Heroin i Bergen

Heroin i Bergen . 0 LA J 05 EN DAL• Avdelingsdirektør, Avdeling for rusmedisin, Hauke/ond Universitetssykehus . CHRISTIAN OH LD I ECK • Seksjonsleder, Seksjon LAR, Haukeland Universitetssykehus I Bergen er det for tiden stort fokus på Nygårdsparken og stenging av denne, samt på åpne rus-scener. Vi har derfor skrevet en artikkel med dette utgangs.punktet, men som kan være relevant lesing for kolleger også på andre steder i landet. Avdeling for rusmedisin (AFR) ved Hauke.land universitetssjukehus ble etablert i 2009, og har fått ansvar for behandling av pasienter med rus-og avhengighetslidel.ser. I dette ligger også ansvaret for forebyg.ging, forskning, utdanning, samarbeid med kommunene, og arbeid med pårøren.de. AFR har i juni 2014 ti seksjoner, -fire døgnklinikker, fem poliklinikker, og en forskningsseksjon. Ledergruppen i AFR har utviklet en mo.dell for forståelse av pasientens tilstand, som skal være førende for allokering av ressurser, både internt, og i samarbeid med eksterne (se tabell nederst på siden). Alle behandlingstiltak i AFR skal være innrettet slik at pasientene får bistand til å realisere sitt høyest mulige funksjonsnivå (så høy fase som mulig). Vi har et helhetlig perspektiv på den samlede innsatsen i AFR, det inkluderer en målsetting om å komme til så tidlig som mulig, slik at pasi.entene ikke går inn i et negativt forløp, altså stadig synkende funksjonsnivå (syn.kende fase). Vår forståelse av prosesser som fører til avhengighet, og prosesser som bidrar til å komme ut av en avhengighet, får konse- TABELL: Pasientfaser kvenser for allokering av ressurser. Vår til.nærming til behandlingen er innrettet slik at den skal både bidra til å forebygge ska.der, redusere omfanget av skader som har oppstått, og bidra til å redde liv. Dette kan også framstilles som en logisk handlings.rekke: • Forebyggende helsearbeid blant barn og unge (i et bredt samfunnsmessig per.spektiv) er første prioritet, og skal føre til at så mange som mulig har et godt liv, og ikke velger å bruke rusmidler. • En del barn og unge har ikke et godt liv, noen av dem begynner å bruke rusmid.ler. For denne gruppen settes det inn så stor behandlingsinnsats som mulig, så tidlig som mulig. Målsettingen er å bidra til at pasientene ikke misbruker rusmid.ler. • Noen av de som begynner å bruke rus.midler går inn i en avhengighetstilstand. For denne gruppen settes det inn så stor behandlingsinnsats som mulig, så tidlig som mulig, for å bidra til at pasientene kommer ut av avhengighetstilstanden. • Noen av pasientene med en avhengig.hetstilstand blir avhengige av opiater. For mange av disse er den primære mål.settingen å bidra til at pasienten kom.mer ut av opiatavhengigheten, gjennom medikamentfri behandling. • Mange pasienter som er opiatavhengige kommer ikke ut av avhengighetstilstan.den selv etter betydelig innsats gjennom medikamentfrie behandlingstiltak. Det kan skyldes at summen av lidelser er for krevende å behandle uten substitusjons.behandling. Denne pasientgruppen skal tilbys legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Det er en målsetting å inkludere minst 80 prosent av denne pasientgrup.pen, helst roo prosent av denne pasient.gruppen i LAR. Ut over det medikamen.telle tilbudet skal pasientene få tilbud om annen relevant behandling (for ek.sempel innenfor rusmestring og psykisk helse). Det er også mulig å avslutte medi.kamentell behandling, etter en vellyk.ket rehabilitering. • Medikamentene som brukes i LAR er bu.prenorfin og metadon. Langt de fleste opiatavhengige som trenger LAR har god og tilstrekkelig effekt av disse medi.kamentene. Det finnes også langtidsvir.kende morfinpreparat (Substitol® eller Sevre-Long®) som vil være god behand.ling for en liten gruppe pasienter som verken tolererer metadon eller bupre.norfin, eller som ikke har nytte av de to medikamentene Hovedmålet med pasientbehandlingen er å bidra til at pasientene får realisert sitt best mulige funksjonsnivå (helst til og med fase 5). Behandling av pasienter med rusproblemer Pasienter med langvarig rusmiddelavhen.gighet har oftest samtidige alvorlige soma.tiske og psykiske sykdommer, i tillegg til å være i økonomisk og sosial nød. Våre be.handlingstilbud skal bidra til at pasientene får bedre innsikt i og kontroll over sin av.hengighet, bedret fysisk og psykisk helse, bedre sosiale ferdigheter, bedre relasjons.bygging og opparbeidelse av et rusfritt nettverk, mestring av en tilværelse med lav eller ikke bruk av rusmidler, og en hverdag uten kriminalitet eller annen sterkt uøn- FASE 1 OVERLEVELSE FASE 2 VURDERER ENDRING FASE 3 ENDRING FASE4 STABIL ENDRING MED OPPFØLGING FASE 5 STABIL ENDRING UTEN OPPFØLGING overlevelse, pasienten vurderer ikke endring i retning av bedre mestring av rus og avhengighet Vurderer endring med tanke på å oppnå bedre mestring av rus og avhengighet Gjennomfører endring, viser økende mestring av rus og avhengighet med oppfølging Stabil mestring av rus og avhengighet med oppfølging Stabil mestring av rus og avhengighet med liten eller ingen oppfølging Hil UTPOSTEN 6 • 20141 I Bergen er det for tiden stort fokus på Nygårdsparken og stengning av denne, samt på åpne rus-scener. rnm svE1N MAGNE rnNu sket atferd. Dette krever en helhetlig, tverr.faglig og tverretatlig tilnærming. Pasientbehandlingen handler som oftest om et forberedt møte mellom en eller flere behandlere, og en eller flere pasienter. Våre behandlere skal være stabile og forutsig.bare voksne, som står stødig fram i det kao.set som ofte preger tilværelsen til ruspasi.entene. Viktige metoder og arbeidsprin.sipper i samarbeidet mellom pasient og be.handler er: Individuell plan, behandlings.plan, brukermedvirkning, fokus på pasien.tens positive ressurser, nært samarbeid med pårørende, motiverende samtale, muntlige og skriftlige avtaler, veiledning innenfor livsstil og fysisk aktivitet, og an.net. Den beste behandlingen skapes ved at pasient og behandler byr på seg selv ut over det instrumentelle, i en kombinasjon av kompetanse og medmenneskelighet. Samtidig er det svært krevende for be.handlere over tid å være i mange slike sam.arbeid, fordi behandlingen med jevne mel.lomrom vil mislykkes. Da er det avgjørende at man som pasient og behandler er del av et robust system, som kan fange opp van.skelige prosesser, og understøtte videre be.handling med tilførsel av ressurser. I til.legg kan både pasienter og behandlere lære av de mange og viktige behandlingssukses.sene. Et stort antall pasienter med ruspro.blemer har oppnådd en ny og bedre helse.tilstand og livssituasjon etter et konstruktivt samarbeid med våre behand.lere. De fleste behandlere ønsker å arbeide med denne pasientgruppen fordi gevinste.ne både for pasientene og samfunnet er svært store når samarbeidet lykkes. Pasientenes egen opplevelse av grad av rusmestring er avgjørende for hvilket sam.arbeid vi kan få til, og hvilke ressurser som er mest hensiktsmessig å bruke i dette sam.arbeidet. Målsettingen for behandlerne er hele tiden å bidra til at pasientene kan rea.lisere sitt beste funksjonsnivå (høyest mu.lig fase). For mange pasienter er det en reell målsetting å ha fullstendig rusmestring og være i fullt arbeide eller gå på skole. Andre pasienter kan ha så store utfordringer at det å holde seg i live er en krevende målset.ting. Arbeid mot åpne rus-scener i Bergen Åpne rus-scener er dominert av pasienter som bruker heroin. Dette ble nylig doku.mentert i Bergen gjennom Utekontaktens kartlegging av åpne rus-scener (Juni 2014). Å få begrenset, eller i beste fall eliminert det illegale heroinmarkedet, har vist seg i andre byer å være avgjørende for å få bukt med åpne rus-scener. Ved å inkludere flest mulig heroinavhengige i LAR fjerner man kundegrunnlaget for selgere av heroin. Ved samtidig omfattende innsats fra poli.tiet rettet mot selgerne av heroin er det grunn til å tro at en i løpet av få år kan lyk.kes med å redusere tilgjengeligheten til heroin i vesentlig grad. Opiatavhengighet, især injiserende bruk av heroin, er vanlig i Bergen. Injisering er forbundet med mange alvorlige sykdom.mer og ulykker som hver dag legger beslag på store ressurser i helsevesenet, i politiet, hos påtalemyndighetene, og i kriminalom.sorgen. Opiatene omsettes på de åpne rus.scenene i Bergen. Å forebygge at flere sår.bare unge blir avhengige er selvsagt det mest effektive for den enkelte bruker og av hensyn til samfunnsøkonomien. Innsats for å redusere tilgjengeligheten til heroin og avvikling av åpne rus-scener generelt er derfor en høyt prioritert oppgave. Omfattende utbygging av LAR vil redu.sere tilgangen til heroin og forebygge vi.dere økning i antall opiatavhengige i Ber.gen. En slik utvikling er dokumentert i flere større byer i Europa, samt fra Kristian.sand i Norge. Vi vet at behandling i LAR er noe av det mest kostnadseffektive behand.lingstil taket vi har i helsevesenet. I dette store bildet er inklusjon av flere . medikamenter i LAR ikke et sentralt ele- I UTPOSTEN 6 • 2014 ''' HEROIN I BERGEN Opiatavhengighet, især injiserende bruk av heroin, er vanlig i Bergen. ILLusrnAsJ.NsF.m coL. URB.x ment, men avgjørende for en liten andel av våre pasienter. Vi må ha et bredt tilbud om inklusjon, diagnostikk og behandling. Minst like viktig er arbeidet med sosiale faktorer som bolig, meningsfylt aktivitet, utdanning og arbeid. Begrepet «lavterskel LAR» brukes av hel.semyndighetene for å beskrive hvordan spesialisthelsetjenesten og førstelinjetje.nesten bør innrette tilbud til opiatavhen.gige som er vanskelige å nå. Det er viktig å understreke at det absolutte kriteriet, opia.tavhengighet, fortsatt må være til stede. Begrepet «lavterskel» må altså ikke tolkes slik at behandlingen gis utenom medi.sinsk indikasjon. I tråd med føringene fra Helse-og omsorgsdepartementet vil vi der.for utvikle tjenester som er brukervennli.ge og med god tilgjengelighet, med høy kvalitet og med mulighet for rask oppstart i behandling. Prosjekt M31 I samband med den vedtatte planen for fjerning av åpne rus-scener i Bergen, kom.mer Helse Bergen HF til å opprette en poli.klinikk med et såkalt lavterskel LAR til.bud, eller 'hurtig-LAR', i Møllendalsveien 3 r. Huset og innholdet vil heretter omtales som M3 r. Her vil pasientene få møte leger, sykepleiere og annet helse-og sosialfaglig personell som kan bidra direkte og uten ti.mebestilling. Pasientene vil kunne starte sin LAR behandling uten ventetid dersom kriteriene for opptak i LAR er innfridd. De li:• UTPOSTEN 6 • 20141 medikamentelle valgene vil være i priori.tert rekkefølge: O Suboxone film® (kombinasjonspreparat Buprenorfin og nalokson) @ Metadon mikstur @Langtidsvirkende morfin (Sevre-Long®) Sevre-Long® kan benyttes dersom det er klare og dokumenterte medisinske årsaker til at pasientene ikke får en hensiktsmessig behandling gjennom buprenorfin eller metadon. Det er lege i Avdeling for rusme.disin som beslutter hvilket preparat den enkelte pasient skal få tilbud om. Sevre.Long® er ikke et forhåndsgodkjent prepa.rat i Norge, og en må derfor søke Statens legemiddelverk om tillatelse til å forskrive det for hver enkelt pasient (registrerings.fritak). Avdeling for rusmedisin vil i løpet av 2014 sette i drift et nylig utviklet medi.sinsk kvalitetsregister for rusbehandling. Gjennom arbeidet i M3 r, særlig aktualisert gjennom stengingen av Nygårdsparken, vil vi sannsynligvis komme i kontakt med en pasientgruppe der enkelte kan være aktu.elle for behandling med Sevre-Long®. Vi vil gjennom kontakten med denne pasi.entgruppen og dokumentasjon i kvalitets.registeret kunne gjennomføre et fors.kningsprosjekt for å bidra til økt innsikt i kriterier for identifisering av pasienter som vil ha nytte av behandling med andre medikamenter enn buprenforfin og meta.don. Det er grunn til å anta at den lille pasi.entgruppen som ikke har ønsket effekt av metadon eller buprenorfin, er en sentral del av det illegale heroinmarkedet. Denne pasientgruppen er sannsynligvis også utø.vere av en betydelig andel av kriminalite.ten som er knyttet til omsetning av illegale rusmidler. Det vil derfor være positivt, både for helsetilstanden til pasientene, og for samfunnet for øvrig at denne gruppen av pasienter får et tilpasset medikamentelt behandlingstilbud. Den helsemessige ge.vinsten for pasienter i LAR, også de med dårlig rusmestring, er godt dokumentert gjennom forskning. Hovedgevinsten for samfunnet av å inkludere også den mest marginaliserte gruppen av heroin-avhen.gige i LAR er allikevel å oppnå andre gevin.ster enn de helsemessige, -innenfor politi, påtalemyndighet og kriminalomsorgen. I M3r vil både kommunen og frivillige organisasjoner bli invitert til samlokalise.ring og samarbeid. Det er planlagt oppret.telse av kafe, tv-stue og tilgang til internett. M 3 r opprettes for å yte livreddende be.handling av høy kvalitet, på en bruker.vennlig måte, blant annet ved at LAR kan iverksettes uten ventetid på behandlingen. Sannsynligheten for helsemessig gevinst og lavere kostnader for samfunnet synes å være stor. Vi vil i samarbeide med Universitetet i Bergen gjennomføre en samtykkebasert og forskningsbasert evaluering av behandlin.gen i M3r. . DLA.JDSENOAL@HELSE-BERGEN.NO