Allmennmedisinske utfordringer: Nasjonale krav til legevakt

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Nasjonale krav til legevakt . STEi NAR HU NS KÅR• Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Uni Research Helse, og Institutt for global he/se og samfunnsmedisin, UiB Regjeringens Akuttutvalg utreder den akuttmedisinske kjeden utenfor sykehus, med leveringsfrist høsten 2015. Utvalget har gitt Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin i oppdrag å utrede «Nasjonale krav til legevakt og fremtidens ø-hjelp-tilbud i kommunene». Her er hovedpunktene i rapporten. I 2014-15 foregår det flere store og viktige prosesser som angår utviklingen av den kommunale legevakttjenesten i Norge. Blant annet arbeider regjeringens Akuttut.valg med en helhetlig gjennomgang av den delen av den akuttmedisinske kjeden som er utenfor sykehus, med leveringsfrist høs.ten 2015. Utvalget skal også levere innspill til en stortingsmelding om primærhelse.tjenesten, som etter planen skal legges frem våren 2015, der omtale av legevakttje.nesten blir sentral. Akuttutvalget ga som.meren 2014 Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Uni Research Helse (Nklm) i oppdrag å utrede «Nasjonale krav til legevakt og fremtidens ø-hjelp-tilbud i kom.munene» ( 1 ). Hovedpunktene i oppdraget var å gi en status over legevakttjenesten i 2014, kom.me med forslag til nasjonale krav, eventu.elt veiledende standarder, utvikle en mo.dellskisse for legevakt i hele/deler av landet og komme med en beskrivelse av fremtidens øyeblikkelig hjelp-tilbud i kommunene. I 2009 utga Nklm på oppdrag fra Helsedirektoratet et forslag til nasjonal handlingsplan for legevakttjenesten i Nor.ge. Handlingsplanen (2) har siden vært det ledende referansedokumentet for disku.sjoner omkring utvikling av legevakt, både politisk, i Helse-og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet, i kommunene og i N:I UTPOSTEN 1 • 20151 tjenesten selv. Den nye rapporten (FIGUR 1) er på mange måter en oppdatering av Handlingsplanen. Den gjentar mange av de samme problemstillingene, men er også en videreutvikling ved at den er mer kon.kret på for eksempel tids-og ytelseskrav til legevakttjenesten. Den har også et sterkere pasientperspektiv, ved at den gir en rekke eksempler på hvordan konkrete kliniske oppgaver kan løses under ulike geografis.ke og organisatoriske legevaktmodeller. Legevaktepidemiologi Kapittel 3 i rapporten gir en oppdatert be.skrivelse av dagens legevakttjeneste og de siste års utvikling. Resultatene er i det ve.sentligste hentet fra Nklm sitt Nasjonalt legevaktregister (3), Vakttårnprosjektet ( 4), Årsstatistikk fra legevakt (5) og mange pro.sjektrapporter og forskningspublikasjoner om legevakt. Hvis man skal oppsummere noen utviklingstendenser for legevakttje.nesten de siste 5-ro årene, kan kanskje de to paradoksale stikkordene stabilitet og endring være dekkende. Befolkningens bruk av legevakt er pre.get av stabilitet. Legevakt er en stor virk.somhet som ruller og går døgnet rundt med om lag to millioner henvendelser i året. Det er ingen indikasjoner på store endringer i henvendelsesrater, hva man Nasjonale kra'I til ktgøv Id o fmm11dans øyabtikkallg tlj,11lp• tilbud i kommunitne Qppariigrr. 1,l!JIM\lllll91 FIGUR 1 bruker legevakten til, diagnosespekter el.ler hastegrad. Demografiske endringer, fle.re og sykere eldre pasienter med multimor.biditet i kommunene, kommunale akutt.senger eller endringer i det alminnelige sykdomsmønster, lar seg vanskelig oppda.ge over noen få år i de tilgjengelige nasjo.nale registerdataene. Innenfor et bilde preget av stabilitet, er det likevel store lokale forskjeller. Som Vakttårnprosjektet viser, varierer lege.vaktsøkningen mye mellom legevaktene. På mikronivå er det store forskjeller i akti.viteten gjennom uken, døgnet og delvis også sesongen, som for eksempel svinein.fluensaepidemien i 2009, ferieuker i enkel. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER te kyst-eller fjellkommuner eller lokale hendelser som stengte veier eller folkerike arrangementer. Noen legevakter har fått ansvaret for kommunale akuttsenger, som gir nye pasientgrupper og spesielle utfor.dringer. De siste par årene har Nklm doku.mentert den store geografiske ulikheten i legevaktbruken, der avstand til tilbudet har mye større betydning enn først antatt ( 6). Det gjelder alle hastegrader og tiltak, ogdet synes ikke som om det innføres kom.penserende ordninger. Det har heller ikke vært særlig debatt om det faktum at om lag halvparten av barn under ni år og halvpar.ten av personer over 75 år, er i kontakt med legevakten årlig. Andelen grønne henven.delser holder seg høyt og er muligens svakt økende, uten at det er gjort spesielle gene.relle grep for eventuelt å flytte en del pasi.enter til fastlegene på dagtid. Det er klare endringer i legevaktorgani.seringen ved at det blir færre og større lege.vaktdistrikter og en tydelig reduksjon i antall kommuner som har egen legevakt.ordning. Det er nå ca. 190 legevaktdistrik.ter i Norge, en nedgang på 30 i løpet av fire til fem år. Antall legevaktsentraler minker også, til ca. roa i 2014. Utviklingen er i tråd med forslagene i Handlingsplanen, som foreslo at landet bør organiseres i 60-80 le.gevaktdistrikter, typisk med mellom 30 ooo og roa ooo innbyggere på et rimeligareal. Vi ser nå at både de minste og de stør.ste legevaktene blir større, og en rekke le.gevakter er eller kommer til å omfatte mer enn roo ooo innbyggere. Det skjer således en tydelig sentralisering av legevakttjenes.ten i Norge, der avstandene og reisetidene blir lengre for stadig flere av innbyggerne. Handlingsplanens grunnleggende tanke var at en slik utvikling var nødvendig for å lage robuste enheter. Skulle en omleggingskje med tilstrekkelig medisinsk og organi.satorisk kvalitet, måtte det skje en rekke endringer i tjenesten. Handlingsplanenshovedgrep for de organisasjonsmessigeendringene er de 121 konkrete forslagene til hvordan legevakt bør drives, der for.skriftsfesting av de mest sentrale kravene er et hovedpoeng. Utviklingen siden 2009 har dessverre medført en betydelig asym.metri i utviklingen av legevakttjenestene: Organisasjonsendringene foregår i stort tempo, mens premissene ikke blir fulgtopp: • Det er ikke kommet ny akuttmedisinfor.skrift (men forslag foreligger i mai 2014) • Store legevaktdistrikter gir problematis.ke forskjeller i legevaktbruk • Mange nye, store legevaktdistrikter har bare en lege på vakt, og det er lite bruk av bakvaktordninger • Nklm har ikke registrert særlig forbe.dring av utstyr, bruk av legevaktbil eller praktisk trening • Legekompetansen er synkende • Fastlegedeltakelsen fortsetter å synke • Syke besøkstallet fortsetter å synke • Utrykninger ved akutt sykdom og ulyk.ker blir færre og skjer ofte bare i nærom.rådene til legevakten • Det er registrert mangler ved legevaktbe.redskapen på dagtid mange steder • Spesialisthelsetjenesten, spesielt bil-og luftambulansetjenesten, melder om mindre samhandling fra legevakt. Ut.trykket «abdisering fra store landområ.der» er blitt brukt • Mange KAD-enheter har mangelfull le.ge beredskap og delvis manglende diag.nostisk og terapeutisk utstyr i forhold til oppgavene, selv om variasjonen her er stor Handlingsplanen konkluderte med at lege.vakt var en «nødetat i bakleksa», og at lege.vakttjenestene ikke hadde utviklet seg i takt med den medisinske og organisatoris.ke utviklingen vi har sett i resten av den akuttmedisinske kjeden de siste ro årene. Denne konklusjonen må dessverre stå uen.dret også i 2014, og på noen sentrale områ.der er situasjonen verre enn i 2009. Hva skal legevakten være? Visjon legevakt 2015 Basert på Handlingsplanen beskriver den nye rapporten VISJON LEGEVAKT 2015,med nødvendige oppdateringer og tilpas.singer utfra vår vurdering av situasjonen i dag. Visjonen er en overordnet omtale av hva legevakt skal være, for hvem og for hva. Kommunal legevakt skal være en of.fentlig profesjonell nødetat med høy kvali.tet, spesifiserte oppgaver og likeverdigetjenester til alle over hele landet. Norsk geografi og bosetning, tilgjengelige og nye medisinske ressurser og teknologier, lan.det sin infrastruktur og forvaltningsmessi.ge tradisjon tilsier at det må være noe vari.asjon i tilbudene utfra lokale forutset.ninger. Legevakt må bli mer innrettet mot be.redskap, akuttmedisin og det som haster. Volumet av direkte pasientkontakter (lege.konsultasjoner) bør reduseres noe i for.hold til i dag. Men utover den egentligeakuttmedisinske beredskapen har befolk.ningen fremdeles behov for, og nytte av,legetjenester utenom vanlig arbeidstid for fastlegeordningen. Dette gjelder for til.stander som gir pasientene stort ubehag,tilstander som kan forverres ved lang ven.tetid på medisinsk vurdering eller behand.ling, eller tilstander og symptomer som utløser stor uro eller frykt for helseskade. I tillegg er det et stort antall turister og an.dre som tilfeldig oppholder seg i kommu.nen, også på dagtid, og som den ordinære fastlegeordningen ikke har som oppgave å ta seg av. Pasienter med problemstillinger som kan vente til neste virkedag, skal sikres til.gang til vurdering hos fastlegen eller fast.legekontoret. Fastlegen sitt ansvar for akuttmedisinske tjenester til egne pasien.ter på dagtid må styrkes, og alle som etter medisinsk vurdering trenger time samme dag, skal få tilbud om dette fra fastlegekon.toret før arbeidsdagen er slutt, og ikke hen.vises til legevakten. Økt bruk av utvidet åpningstid på fastlegekontorene om etter.middagen og tidlig kveld mandag til tors.dag, kan minke pågangen til legevakt. Det skal forventes at fastlegen reiser i sykebe.søk til pasienter som ikke kan komme til legekontoret. Nklm mener fortsatt at det er et potensiale for flytting av pasienter fra legevakt til fastlege, men omfanget er usik.kert, dog kanskje i størrelsesorden 200 ooo pasienter i året. Pasienter eller andre som opplever be.hov for akutt og livreddende medisinsk vurdering eller intervensjon skal fortrinns.vis nytte det felles nasjonale nødnumme.ret for helse (rr3). Hvis hjelpen kan vente litt, skal alle gjennom det felles nasjonale legevaktnummeret rr6117 hele døgnet komme i kontakt med den legevaktsentra.len som dekker det aktuelle området, for raskt å få en god faglig vurdering og priori.tering av tilstanden. Kontakt med legevakt skal i de aller fleste tilfeller først skje via telefon, også ved de største legevaktene. Kommunene skal organisere seg i lege.vaktdistrikter som gjør det mulig å drive legevakt i form av veldrevne legevaktsta.sjoner med profesjonell faglig og adminis.trativ ledelse. Distriktet skal ha en eller flere faste, godt utstyrte legevaktstasjoner i egne lokaler med kvalifisert lege/leger i til.stedevakt, minstenormen skal i utgangs.punktet være to leger på vakt. I store lege.vaktdistrikt med flere leger i aktiv tjeneste kan en ha ulike funksjoner med parallelle vaktplaner, som for eksempel vaktordningfor kommunale helseinstitusjoner, kjøren.de syke besøkslege, lege som gir telefonråd og er i støttefunksjon for legevaktsentra.len, bakvakt for beredskap eller utdan.ning/veiledning, lege med særskilt ansvar for KAD-senger, i tillegg til vanlig konsul.tasjonsvirksomhet og beredskap på lege.vaktstasjonen. Legen skal aldri arbeide . alene, og skal ha tilgang til transport (lege- I UTPOSTEN 1 • 2015 li ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I vaktbil med medisinsk utstyr, registrert som utrykningskjøretøy) med sjåfør med relevant utdanning for utrykning og syke.besøk. Slik skal legevakt være en god, for.svarlig og trygg arbeidsplass, med interes.sante og utfordrende arbeidsoppgaver for alle medarbeidere. Legevakt skal være en integrert del av de prehospitale akuttmedisinske tjenestene og den akuttmedisinske kjeden. Dette be.tyr aktiv og hyppig samhandling med de andre aktørene, inkludert avanserte kom.munikasjonsløsninger via nødnettet og andre digitale kommunikasjonsformer med ambulansetjenesten, AMK og syke.hus, samt brannvern og politi når det er nødvendig. Legevakten bør være lokalisert langs logisk reisevei til sykehus for de fles.te pasientene, og den bør lokaliseres nær eller sammen med sykehjem, base for hjemmetjenester i døgndrift, KAD-enhe.ter, helsehus, brannstasjon, ambulansesta.sjon eller lokalsykehus, der slike finnes. Legevakt er allmennmedisin Av og til diskuteres hvem som er «best» rustet til å være legevaktslege. Nklm argu.menterer fortsatt for at legevaktarbeid slik vi definerer det i Norge, er en del av all.mennmedisinen. Både den særskilte første.linjediagnostikken og det store omfanget av vanlige allmennmedisinske problem.stillinger tilsier at allmennmedisinsk kom.petanse er helt avgjørende for god kvalitet. Forskning viser også at sentral allmennme.disinsk kompetanse som kommunikasjon med pasienten og konsultasjonsteknikk, har avgjørende verdi for sykdomsforløpet, pasientens mestringsevne, fremtidig egen.omsorg, fremtidig bruk av legevakt og om det utvikler seg situasjoner med risiko for pasientklager. Godt utdannede allmennleger er dyktige til å håndtere vanlige og mindre dramatis.ke tilstander ut fra erfaring og lokalkunn.skap, og ingen andre spesialiteter har dette som sitt felt. I den andre enden av spekte.ret er livstruende sykdom og ulykker der allmennlegen har mindre kompetanse, fordi erfaringsgrunnlaget blir lite. Forvent.ningene er imidlertid store til at legevakt.legen skal mestre også dette feltet, og lege.vaktlegen er en sterkt ønsket fagperson fra de andre partene i den akuttmedisinske kjeden. Vi har også belyst påstanden om at fast.legene «ikke tar i mot øyeblikkelig hjelp», men i stor grad henviser til legevakten. Det er uomtvistet at mange steder er der for liten kapasitet i fastlegeordningen, og at legevakten opplever pågang tidlig på etter- •i•• UTPOSTEN 1 • 2015 1 Vertikal akse Den akuttmedisinske kjeden FORETAKET •AMK / • Ambulanse (bil/båt) • Luftambulanse KOMMUNIKASJONSENHETER INNRINGER I [ALL-SENTER LV-SENTRAL •116117 • Tri age •AMK • Timebestilling • Hjemme.• Rådgivning tjenesten Trygghetsalarm Velferdsteknologi Beredskapsplan HorisontalI akse Den kommunale kjeden • Brann/redning • Akutthjelpere • Hjemmetjenestene • Frivillige? AKUTTBIL • Lege • Utstyr • Kommunikasjon FORETAKET • Skadepoliklinikk • Røntgen • Psykiatri • Ambulansestasjon Legevaktlokale(r) Observasjonssenger ØHD-enhet Hjemmebesøk Institusjoner Pleie og omsorg Spesialsykepleien I LEGEVAKTLEGE • Fast tilsatte • Fastleger • Turnusleger FASTLEGEKONTDR • Dagtid • Kveldstid FIGUR 2: En pedagogisk modell for en integrert fremtidens legevakttjeneste, med en vertikal ( akuttme. disinsk) og en horisontal (kommunal) akse. middagen fra pasienter som burde ha kom.met til på fastlegekontoret. Likevel er det slik at det på landsbasis blir tatt i mot man.ge flere akutt-tilfeller daglig i fastlegeord.ningen enn på legevakt. På legevakt kan det regnes ca. 900 ooo legekonsultasjonerårlig, Men de ca. 2 ooo legekontorene tar trolig i mot ca. fire millioner akuttpasien.ter i året, fire til fem ganger så mange som legevakttjenesten samlet! Det er ønskelig at fastlegeordningen skal øke kapasiteten, minske ventetiden på time og ikke minst ta enda flere akuttpasienter. Men volum.messig er det fastlegeordningen som hånd.terer klart flest vanlige «legevaktpasien.ter». «Nye tider»: Respons-og ventetider også på legevakt? I andre land er det systemer for å måle ven.te-, svar-og responstider i mange sammen.henger i den akuttmedisinske kjeden, her.under legevakt og lignende organisasjoner. Formålet kan være pasientsikkerhet, men også internkontroll, økt brukertilfredshet og kvalitetsindikatorer med eller uten til.knyttede økonomiske incentiver. Akutt.utvalget ba Nklm komme med forslag til nasjonale krav, eventuelt veiledende stan.darder, for legevakttjenesten. Der er derfor naturlig for Nklm å vurde.re innføring av vente-, svar-og responsti.der. Som kjent fastslår fastlegeforskriften at fastlegen skal tilby akutthjelp på dagen og ellers time til listeinnbyggerne innen fem virkedager. Det er krav om at systemet for mottak av telefonhenvendelser skal innrettes slik at 80 prosent av alle henven.delser normalt kan besvares innen to mi.nutter. I forslag til ny akuttmedisinfor.skrift foreslår Departementet at det stilles noe strengere krav til svartid i LV-sentral enn til fastlegekontorene. Ut fra noe varier.ende praksis i andre land foreslås det at svarsystemet i LV-sentralen innrettes slik at 80 prosent av alle henvendelser normalt kan besvares innen 90 sekunder og 95 pro.sent normalt kan besvares innen to minut.ter. I rapporten diskuteres en rekke mulige tids-og responskrav. Nklm går inn for at det bør settes noen slike krav. Fremtidens øyeblikkelig hjelp-tilbud i kommunene Kapittel fem i rapporten gir en fremstilling av et nytt, fremtidig øyeblikkelig hjelp-til.bud som gir innbyggerne et mer helhetlig og samkjørt tilbud enn i dag. Nklm angir en retning og en beskrivende modell for fremtidens legevakt, med vekt på integre.ring og samhandling med eksisterende tje.nester, både i kommunene og spesialisthel.setjenesten. Modellen karakteriseres av en utvidet akuttmedisinsk kjede med den tra.disjonelle akuttmedisinske kjede som en vertikal akse og den kommunale kjeden som den horisontale akse og hvor legevakt ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER er plassert i krysningspunktet mellom dis.se aksene (FIGUR 2). Den vertikale aksen representerer både en tematisk og en organisatorisk akse. Dette er først (og øverst i figuren) den etablerte akuttmedisinske kjeden med vesentlige ansvarsområder plassert i helseforetakene: AMK-sentralene, bil-, båt-og luftambulan.setjenesten. Deretter ser vi de kommunale ansvarsområdene legevakt og andre kom.munale enheter. Men aksen har også en geografisk dimensjon, der en del av virk.somheten foregår utenfor legevaktstasjo.nens lokaler. Derfor omtaler vi her lege.vaktens mobile enheter og kommunale samarbeidspartnere som først og fremst deltar i aktiviteter ved akuttmedisinske hendelser som skader, ulykker og akutt sykdom der helsetjenesten rykker ut til pa.sienten. Nederst i denne aksen har vi plassert noen enheter som også ligger i foretakene og som kan være mer eller mindre invol.vert i samhandling med legevaktstasjone.ne: Ambulansestasjoner, røntgenenhet, fel.les skademottak, psykiatriske enheter (DPS, akutt-team, spesialistpoliklinikk etc.), samt akuttmottaket. Den horisontale aksen inneholder kom.munale tjenester i og omkring legevakten, med en førstekontaktarm på den ene siden (legevaktsentralen og dens mulige oppga.ver) og utøvende aktuelle kommunale en.heter og virksomheter på den andre (ek.sempelvis KAD-senger, andre institusjoner, fastlegene, spesialiserte tilbud). Nklm mener at utrykningsplikten ved akutte tilstander er absolutt, og samtidig.hetskonflikter og stort volum av mindre viktige tilstander ikke kan være argumen.ter mot å rykke ut på alle alarmer. Med dette mener vi at legevaktlegen skal motta og vurdere alarmer fra AMK og LVS, og der.etter som utgangspunkt rykke ut med am.bulanse eller egen transport til pasient/ skadested. Dersom utrykning ikke skjer, skal det gis særskilt medisinsk eller opera.tiv begrunnelse, som må dokumenteres. Legens utrykningsplikt bør omtales i lege.vaktens/kommunens samarbeidsavtale med spesialisthelsetjenesten, og det kan på grunnlag av denne også utvikles lokale prosedyrer. For eksempel kan det tenkes at i de største byene kan det beskrives typeek.sempel på «fast track-pasienter» der lege.vaktlege vanligvis ikke forventes å rykke ut. Indikasjonene for å rykke ut må være vide, og ha en glidende overgang til akutte sykebesøk. Det er vanskelig å fastsette nøy.aktige krav til antall utrykninger. Fra ulike undersøkelser fra Nklm og fra AMK-statis.tikk kan det anslås at behovet er mellom ro-20 pr. rooo innbyggere pr. år utenom TABELL 1: I rapporten er det gitt mange konkrete anbefalinger. Her er noen av de viktigste. • 90 prosent av befolkningen i legevaktdistrik.tet skal ha maksimalt 40 minutter reisevei til en legevaktstasjon, og 95 prosent skal ha maksimalt 60 minutter. • 95 prosent av befolkningen og alle tettsteder i legevaktdistriktet må kunne nås av lege.vaktlege innen 45 minutter ved utrykning. • Det bør settes som nasjonal norm at lege.vakten rykker ut ved minst 75 % av røde responser. • Det bør settes som nasjonal norm at lege.vakten utfører 20-40 sykebesøk pr. 1000innbyggere pr. år. • Etter beslutning om sykebesøk skal vente.tiden for pasienten være under to timer ved gule hastegrader og under seks timer ved grønne hastegrader. • Det skal alltid være minst to leger på vakt ilegevaktdistriktet. • Alt legevaktarbeid skal være fastlønnet. • Ventetiden i legevaktens venterom skal være under 1 time for minimum BO prosent av pasientene. • Helsedirektoratet skal utarbeide kravspesifi.kasjoner til akuttmedisinsk utstyr, laboratorie.tjenester og medikamentlager for bruk ilegevakt. • Lege i vakt eller bakvakt skal ha tilgang på uniformert bil til bruk ved utrykning og til sykebesøk. Bilen skal være utstyrt med nødvendig utstyr til akuttmedisinske opp.drag og kommunikasjonsutstyr. • Legevakten skal ha elektronisk journalsystem for alle henvendelser og kontakter tilpasset både funksjon i legevaktsentralen, legevakt, sykebesøk og utrykning. Journalsystemet skal være integrert med den akuttmedisinske kjeden, også ambulanse og AMK, med tanke på elektronisk meldingsutveksling og rapportering. • Legevaktbil og legevaktlege som arbeider utenfor legevaktstasjonen, herunder bak.vakt, lege i sykebesøk og utrykning, skal ha fjerntilgang til journalsystemet på legevakt.stasjon. • Legevaktlegen og legevaktsentralen skal være fullt integrert i kommunikasjonssyste.mene mellom AMK og ambulanse, slik at de også kan motta digitale meldinger, kliniske opplysninger, kartposisjon og bilder. Dette gjelder også legevaktbil. • Bakvakt skal ha tilgang til journal og journalføre råd, og bør kunne nå legevakt.stasjonen raskt ved behov, og alltid innen 60 minutter. vanlig åpningstid for fastlegekontorene. Tall fra Nasjonalt legevaktregister 2014 vi.ser at det er legevaktbil ved 36 prosent av de r9r legevaktene. Nklm har gjennomført en utredning med tanke på uniformert le.gevaktbil. Akutthjelpere (first respondersl Flere land har ordninger for akutthjelpere/ førstehjelpere i tidsrommet frem til helse.personell kan nå frem til pasienten. I Nor.ge forekommer liknende ordninger hvor annet helsepersonell, brannvesen, frivilli.ge organisasjoner etc., mer eller mindre or.ganisert utfører førstehjelp frem til helse.personell kan starte sin behandling.Bruken av akutthjelpere som del av den akuttmedisinske kjeden reiser imidlertid problemstillinger av både juridisk, økono.misk og praktisk art. Skal helsetjenesten ta i bruk slike ordninger som en fast del av beredskapen, må responsen være forutsig.bar, kompetent og integrert i alarmerings.systemet fra AMK og legevaktsentralen. Et viktig poeng må være at akutthjelpere ikke skal erstatte det offentlige tilbudet, men fungere som et kompenserende tiltak inntil helsetjenesten selv kan komme til unnsetning og dermed et supplement til den profesjonelle innsatsen. Tjenestens . innhold vil vanligvis være førstehjelp ved • Lege som skal ha selvstendig legevakt, dvs. uten kvalifisert bakvakt, må enten være spesialist i allmennmedisin eller allmennlege som har gjennomført tre års veiledet tjeneste, hvorav minimum to års erfaring innen allmennmedisin eller et år som fast ansatt legevaktlege. Andre leger kan ha selvstendig vaktkompetanse, kravene må fastsettes iforskrift. •Tid til trening o.l. skal ha et omfang på minst 25 timer med lønn i året for alle legevaktleger. Minst sju timer i året skal være praktisk trening i akuttmedisin. • Sykepleier er best kvalifisert for arbeid ilegevaktsentral og legevakt sammen med vaktlegen. • Sykepleier skal ha minimum to års relevant klinisk tjeneste, og ha gjennomgått opplæ.ringsprogram ved legevakten. Sykepleier som arbeider på legevakten skal ha gjennomført kurs i akuttmedisin hvert femte år, samt kurs i volds-og overgrepshåndtering. Før alene.vakt i legevaktsentralen/legevaktlokalet må sykepleier ha minst tre måneders praksis fra legevakt. • Det må settes språkkrav til leger og syke.pleiere i legevakt. I UTPOSTEN 1 • 2015 ill ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I akutt sykdom og skade, samt klargjøring for videre behandling. Ferdigheter som luftveishåndtering og oksygenbehandling. hjertelungeredning (inkludert bruk av de.fibrillator), stans av blødninger, forebygge sirkulasjonssvikt og enkel immobilisering er typiske eksempler. I tillegg kan slikt per.sonell bidra ved sikring av skadested og pasient. Nklm synes ikke man bør foreslå en generell stor satsing på akutthjelpere, men med en ny hjemmel for avtaler i den reviderte akuttmedisinforskriften kan akutthjelper-ordninger være aktuelle flere steder og bedre integrert enn i dag. Nasjonale krav til fremtidens legevakt Kapittel seks i rapporten inneholder en rekke konkrete forslag til nasjonale krav til fremtidens legevakt. I motsetning til i Handlingsplanen har Nklm denne gang ikke lagt vekt på hvordan kravene eventu.elt skal forankres eller hjemles. Dessuten kommer vi med flere funksjonskrav og ytelseskrav i form av responstider, av.standskrav og ulike former for målbare tje.nestekrav. Noen slike krav er begrunnet i medisinske tidskritiske forhold, mens an.dre må oppfattes som servicekrav for be.folkningen. Tabell r, som er gjengitt på side r r, viser en del av de mest sentrale kra.vene som Nklm mener skal stilles til lege.vaktene i fremtiden. Modeller for legevaktdistrikter: Fra teori til praksis! Rapporten avslutter med hvordan Nklm ser for seg et mulig legevakt-Norge i fremti.den, basert på beskrivelsene og forslag til system-og funksjonskrav som finnes i ka.pitlene foran. Vi har ikke gjort noe forsøk på nøyaktig og reelt å dele landet inn i lege.vaktdistrikter. Vi har likevel gitt en rekke eksempler på hvilke konkrete geografiske områder i landet vi tror kunne tilpasses de distriktstypene vi foreslår (TABELL 2). Der.som alle legevakter organiseres som be.skrevet, vil Norge sannsynligvis kunne de.les inn i 7 s [gl 2 s legevaktdistrikter. Antall legevaktstasjoner vil anslagsvis bli roo.r50. REFERANSER 1. Hunskår S, Blinkenberg), Bondevik GT, Ellensen E, Furu SF, Johansen IH, Melf K, Midtbø V, Morken T, Raknes G, Rebnord IK. Nasjonale krav til legevakt og fremtidens øyeblikkelig hjelp-tilbud i kommu.nene. Oppdrag fra Akuttutvalget. Rapport nr. 7.2014. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for le.gevaktmedisin, Uni Research Helse, 2014. 2. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedi.sin . .... er hjelpa nærmast! Forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt. Rapport nr. 1/2009. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for lege.vaktmedisin, Unifob helse, 2009. 3. Morken T, Midtbø V, Zachariassen SM. Legevakt.organisering i Norge. Rapport fra Nasjonalt lege.vaktregister 2014. Rapport nr. 4-2014. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedi.sin, Uni Research Helse, 2014. 4. Eikeland 0), Raknes G, Tønsaker S, Hunskår S. Vakttårnprosjektet. Epidemiologiske data frå lege.vakt. Samlerapport for 2013. Rapport nr. 3-2014. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for legevakt.medisin, Uni Research Helse, 2014. 5. Sandvik H, Hunskår S. Årsstatistikk fra legevakt 2013. Rapport nr. 2-2014. Bergen: Nasjonalt kom.petansesenter for legevaktmedisin, Uni Research Helse, 2014. 6. Raknes G, Hunskår S. Geografisk avstand gir ulik bruk av legevakt. Utposten 2013; 42 (6): 6-9. . STEINAR.HU NSKAR@U NI.NO TABELL 2: Nklm mener at fremtidige legevaktdistrikter kan passe inn i minst et av tre typeeksempler, eventuelt med lokale tilpasninger. TYPE KJENNETEGN MULIGE GEOGRAFISKE OMRÅDER I Dette er legevakter med kort maksimal reisetid til (nærmeste) legevakt- Denne eller lignende modeller kan være aktuelle i østfold, Legevakt i befolkningstett stasjon. Reisetiden til sykehus fra både pasientens hjemsted og lege- Akershus, Oslo, .rammensregionen, Mjøs-regionen, Vestfold, region vaktstasjonen er vanligvis kort. over halvparten av befolkningen vil kunne dekkes av slike legevakter, men anslagsvis bare ca. 10 prosent av arealet i Norge. Vi antar at det vil kunne bli 10-15 slike legevaktdistrikter, vanligvis med minst zoo ooo innbyggere. Grenland, Stavangerregionen, Bergensregionen og Trondheimsregionen. li Dette er legevaktdistrikter med lang maksimal reisetid til legevaktstasjo- Denne eller lignende modeller kan være aktuelle i Lilleham- Stor legevakt nær sykehus, nen. Reisetiden til sykehus fra pasientens hjemsted er kort for de fleste, mer/Gudbrandsdalen, Hamar/Hedmark, Gjøvik med omland, store avstander i utkanten men lang for et mindretall. Reisetiden fra legevaktstasjonen til sykehus er kort. Anslagsvis vil en tredel av befolkningen og om lag 40 prosent av land-arealet kunne bli dekket av slike legevakter. Vi antar at det ville kunne organiseres 25-35 slike legevaktdistrikter i landet, vanligvis med 30 000-100 ODD innbyggere. Tynset med omland, Kongsberg/Numedal, Arendal/indre Aust-Agder/Telemark, Kristiansand med omland, Haugesund med omland, Stord/Sunnhordland, Voss/Hardanger, Førde/ Sunnfjord/Ytre Sogn, Nordfjordeid/Nordfjord, Volda/ Sunnmøre, Ålesund med omland, Molde med omland, Kristiansund med omland, Orkdal, Røros med omland, Levanger/lnnherred, Steinkjer, Namsos/Namdalen, Vefsn, Rana, Sandnessjøen/Midt-Helgeland, Bodø, Narvik/Ofoten, Harstad med omland, Stokmarknes/Vesterålen, Lofoten, Tromsø med omland, Hammerfest med omland og Kirkenes med omland. Ill Denne legevakttypen karakteriseres av lange avstander, både til Denne og lignende legevaktmodeller kan være aktuelle i Distriktslegevakt med legevakt og fra legevakt til sykehus. Mange innbyggere vil ha reisevei Nord-Gudbrandsdalen, deler av Hedmark, Valdres, Hallingdal, lang avstand til sykehus over maksimalkrav, og lokale legevaktstasjoner og bakvaktordninger er aktuelle dersom befolkningsgrunnlaget tilsier det. Anslagsvis 15 prosent av befolkningen, men om lag 40 prosent av arealet vil kunne bli dekket av slike legevakter. Vi antar at det kan være grunnlag for 25-40 slike legevakter, med et innbyggertall på 20 ODD.40 ooo innbyggere. øvre Telemark, Setesdal, Flekkefjord med omland, Egersund med omland, Ryfylke, områder rundt Bergen, sogn, øyene i Møre og Romsdal, kysten av Sør-Trøndelag, Brønnøysundre.gionen, Rødøy/Lurøy/Nesna/Træna, Finnsnes, Indre Troms, Nord-Troms og deler av Finnmark (utenom «nær»-området til sykehusene). •fl UTPOSTEN 1 • 2015 1