Tanangermodellen. Organisert kronikeroppfølging i primærhelsetjenesten. Diabetes som systemsykdom.

Tanangermodellen Organisert kronikeroppfølging i primærhelsetjenesten. Diabetes som systemsykdom. . KRISTIAN JON G HØi NES• Fastlege/spesialist i allmennmedisin, Tananger Legesenter Ved Tananger Legesenter har vi startet et samarbeid med Stavan.ger Universitetsykehus (SUS) der vi har overtatt mer av ansvaret for oppfølging av våre diabetespasi.enter. Dette startet for å lette den store pågangen til SUS fra primær.helsetjenesten, men ble samtidig en spennende og svært givende endring i vår tilnærming til diabe.tes. Men det har og gitt oss gode innspill og motivasjon til å se på organiseringen av kontroller av andre kroniske sykdommer. Høsten 2008 startet vi ved Tananger Lege.Ved vårt senter har vi pr i dag ca 5800 lis.type IL Det var en viss utfordring å vaske senter opp arbeidet for å organisere oppføl.tepasienter. Det er fire fastleger + turnus.bort en del pasienter fra listen som var gingen og behandlingen av diabetespasi.lege og vi har 2,4 årsverk sykepleiere og to «feildiagnostisert», som hadde fått dia.enter ved Tananger Legesenter. Det ble årsverk legesekretærer, totalt fordelt på sju betes som arbeidsdiagnose og som ikke iverksatt et samarbeid mellom endokrino.medhjelpere. Personlig synes jeg det var lenger var aktive pasienter ved senteret. loger ved Stavanger Universitetssykehus utfordrende å få struktur innenfor dia.Vi valgte, ut fra vanlig nasjonal praksis, og primærhelsetjenesten med bakgrunn i betesfeltet, særlig på årskontrollen. Videre å fokusere på type II pasientene. det SUS opplevde som betydelig økning i hadde vi på senteret en tanke om at vi henvisninger. Belastningen på sykehuspo.ønsket oss en mer generell kompetanse. I den daglige drift liklinikken var etterhvert så stor at man heving og så på området som noe som var var bekymret for kapasiteten. Det ble der.rimelig og nyttig å fokusere på. Etter utredning vil pasienter som får diag.for tatt initiativ til å tenke nytt i form av å nosen diabetes bli satt opp til samtale hos øke kompetansen i primærhelsetjenesten diabetesansvarlig sykepleier. Det er hun slik at denne var i bedre stand til åta seg av som ringer opp pasienten og informerer Praktisk implementering de problemstillinger som kunne, og burde, Høsten 2008 startet vi arbeidet med å om.om behovet for time og avtaler dette med håndteres på dette nivået. organisere tenkningen rundt diabetes.pasienten. Hun får melding om dette fra Etter å ha jobbet i primærhelsetjensten omsorgen. Tanken var å lage små «diabe.fastlegen. Samtalene inneholder opplæ.siden 2004 hadde jeg et ganske tydelig inn.testeam» i primærhelsetjenesten. Hos oss ring om diabetes, opplæring i måling av trykk av at det forekom en stor variasjon i ble tenkningen at dette burde bestå av fast.blodsukker samt plan for videre kontroll måten diabetespasientene ble utredet, legen for den enkelte pasient og diabetes.og behandling. Fastlege kommer inn mot fulgt opp og behandlet på. Ikke bare mel.ansvarlig sykepleier, men også med et fo.slutten av konsultasjonen for å samordne lom de forskjellige sentrene, men og in.kus på at alle medhjelpere er svært viktige mål for behandling og avtale ny kontroll. ternt ved hvert senter. Dette samsvarte for å sikre at behandlingskjeden er godt Pasienter med redusert glukosetoleranse også med endokrinologenes opplevelse fra ivaretatt. Sykepleieren måtte nødvendig.får tilbud om lik samtale, generelle kost-og sykehuspoliklinikkene. Sammen med, ikke vis kurses, og samarbeidet med fagansvar.livstilsråd og anbefalinger om ny kontroll helt ukjente, John Cooper fra endokrinolo.lig fastlege var viktig. årlig. gisk avdeling på SUS startet vi ett sam.Det ble gjort diagnosemessige dataut.Til årskontrollene kalles pasientene inn arbeid om bedre pasientforløp i primær.trekk hvor vi identifiserte 25 pasienter etter liste, vi bruker innkallingslistene i helsetjenesten. med diabetes type I og 325 med diabetes journalsystemet og pasienten møter ca en N:I UTPOSTEN 7 • 20141 uke før timen for å ta fastende blodprøver og levere urinprøve. Vi sikrer oss dermed at dette er klart i systemet. Det er viktig å få inn samtykkene til Diabetesregisteret slik at pasientene kan komme inn i datagrunn.laget til registeret. Denne informasjonen er det også sykepleier som gir. Sykepleier går gjennom stegene i årskontrollen, gjør un.dersøkelse av blodtrykk og monofilament, og sjekker at Noklus diabeteskjerna er ut.fylt. Deretter kommer fastlege inn og går gjennom resultatene og videre behov for behandling og behandlingsmål. Etter noe prøving og feiling har vi kommet frem til at det er like greit at vi bare kaller inn til årskontrollen litt uavhengig av hvordan kontrollopplegget forøvrig har fungert. Dette da det har vist seg lett å bli rot i opp.følgingen dersom vi forsøker å justere års.kontrollen i forhold til de øvrige, løpende kontrollene. Barrierer og utfordringer Det er en viss innsats som må til for å kom.me i gang med systemet. Man kan i dag få hjelp til å finne sine aktuelle diabetespasi.enter ved hjelp av Noklus diabetesregister. Man må så sortere ut de som er aktuelle. Det må også gjøres en innsats på opplæ.ring og kursing av medarbeider (og lege). I implementeringsfasen koster det litt tid, men denne opplevelsen av tidsbruk går be.tydelig ned når systemene er innarbeidet. Kostnadsmessig går det i balanse med økt bruk av medhjelpere så lenge man passer på å være til stede i konsultasjonene på en slik måte at det kan anses som en konsulta.sjon mellom legen og pasienten. Når dette er på plass er opplevelsen at oppfølgingen av pasienter med diabetes blir mye lettere i det daglige. Man har mye bedre oversikt og kan være langt tryggere på at pa.sientene får den oppfølging og behandling de har behov for. Økt fokus på strukturert behandling, har forbedret alle ledd av be.handlingskjeden hos oss. Det har også vært inspirerende å jobbe systematisk med kvali.tetsforbedring, og dette har inspirert oss til å jobbe med kvalitetsforbedring og systemati.sering også innenfor andre fagområder. Videre er ikke minst tilbakemeldingene fra pasientene overveldende positive. De aller fleste opplever det som trygt å ha et rammeverk å forholde seg til. Pasientene føler seg tatt på alvor og ivaretatt. Etter å ha jobbet en stund med konseptet har jeg funnet ut at også andre kontorer har utviklet lignende modeller for å strukturere oppfølgingen av pasienter med diabetes. Det er behov for en viss nasjonal samkjø.ring av slike systemer slik at vi kan legge mer trykk bak ønsket om å bedre rammebe.tingelsene for å drive strukturert kroniker.oppfølging i primærhelsetjenesten. Videre kan da nye kontorer som ønsker å starte lig.nende opplegg slippe å finne opp alt selv, men heller velge det beste fra eksisterede systemer. Vi opplever at det er stor interesse for å organisere oppfølgingen av diabete.spasienter på en mer strukturert måte. Vi har jenvlig kontakt med andre kontorer som ønsker å lære mer om modellen for å se på om det er mulig å gjøre noe lignende. Om andre skulle ønske å se hvordan vi jobber er de velkommen på besøk! . KRISTIAN.HOINES@ME.COM I UTPOSTEN 7 • 2014 li