Praksisbesøk i utlandet – buenísimo!

PRAKSISBESØK I UTLANDET - buenisimol . TORG El R F J ERM ESTAO •Spes.allmenn-og somfunnsmedisin,fostlege Ranheim legesenter, Trondheim Det er mulig å gjennomføre praksisbesøk i utlandet, gitt visse forutsetninger, bla at en må skjønne språket kommunikasjonen foregår på. Vinteren 2014 hadde jeg tre måneder permisjon for å oppholde meg i Sør Amerika. Dette var planlagt lenge og jeg hadde forut brukt mye tid på språkstudier i spansk. l Cumbaya Medical Center i Quito, Ecuador. Dette drives av Rotaryklubben i Quito og ildsjel er nordmannen Odd E. Hansen som har bodd i landet over 2 o år. ( ( ( r \ C Utsiktfra Quito mot vulkanen Cotopaxi som er 5897 meter høy og ligger 75 km sør for Ecuadors hovedstad Quito. Quito har ca. r,6 millioner innbyggere og er verdens nest høyst be-liggende hovedstad. FOTO: COLOURBOX Ranheim legesenter har i ca ro år gitt øko.nomisk støtte til Cumbaya Medical Center i Quito, Ecuador. Dette drives av Rotary.klubben i Quito og ildsjel er nordmannen Odd E. Hansen som har bodd i landet over 20 år. Gjennom denne forbindelsen fikk jeg anledning til å hospitere to dager på dette legesenteret, sammen med allmennprakti.keren Fabian Andrade. I tillegg foretok jeg en generell helse.undersøkelse av 139 barn fra fire til sju år på Rotarys skole i småbyen Machachi, fire mil utenfor Quito. Ecuador og helseforhold Ecuador har 15,5 mill innbyggere og er med brutto nasjonalprodukt (BNP) på 5900 dollar pr. innbygger nr. 91 av verdens 195 land (Norge er nr. 3 med BNP på 101 ooo dollar). Det politiske systemet har siste 15 år vært relativt stabilt. Nåværende presi.dent Rafael Correa har sittet siden 2007 og har sentrum-venstre profil. I hans styre.tid er det innført minstelønn på 360 dollar i måneden, sykepengeretter og andre sos.iale reformer, og skatten på utenlandske selskaper er økt. Regjeringen er ellers kjent for å gi Wikileaks-leder Julian Assange asyl i ambassaden i London, og var tid.lig ute med tilbud om asyl til Edward Snowdon. Forventet livslengde i Ecuador er for menn 74 år og kvinner 78 mens tilsvaren.de i Norge er 80 og 84. Fertilitetsraten for kvinner er 2.6 mot 1,9 i Norge. Mødredøde.ligheten pr. rooooo fødsler er rro mens denne i Norge er sju, og gjennomsnitt for verdens land er 2 ro. Ecuador har et svært effektivt og gratis massevaksinasjonspro.gram, som omfatter flere typer vaksiner enn Norge og med større oppslutning i be.folkningen enn hos oss. Ecuador har 16,9 leger pr. roooo innbyg.gere, mens Norge har tilsvarende 41,6. All.mennmedisin er egen spesialitet, og det er ca 6000 allmennpraktikere, som rela.tivt sett tilsvarer noe under halvparten av Norge. Det allmennmedisinske tilbudet er tre.delt: De offentlige helsesentrene er gratis men preget av dårlig tilgjengelighet og li.ten kontinuitet. Derfor er markedet slik at mange allmennleger har etablert et hel.privat tilbud der pasienten betaler alt selv. For en ordinær konsultasjon hos dem er kostnaden ca 40 dollar. I mellom disse to ytterlighetene er det en del ideelle organi.sasjoner som har etablert egne helsetilbud, og blant disse er legesenteret i Cumbaya, der en konsultasjon koster åtte dollar. Listesystem som oss har de ikke, men dette ble av allmennlegene fremsatt som et ønske og en modell. Centro Medico de Cumbaya Senteret har en integrert modell der foru.ten allmennmedisinere også jobber gyne.kolog, pediater, indremedisiner, psykiater og psykolog, samt tannlege. I 2013 hadde senteret 12 502 konsultasjoner med all.mennlege og 3387 spesialist-konsultasjo.ner. Senteret har bare ett allmennlegekon.tor med en lege til stede, men åpningstid er 8-17 samt lørdager, og to til tre leger jobber her på timesbasis, med fast lønn. Senteret har en avansert lab. med egen lege ansatt. Svar på CRP, hvite og diff på 15-20 minut.ter og leverprøver, kreatinin og elektrolyt.ter på to til tre timer. Direkte mikroskopi av parasitter i fæces er en svært vanlig un.dersøkelse, utført av mikrobiolog på sente.ret, og svar forelå som regel innen 30 mi.nutter. Senteret har også egen røntgenenhet inkludert ultralyd, med svar på thorax.bilde innen 30 min. I 2013 hadde senteret 12 503 konsultasjoner hos allmennlege, samt 3387 spesialist-konsultasjoner. Organisering av arbeidet: Alle pasientene blir først registrert hos en sykepleier, som også tar forundersøkelse med høyde og vekt, blodtrykk, puls, tem.peratur og oksygenmetning av alle! Pasien.tene kommer så til legene med en lapp der disse data er notert. Som hos oss tar så le.gen anamnese og klinisk undersøkelse og rekvirerer ved behov tilleggsundersøkelser og\eller forskriver videre behandling. Le.gen har EPJ og kan kommunisere elektro.nisk internt i senteret, bla med henvisning til de andre spesialistene, men det er ingen elektronisk kommunikasjon eksternt. Lab. arket er papirbasert. Jeg deltok i konsultasjoner to dager kl. 8-13 med til sammen 32 pasienter. Pasien.ten ble først forespurt av dr. Andrade og bortsett fra to kvinner med gynekologiske problemer, hadde alle en positiv innstil.ling til at jeg deltok i konsultasjonen. Observasjoner Dr. Andrade håndhilste på alle pasientene og alle kvinner ble møtt med et kyss på kinnet! Ca en tredjedel av pasienten hadde ikke journal fra før og det ble her tatt en grundig anamnese med tidligere sykdom.mer, medikamenter, allergier og familie.forhold inkludert arvelige sykdommer. En stor andel av de voksne pasientene had.de med seg familiemedlemmer inn til legen. Tidsbruk i konsultasjonen var ikke ulikt mine erfaringer fra Norge. De aller fleste pasi.entene hadde bare et problem de presenterte. Det ble brukt percentilkurve på alle barna. Fordeling av de 3 2 pasientene viste klar overvekt kvinner/jenter med 25 stk. Åtte pasienter var under 18 år, det var bare tre voksne menn , og en person over 75 år. Diagnoser Ut fra enkel statistikk over de pasientene der jeg deltok så var luftveisinfeksjoner vanligste årsak til konsultasjon. Deretter kom magelidelser, der diare og smerter var hyppigst. Tre pasienter hadde urinveisin.feksjon, en med diabetes, og ingen med psykisk ledelse. Det var få pasienter med lidelser fra muskel-skjelett systemet sam.menlignet med Norge. Også kontroller av kroniske lidelser og oppfølging av risiko.faktorer for hjerte-kar sykdommer hadde mindre plass enn i Norge. Behandling og forskjeller fra Norge Legen informerte bra, med en del bruk av . skriftlig informasjon. Verbal informasjon I UTPOSTEN 7 • 2014 ,., Es I 8 A rN4S 0 + var nok noe mer «patriakalsk» enn det vi er vant med, og mindre dialogbasert, med noen klare innslag av skremsel: «Hvis du ikke tar blodtrykksmedisinsn får du slag». Luftveisinfeksjoner hadde klart mer til.bøylighet å ende med antibiotika-kur, og det minst bredspektrede som ble brukt var amoxicillin. Dr. Andrade anførte at penicil.lin V hadde sjeldent effekt pga resistens.mønsteret. De fleste pasientene med luft.veisinfeksjon fikk også antihistaminkur uten at jeg fikk fram noen klar medisinsk begrunnelse. Tre av pasientene fikk intravenøs be.handling, to for urinveisinfeksjon og en for hode-og nakkesmerter. Den ene pasienten med nyrebekkenbetennelse var klinisk re.lativt kjekk, uten feber eller redusert all.menntilstand, og med CRP 40. Hun fikk Gentamicin i.v. og legen forklarte at dette er en erfaringsbasert og effektiv behand.ling med rask effekt. Videre oppfølging var Gentamycin i.m injeksjoner daglig i fem dager kombinert med kur Furadantin. Risikotilstander for hjerte-kar sykdom ble agressivt håndert og retningslinjene le.gen brukte var spesialistbasert. Et eksem.pel var en dame på 66 år som kom med dia.re og luft i magen, fikk målt blodtrykk på 160\88. Legen hadde ingen blodtrykksver.dier fra før. Pasienten fikk forklart at til.standen var svært risikabel og måtte starte behandling straks, ved at hun fikk utdelt den første tabletten amlodipin 5 mg og tok den i legens påsyn på kontoret! Diaresykdommer er vanlig og undersø.kelser av parasitter i tarm tas svært ofte, ikke bare ved diare, men også ved anemi, slapphet og manglende matlyst. Senterets laboratorielege angir at parasitten blasto.cystis hominis er vanligst, fulgt av enta.møba coli, entamøba histolytica og giardia lamblia. For Blastocystis del er det interna- Mil UTPOSTEN 7 • 20141 sjonal uenighet hvor stor betydning denne har som patologisk agens og det er en ut.bredt oppfatning at den ikke skal behand.les (1). Refleksjoner rundt praksisbesøket Det er mange likheter hvordan allmenn.medisin utøver i Ecuador og Norge. All.mennmedisin som eget fag står mye sva.kere i Ecuador og kunnskapsgrunnlaget syntes å være basert på retningslinjer fra organspesialister. Det var spesielt tydelig i håndteringen av risikotilstander for hjerte.kar sykdommer som blodtykk og koleste.rol. De som ble avdekket, fikk medikamen.tell behandling ved lav absolutt risiko. Verdens Helseorganisasjon har oversikt over gjennomsnittlige blodtrykksverdier i de aller fleste land, for personer over 2 5 år har Ecuador et snitt på 129,3 mens Norgehar 134,6 (2). Dette er ikke store forskjeller og vil medføre at hvis helsevesenet i Ecua.dor mer aktivt oppsporer risikanter og samtidig har lave grenser for medikamen.tell behandling, så vil dette legge beslag på store medisinske ressurser, og da på be.kostning av andre områder. Den generelle legesøkningen i befolkningen er en del la.vere enn i Norge. Derved får færre pasien.ter målt risikoparametre og da vil heller ikke risikantene samlet sett legge beslag på en større del av allmennlegenes kliniske hverdag. På legesenteret jeg besøkte var det svært god lab. service samt røntgen, med raskere svartid enn vi har i Norge. Og avansert in.travenøs behandling med infusjon av anti.biotika og smertestillende blir håndtert på legesenteret som en daglig rutine, i større utstrekning enn vi har tradisjon for. At pårørende i større grad er med til le.gen ble opplevd som nyttig, fordi det kom fram en del ekstra opplysninger og syns.punkter. Selv om Ecuador har sykepengerettighe.ter med rooprosent sykepenger de første ukene så var det ingen av de 32 pasientene der jeg deltok som ble sykemeldt. Syke.meldingsstatistikk er ikke tilgjengelig for Ecuador, men Dr. Andrade bekreftet at i hans praksis var det uvanlig å sykemelde. Her var det tydeligvis stor forskjell fra Norge. En mulig forklaring er at lovverket rundt ansettelser og fagforeninger ikke er så sterk og dette bidrar trolig noe til at arbeidstakere er mer redd for å være vekk fra jobben. Helseundersøkelsen av skolebarn Rotarys skole i Machachi hadde ingen lege.tjeneste tilsvarende norsk skole eller helse.stasjon. Skolen prioriterer psykososial oppfølging og har ansatt en psykolog i hel stilling. Hun var med meg ved undersøkel.sen av barna, en stor fordel fordi hun had.de veldig godt kjennskap til hver enkelt elevs helsesituasjon. Barna var utrolig til.litsfulle og denne jobben var en særs spen.nende og takknemlig oppgave. Den største forskjellen på norske barn på samme alder var høy forekomst av karies, idet 20 av de 139 barna hadde tydelige funn. Forklaringen er at mange tygger søt.saker jevnlig, og det er manglende oppføl.ging av tannhygiene fra familien. Et annet interessant funn var at ingen av barna brukte fast allergi-eller astmamedi.sin. To brukte medikamenter mot hyper.aktivitet, altså 1,4 prosent, noe som er la.vere enn i Europa og USA. Ut fra percen.tilkurver var det bare et av barna som var underernært. Praksisbesøk i et annet land er utfor.drende og givende og stimulerer til reflek.sjoner i egen praksis. Det er faglig spen.nende å se hvordan våre kolleger jobber i andre kulturer og med trange økonomiske rammer og andre typer forventninger i be.folkningen. Men det er noe mer krevende å organisere slike praksisbesøk. Det er en del internasjonale hjelpeorganisasjoner, bla Rotary, som støtter eller driver allmennle.gevirksomhet i land som ikke har samme utviklingsgrad og velstand som oss. Via slike organisasjoner kan det være aktuelt å sondere muligheter for slike praksisbesøk. REFERANSER 1. Coyle CM, Varughese ), Weiss LM, Tanowitz HB. Blastocystis: to treat or not to treat.. .. Clin Infect Dis 2012; 54: 105-10. 2. http:/garnapserver.who.int/gho/interactive _ charts/ ned/risk factor. . TORGEIR@ONLINE.NO