forestillingsevne og han begyn.te å følge henne i hennes bevegelser -inn i boken, inn i bildet, og videre inn i hennes symbolverden. Dette peker mot empati forstått som «altersentrisk deltakelse», en slags sanse-og-handlings-kobling (18) hvor legen innstiller seg etter pasientens tempo og bevegelser her og nå, samtidig som han i tanken følger pasienten inn i dennes fore.stillingsverden. Da åpnet det seg nye mu.ligheter, muligheter for å si noe nytt, noe som kunne utvide horisonten og korrigere perspektivene for dem begge. Kanskje handler det da først og fremst om å legge til rette for en interaksjon mellom lege og pa.sient som tillater gjensidig innflytelse (19). Men det krever en viss grad av skjerming eller, med Alterens ord, utilgjengelighet for andre personer og oppgaver. Medarbeiderens utfordring ligger i å ba.lansere kontorets tilgjengelighet opp mot praktiske løsninger som gjør at legene kan konsentrere seg om sine mange ulike opp.gaver. Telefoner under konsultasjonen må selvfølgelig unngås i den grad dette er mu.lig. I dag har vi mange og gode systemer både for innkommende telefoner og time.avtaler. Videre trengs rutiner for pasient.mottak som også gir rom for uforutsette hendelser, og rutiner som gir pasienten trygghet for at de behov og forespørsler de presenterer blir videreformidlet til legen når de ikke selv får mulighet til å snakke med ham. Alt dette er viktige hverdagsruti.ner som må kvalitetssikres og evalueres ofte. Kanskje er det også slik at enkelte ad.ministrative oppgaver som legen har, kan delegeres. Eller det kan skapes rom for at også medarbeideren kan ha gode samtaler med pasienten. Utfordringen ligger med •fl UTPOSTEN 5 • 2014 1 andre ord i å organisere dagen så fornuftig at den som sitter med pasienten har mulig.het til å være utilgjengelig ved behov, og således maksimalt tilgjengelig for den pa.sienten han har foran seg. I denne organi.seringen er det da to viktige forutsetninger som må legges til grunn: 1) felles (for)for.ståelse og 2) felles ansvar. 1) Lege og medarbeider må ha felles forstå.else for hvordan vi skal disponere tiden og organisere oppgavene på legekonto.ret, og, ikke mindre viktig, felles forstå.else for og holdning til hvordan vi møter våre ulike pasienter, inkludert pasienter med en annen språklig og sosiokulturell bakgrunn. 2) Lege og medarbeider må ha et felles an.svar for at alle oppgavene løses på en fag.lig forsvarlig måte. Personlige egenskaper hos både lege og medarbeider vil da kun.ne ha stor betydning. Evnen til å lytte til pasienten uten samtidig å vurdere hans eller hennes utsagn tar tid å utvikle, og krever at hjelperen både tilegner seg den nødvendige forståelse, øvelse og vilje til stadig å reflektere over egne holdninger og egen praksis. Men, som vi har forsøkt å argumentere for, det krever også at hjel.perne kan forvalte utilgjengeligheten på en god måte. I dag, når legerollen i så stor grad er blitt et offentlig anliggende, må en kunne reise spørsmålet om alle som vil ha et ord med i laget er tilstrekkelig infor.merte om hva som her står på spill. Konklusjon I denne artikkelen har vi forsøkt å belyse fastlegens behov for å gjøre seg utilgjenge.lig for forstyrrende elementer på ulike ni.våer for at han skal kunne tilrettelegge for gode konsultasjoner og være fysisk og men.talt tilstede og tilgjengelig for den aktuelle pasienten. Vi har hevdet at slik utilgjenge.lighet må forvaltes med omhu, fordi tiltak for å begrense tilgjengeligheten lett kan oppleves som manglende interesse eller av.visning. Men vi har også påpekt grunner til å tro at innvandrerpasienter kan være sær.lig utsatt og sårbare når det gjelder mer el.ler mindre bevisste tiltak for å begrense til.gjengeligheten, særlig når slike tiltak må treffes ansikt til ansikt. N aen forstår lett, andre misforstår lett. Og i situasjoner hvor antydninger ikke er nok og en må gå mer direkte til verks, kan tiltakene oppleves ubehagelig for alle parter, ettersom de lett både kan komme i konflikt med allmenn.medisinens idealer, og oppleves som avvis.ning. Strukturelle tiltak gjør det nok lettere å akseptere at tilgangen er begrenset, men i begge tilfeller kreves et nøyaktig og godt samspill mellom legen og hans medhjelpe.re. Selv om utilgjengelighet for mange er et begrep med negative konnotasjoner, har vi da reist spørsmålet: Hvordan kan tilgjenge.lighet for noe balanseres med utilgjengelig.het for noe annet? Vi har kalt denne balanse.gangen for forvaltning av utilgjengelighet, og forsøkt å vise hvordan den kan påvirke hjel.perens evne og mulighet for empatisk for.ståelse. Slik forståelse kan, som vi vet, være avgjørende for utfallet av konsultasjonen. REFERANSER 1. WONCA (2011) The European Definition of Ge.neral Practice/Family Medicine The European Society of General Practice/Family Medicine, s 12. 1. Høringsnotat om revidert fastlegeforskrift m.m. Helse-og omsorgsdepartementet, 21.12.2011 s 4. 3. Sanner, j.T. (2014) «Halve arbeidsdagen kastes bort» Aftenposten 21. mars 2014. 4. Groopman j (2007) How doctors think New York: Mariner books, s 100. 5. Westin S. (1981) Pasientmottakeren som legebe.skytter -rollerelasjoner mellom medarbeidere i allmennpraksis. Nordisk Medicin Vol. 96, s 282--4. 6. Haugen, I. (1978) Om forvaltning av utilgjenge.lighet -Et perspektiv på studiet av bomiljø og samværsform Tidsskrift for samfunnsforskning Vol. 19, s 405 -414. 7. Aambø (Red) (2007) Smerter. Smerteopplevelse og adferd Oslo: Cappelen akademisk. 8. Sells, M-A. (1994) Guises of the Ghul. Dissemb.ling simile and semantic overflow in the classi.cal Ara bie naslb, i S.P.Stetkevych Reorientations/ Arabic and Persian Poetry Bloomington:Indiana Universty Press. 9. MacDonald, G. and Leary, M.R. (2005) Why Does Social Exclusion Hurt? The Relationship Bet.ween Social and Physical Pain Psychological Bulletin Vol. 131, No. 2, pp 202-223. 10. Panksepp, j. (2005) Why Does Separation Distress Hurt? Comment on MacDonald and Leary Psy.chological Bulletin Vol. 131, No. 2, pp. 224 -230. 11. Stem, D. N. (2004) The Present Moment in Psy.chotherapy and everyday Life New York: W. W Norton & Company s 126. 12. Hanh, Thich Nhat (2012) Fear. Essential Wis.dom for Getting Through the Storm London: Rider Books, s. 117. 13. Dalai Lama (2011) Beyond religion. Ethics for a whole world London: Rider (s 109). 14. Hayes, S.C. et al (2004) Mindfulness and Accep.tance. Expanding the co gni ti ve behavioral tradi.tion New York: The Guilford Press. 15. http:/ /no.wikipedia.org/wiki/Ubuntu _(ideologi) 16. Tutu, D. (2004) God Has A Drearn. A Vision of Hope for Our Time New York: Doubleday. 17. Aarnes, A. (2006) En annen humanisme -Den Annens humanisme Religion og livssyn s. 11-15. 18. Bråten, S. (2007) Dialogens speil i barnets og språkets utvikling Oslo: Abstrakt forlag, s 54-55. 19. Kirmayer, L.j. (2008) Empathy and Alterity in Cultural Psychiatry Ethos Vol. 36, No. 4, s. 457.474. 20. Tronstad, K.R. (2008) Opplevd diskriminering, i S. Blom & K Henriksen (red) Levekår blant inn.vandrere 2005/2006 Oslo: Statistisk sentralbyrå, s 128-136. 21. Statens helsetilsyn (2007) Kartlegging av etnisk diskriminering i statlig sektor. . A.AA@NAKMI.NO