LÆRERIKE KASUISTIKKER

LÆRERIKE KASUISTIKKER I denne spalten trykkes kasuistikker som har gjort spesielt inntrykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. Har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes til en av redaktørene, vær vennlig å se kontaktinfo, 2. omslagsside. ---Kost derefrompå,Jolkens1 Et hissig, generalisert En organfrisk kvinne i 40-årene, uføretrygdet på grunn av fibromyalgi og psykiske plager, oppsøker fastlegen med et hissig generalisert flassende eksantem. Det ser dramatisk ut, med overflatisk avløsning av huden -som er rød, men ikke væskende -over så å si hele kroppen. Det klør en del, sier hun, men ikke så mye som legen skulle forvente etter det kliniske bilde å dømme. Hun er afebril og i tilfreds.stillende allmenntilstand, hun har ingen sår i munnslimhinnen eller i genitalia, ei heller leddplager. Tilstanden har utviklet seg over tre ukers tid, det begynte som et «soleksem» etter at hun tok solarium tre ganger med korte in.tervaller. Hun har tidligere opplevd forbi.gående soleksem -så dette kom ikke som noe sjokk på henne: «Men denne gangen er det verre enn noen gang før.» En uke etter utbruddet var hun på legevakten for å få hjelp. Legen forordnet høydosert predniso.lon med nedtrapping over en uke, men «kuren hjalp ingenting». Hun har valgt å se an situasjonen i et par uker, men da hun så at store hudflak løsnet hver gang hun tok seg en dusj, begynte hun å bli redd. Når hun kommer til fastlegen, ses mas.siv hudavflassing i ansiktet, over torso og på ekstremitetene. Det kliniske bildet er forenlig med eksfoliativ erytrodermi -men hva er årsaken, og hvilken hjelp kan hun få? Er det infeksiøst, immunologisk eller legemiddelutløst? Hennes faste medisiner er cetirizin r tbl daglig og carbamazepin (Tegretol) roa mg x 2. I flere måneder har hun tatt quetiapin 50-roo mg vesper, men dette sluttet hun med like før utbruddet. En gang i blant tar hun en Sobril mot angst og uro. CRP er 30, Hb og SR er normal. Fastlegen velger å gi nok en kortisonkur og tar pasi.enten til kontroll etter en uke. Ved kontrol.len ser kuren ut til å ha hatt en stabili.serende, dog beskjeden effekt (jfr. bilde.serien). Hun er ikke blitt verre, men heller ikke nevneverdig bedre. CRP og SR er fortsatt normal. Legen henviser så til en hastevurdering ved hudpoliklinikken nes.te dag. Spesialistenes vurderinger Hudlegen beskriver bildet som «klart av.grenset symmetrisk erytematose, anulære lesjoner med deskvarnasjon i randsonen, mest uttalt på bryst, rygg, ansikt og overek.stremiteter». Hudlegen tar biopsi til im.munfluorescens-undersøkelse og reumase.rologi. Reumaprøvene viser positiv ANA (> r6o) og positiv anti-SSA (220); for øvrig normale parametere. Hematogrammet vi.ser en beskjeden lymfocytopeni. Urinstix er normal. Hudlegen konkluderer med car.bamazepin-uløst subakutt kutan lupus erythe.matosus. Carbamazepin seponeres, da litte.raturen viser at legemidlet kan utløse sub.akutt LE. Samtidig bes pasienten om å fort.sette med prednisolon: 30 mg pr. dag i ro dager, så nedtrapping over tid. Hun settes også på klorokin (Plaquenil), to til tre ta.bletter a 200 mg daglig, et antimalariamid.del med antireumatisk effekt. Hudlegen av.taler kontrolltime og henviser samtidig til reumatologisk poliklinikk med spørsmål om systemisk lupus erythematosus (SLE). I LÆRERIKE KASUISTIKKER eksantem Pasienten kommer til reumatologen tre uker senere. Hun er blitt atskillig bedre etter seponering av carbamazepin, hun har ikke lenger utslett i ansiktet og er mindre rød over torso så vel som ekstremitetene. Hun er ikke blitt verre under nedtrapping av prednisolon (nå 15 mg x r). Reumatologen bemerker at hun verken har leddmanifestasjoner, Ray.naud-fenomener, orale eller genitale ulcera, sicca-symptomer eller glandelsvulst. Hun har heller ikke hatt feber eller tromboembo.liske hendelser. Organstatus er normal. Nå foreligger også hudbiopsisvaret: «pe.rivaskulær og perifollikulær kronisk be.tennelse, men ingen immunnedslag». Reu.matalogen rekvirerer nye labprøver som viser normale verdier for CRP, SR, hemato.logi, urinsyre, stoffskifte, nyre-og lever.funksjon samt serumelektroforese. I epikrisen skriver reumatologen: «Anamnestisk og klinisk finner jeg ikke hol. depunkter for SLE. Normal nyrefunksjon og ingen andre tegn til organaffeksjon. Altså kun hudmanifestasjoner som har sammenheng med hennes positive ANA -og mest sannsyn. lig utløst av ubeskyttet overeksponering for sol/solarium og mulig carbamazepin.» Reumatologen avtaler videre nedtrapping av prednisolon, men hun skal fortsette med klorokin på ubestemt tid. Det rekvire.res røntgen thorax for å utelukke lungefor.tetninger samt røntgen av hendene grun.netmistanke om begynnende CMC-artrose, og det avtales kontroll om noen måneder. Samtidig får vi en ny epikrise fra hudle.gen, som opprettholder diagnosen kutan lupus erythematosus: «Sannsynlig kutan lupus som imidlertid må utredes med tanke på systemisk affeksjon på bakgrunn av positiv serologi, lymfopeni, fotosensitivitet, tidligere ansiktsødem og diskoide hudforandringer». Hudlegen setter tilstanden i sammenheng med bruk av legemidlene carbamazepin og quetiapin, som begge kan avstedkomme lysømfintlighet. Fastlegen innkaller pasienten til en kon.trolltime -to måneder etter den første kontakten. Hun er tilfreds med utviklin.gen og hun har få plager. Legen konstaterer at de initiale erytematøse hudmanifesta.sjonene har gått tilbake. Nå ses flekkvise postinflammatoriske lesjoner med tegn til hyperpigmentering. Sluttepikriser med endelige konklusjoner fra hudlege og reu.matolog foreligger ikke, så noen fasitdiag.nose kan jeg ikke gi leserne. TOM SUNDAR DERMATITTREAKSJONEROG SUBKUTAN LUPUS -NOEN OVERVEIELSER • Utbredte eksemtilstander er relativt sjelden legemiddelindusert, men kan ses der pasienten tidligere er sensibili.sert med legemidlet perkutant • Generalisert eksfoliativ dermatitt eller erytrodermi (erytem over absolutt hele kroppsoverflaten) kan utløses av legemidler, med lymfeknutesvulst, feber og perkutant væsketap -og med behov for utredning og hospitalisering. Prognosen i slike tilfeller vil vanligvis være god • Lupus erythematosus er en relativt hyppig forekommende autoimmun sykdom som kan være primært systemisk (SLE) eller lokalisert til hud som diskoid lupus erythematosus (OLE). symptomene er økt følsomhet for lys, og hudforandringene forekommer gjerne på lyseksponerte områder, typisk som «sommerfuglutslett» i ansiktet • Utbredt OLE kan involvere andre områder enn hode og hals. Pasienter med utbredt OLE har større sannsynlig.het for å utvikle SLE og er vanskeligere å behandle. • Behandlingen er initialt middels potente lokale kortikosteroider, eventuelt antimalariamidler KILDE: NORSK ELEKTRONISK LEGEHÅNDBOK Hudmanifestasjonene etter tre ukers progresjon og en ukes prednisolonbehandling. På dette tidspunkt ble pasienten henvist til hudpoliklinikk. Bildene publiseres i Utposten med pasientens eksplisitte samtykke. rnm TORBEN surn I UTPOSTEN 6 • 2014 .fl